母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可變更申請書_第1頁
母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可變更申請書_第2頁
母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可變更申請書_第3頁
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母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可變更申請書申請單位名稱 (章)登 記 號（母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記號）法 定 代 表 人 (章)(主要負(fù)責(zé)人)申請變更登記事項(xiàng)項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請變更登記事項(xiàng)名稱地址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目申請變更登記理由法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日申請單位地址: 郵編： 聯(lián)系人： 電話：申報材料說明一、變更名稱、地址、法人提交材料：1、行政許可申請書；2、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本原、復(fù)印件；4、母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證正、副本原、復(fù)印件；5、相關(guān)佐證材料。二、增加母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目提交材料：1、行政許可申請書；2、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本原、復(fù)印件；4、母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證正、副本原、復(fù)印件；5、開展服務(wù)項(xiàng)目的人員名錄及相關(guān)證書、證件（身份證、母嬰證、執(zhí)業(yè)證、職稱證、醫(yī)師資格證）；6、開展服務(wù)項(xiàng)目的儀器、設(shè)備名稱、型號；7、開展服務(wù)項(xiàng)目的業(yè)務(wù)場所平面圖。

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