1、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué),上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 李國紅,2,學(xué)習(xí)內(nèi)容,概論 衛(wèi)生服務(wù)需求與供給 衛(wèi)生資源和衛(wèi)生總費(fèi)用 衛(wèi)生資源配置 醫(yī)療服務(wù)體系 醫(yī)療保險(xiǎn) 疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析和評(píng)價(jià),3,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)概念,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)（Health economics）： 是應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)理論、概念和方法闡明和解決衛(wèi)生及衛(wèi)生服務(wù)中出現(xiàn)的現(xiàn)象及問題。,4,效率(Efficiency),技術(shù)效率：對(duì)于已知的產(chǎn)出，用于生產(chǎn)其的投入量是最小的。對(duì)于患者獲得的每項(xiàng)服務(wù)，其成本最小。 配置效率: 在滿足技術(shù)效率的前提下，生產(chǎn)社會(huì)最需要的產(chǎn)品或服務(wù)。衛(wèi)生資源用來生產(chǎn)社會(huì)最需要的衛(wèi)生服務(wù)。,5,公平性,水平公平性 所謂籌資的水平公平性是

2、指具有相同支付能力的人支付相同的醫(yī)療費(fèi)用 如果具有同等衛(wèi)生保健需要的人可以獲得同樣的衛(wèi)生保健服務(wù)，我們稱這樣的衛(wèi)生保健提供系統(tǒng)是具有公平性的。,6,公平性,垂直公平性 所謂垂直公平性是指支付能力越高的人其支付水平就越高。 如果具有較高衛(wèi)生保健需要的人能夠獲得較高的保健服務(wù)，這樣的衛(wèi)生保健提供系統(tǒng)為具有垂直公平的。,7,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究?jī)?nèi)容,宏觀經(jīng)濟(jì)政策對(duì)衛(wèi)生的影響 衛(wèi)生籌資、利用與費(fèi)用控制 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 成本分析 最小成本分析 成本效果分析 成本效益分析 成本效用分析,8,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的重點(diǎn)研究領(lǐng)域,根據(jù)疾病負(fù)擔(dān)，家庭行為及服務(wù)的要求來測(cè)定健康需要（health need） 根據(jù)成本效果分析來

3、選擇健康干預(yù)方案以及發(fā)展新的干預(yù)措施 建立國家衛(wèi)生帳戶（national health accounts）及衛(wèi)生籌資研究 對(duì)衛(wèi)生部門的改革進(jìn)行比較性分析及干預(yù) 衛(wèi)生與經(jīng)濟(jì)政策,9,幾個(gè)基本概念,需要（need） 愿望（want） 需求（demand）,10,衛(wèi)生服務(wù)需要,概念：從消費(fèi)者的健康狀況出發(fā)，在不考慮支付能力的情況下，由醫(yī)學(xué)專業(yè)人員根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)知識(shí)，分析判斷消費(fèi)者是否應(yīng)該獲得衛(wèi)生服務(wù)以及應(yīng)該獲得衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量 廣義的衛(wèi)生服務(wù)需要還包括 消費(fèi)者意識(shí)到的需要 由醫(yī)學(xué)專家判定的需要 兩者并不一定一致： 正常狀態(tài)下求醫(yī) 未意識(shí)到自己已經(jīng)生病,11,愿望,當(dāng)某人認(rèn)識(shí)到自己有衛(wèi)生服務(wù)的需要時(shí)，稱

4、為： 愿望（want） 或意愿（willingness） 或認(rèn)識(shí)到的需要（perceive need）,12,衛(wèi)生服務(wù)需求,衛(wèi)生服務(wù)要消耗大量的物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)：醫(yī)生診斷、檢查、服藥 概念：消費(fèi)者在一定時(shí)期內(nèi)，一定價(jià)格水平下，愿意并且能購買的某種物品的數(shù)量 需求的2個(gè)必要條件，缺一不可： 購買愿望：消費(fèi)者意識(shí)到衛(wèi)生需要 購買能力：有支付能力,13,需要與需求之間的關(guān)系,指消費(fèi)者愿意并且能夠購買，從專業(yè)角度上也認(rèn)為有必要提供，這一部分構(gòu)成衛(wèi)生服務(wù)利用的主體。 需要但沒有愿望或沒有支付能力，從專業(yè)角度將有必要提供的衛(wèi)生服務(wù)，其為潛在需求 沒有需要的需求，與真正需要服務(wù)的人群競(jìng)爭(zhēng)有限的衛(wèi)生資源，導(dǎo)致

5、資源的浪費(fèi)，應(yīng)該限制,14,衛(wèi)生服務(wù)需求的影響因素,消費(fèi)者的健康狀況 社會(huì)、人口和文化因素 人口數(shù)量、年齡、性別、受教育年限、住房條件等 一般經(jīng)濟(jì)因素 衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格、消費(fèi)者收入、互補(bǔ)品和替代品、預(yù)期 時(shí)間價(jià)值：疾病時(shí)間具有機(jī)會(huì)成本 衛(wèi)生服務(wù)提供者：患者和醫(yī)生自身利益 醫(yī)療保險(xiǎn)的影響,15,衛(wèi)生服務(wù)供給的概念,衛(wèi)生服務(wù)供給是指衛(wèi)生服務(wù)提供者在一定時(shí)期內(nèi)一定價(jià)格或成本消費(fèi)水平上，愿意而且能夠提供的衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量 注意： 前提條件（時(shí)期、成本或價(jià)格） 供給愿望和供給能力缺一不可,16,衛(wèi)生服務(wù)供給的特點(diǎn),壟斷性：與專業(yè)性有關(guān) 不確定性：患者個(gè)體差異和致病因素不同 公益性：關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定指出

6、衛(wèi)生事業(yè)具有公益性 外部性： 正外部性：傳染病的預(yù)防，負(fù)外部性：抗生素濫用 即時(shí)性：生產(chǎn)和服務(wù)同時(shí)發(fā)生 供給者的主導(dǎo)性：提供者利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制 技術(shù)性：有特定資格的醫(yī)務(wù)人員,17,市場(chǎng)的基本五要素,可供交換的商品 商品交換的場(chǎng)所：商品交換的地點(diǎn)和區(qū)域 商品交換的媒介貨幣：買賣雙方得以實(shí)現(xiàn)交易的媒介手段 以價(jià)格為核心的各種市場(chǎng)信號(hào)：市場(chǎng)自身運(yùn)轉(zhuǎn)的信息系統(tǒng) 作為市場(chǎng)活動(dòng)主體的商品提供者和消費(fèi)者,18,供求價(jià)格機(jī)制,供求狀況的變化會(huì)引起價(jià)格水平變動(dòng)，而變動(dòng)了的價(jià)格水平通過對(duì)市場(chǎng)主體行為的影響，反過來又會(huì)使供求狀況發(fā)生變化。 在供求價(jià)格機(jī)制的作用過程中，各市場(chǎng)主體之間圍繞著一定的價(jià)格水平展開競(jìng)爭(zhēng)，使供求趨

7、于平衡。,19,競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,是市場(chǎng)機(jī)制的重要組成部分。 競(jìng)爭(zhēng)的類型 生產(chǎn)同種商品的各生產(chǎn)者的部門內(nèi)競(jìng)爭(zhēng) 生產(chǎn)不同商品的各生產(chǎn)者部門之間的競(jìng)爭(zhēng) 供給者和需求者之間的競(jìng)爭(zhēng) 市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制是市場(chǎng)實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源優(yōu)化功能的重要杠桿。,20,衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品分類及其特點(diǎn),公共產(chǎn)品：飲水衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、除害滅病，健康宣教等，具有效用的不可分性，消費(fèi)的非競(jìng)爭(zhēng)性和受益的非排他性。 準(zhǔn)公共產(chǎn)品：預(yù)防接種、戒煙運(yùn)動(dòng)等 個(gè)人消費(fèi)品：歸個(gè)人使用的私有產(chǎn)品，局排他性和競(jìng)爭(zhēng)性，缺乏外部效應(yīng)。 1、必需消費(fèi)品：A：價(jià)格彈性小 B：成本效益好 2、奢侈消費(fèi)品：A：價(jià)格彈性大 B：成本效益差,21,衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)的特殊性,（一）消費(fèi)者缺乏醫(yī)

8、學(xué)信息 （二）消費(fèi)的被動(dòng)性：消費(fèi)者無法控制衛(wèi)生服務(wù)的種類、數(shù)量和質(zhì)量。 （三）提供者的特殊行為 誘導(dǎo)需求（Induced demand） 道德危害（Moral hazard）： A：消費(fèi)者 B：提供者 （四）消費(fèi)的不確定性 疾病發(fā)生的不確定性、隨機(jī)性和風(fēng)險(xiǎn)性,22,衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)的特殊性,（五）衛(wèi)生服務(wù)的公益性 衛(wèi)生服務(wù)具有公益性、共享性、無排他性 （六）衛(wèi)生服務(wù)的公平性 “2000年人人享有衛(wèi)生保健”WHO可及性（access）保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)選擇（risk selection） （七）第三方付費(fèi) 醫(yī)療保險(xiǎn)方 （八）衛(wèi)生服務(wù)最終產(chǎn)出的特殊性 健康結(jié)果的改善,23,計(jì)劃失靈,計(jì)劃達(dá)不到衛(wèi)生資源利用

9、的高效率，不能實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的公平分配。,24,市場(chǎng)失靈,市場(chǎng)機(jī)制不健全，導(dǎo)致局部功能失靈。 其主要原因： （1）進(jìn)入市場(chǎng)有障礙 （2）競(jìng)爭(zhēng)不充分 （3）信息不對(duì)稱 （4）利潤(rùn)最大化原則不適用,25,衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域市場(chǎng)機(jī)制與政府作用的結(jié)合,市場(chǎng)機(jī)制在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的作用 政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的作用 衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中政府與市場(chǎng)機(jī)制的結(jié)合 各國衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域市場(chǎng)機(jī)制與政府作用結(jié)合的發(fā)展趨勢(shì),26,衛(wèi)生資源的定義,指生產(chǎn)衛(wèi)生服務(wù)所投入要素的總和 硬件資源 人力：具有或即將具有某項(xiàng)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)、知識(shí)和能力的人員 資本：資金，實(shí)物體現(xiàn)的資本：房屋、設(shè)備、藥品、耗財(cái) 軟件資源：知識(shí)和信息，管理能力，技術(shù) 衛(wèi)生資源：是指生

10、產(chǎn)衛(wèi)生服務(wù)所需的基本投入（包括衛(wèi)生人力、衛(wèi)生費(fèi)用、衛(wèi)生設(shè)施、衛(wèi)生技術(shù)、知識(shí)和信息）。,27,衛(wèi)生籌資的終極目標(biāo)即衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效,WHO觀點(diǎn)（2000） 良好的健康 （good health） 反應(yīng)性（responsiveness） 籌資的公正性 （fair of financing）,World Bank觀點(diǎn)（2002） 健康狀況 （health status） 居民滿意（citizen satisfaction） 財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù) （financial risk protection）,28,中國衛(wèi)生總費(fèi)用測(cè)算,衛(wèi)生總費(fèi)用（Health expenditure and health accoun

11、ts）是一個(gè)國家或地區(qū)的衛(wèi)生領(lǐng)域在一定時(shí)期內(nèi)（通常指一年）開展衛(wèi)生服務(wù)所籌集或支出的衛(wèi)生資源的貨幣表現(xiàn)。,29,衛(wèi)生資源優(yōu)化配置,衛(wèi)生資源優(yōu)化配置：是指構(gòu)成衛(wèi)生資源的各要素（人、財(cái)、物）在某一區(qū)域內(nèi)適應(yīng)居民對(duì)不同層次衛(wèi)生服務(wù)的需要和需求所達(dá)到的某種組成形式，使得衛(wèi)生資源既能充分有效的利用，又可使該地區(qū)的居民能得到所應(yīng)得到的衛(wèi)生服務(wù)（包括衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量、種類及質(zhì)量）。,30,衛(wèi)生資源優(yōu)化配置的原則和手段,1、 衛(wèi)生資源優(yōu)化配置基本原則： A：需要原則 B：公平原則 C：效率原則 2、 衛(wèi)生資源優(yōu)化配置手段 市場(chǎng)調(diào)節(jié)、計(jì)劃調(diào)節(jié)和市場(chǎng)與計(jì)劃相結(jié)合的復(fù)合調(diào)節(jié),31,衛(wèi)生資源優(yōu)化配置的標(biāo)準(zhǔn)：,各種勞務(wù)的

12、供給量等于需求量，達(dá)到供求平衡,32,衛(wèi)生資源配置的方式,計(jì)劃配置方式 市場(chǎng)配置方式 計(jì)劃調(diào)節(jié)與市場(chǎng)調(diào)節(jié)相結(jié)合的配置方式 利用區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃配置衛(wèi)生資源的方式,33,疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（economic burden of disease），又稱疾病費(fèi)用或疾病成本（cost of illness, COI）。 是由于發(fā)病、殘疾（失能）、以及過早死亡帶來的經(jīng)濟(jì)損失或資源消耗，從經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的視角，研究者關(guān)注它引起的社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失和給人群帶來的經(jīng)濟(jì)消耗。,34,疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分類,直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 間接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),35,疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相關(guān)的指標(biāo)類型,疾病指標(biāo) 死亡指標(biāo) 傷殘/失能指標(biāo) 時(shí)間指標(biāo)

13、及其他,36,社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)保障,社會(huì)保障包括：社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)、社會(huì)福利、社會(huì)優(yōu)撫以及公共醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)等方面 社會(huì)保險(xiǎn)包括：養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、公傷保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn) 社會(huì)保障包括社會(huì)保險(xiǎn)的內(nèi)容，而社會(huì)保險(xiǎn)則是社會(huì)保障的基本部分和核心內(nèi)容。,37,醫(yī)療保險(xiǎn)概述,醫(yī)療保險(xiǎn)一般指有特定的組織機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，通過某種帶強(qiáng)制性的規(guī)范或自愿締結(jié)的契約，在一定區(qū)域的一定人群中籌集醫(yī)療基金，并為該人群的每一成員公平地分擔(dān)因疾病而招致的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)所實(shí)施的一系列政策與辦法。,38,醫(yī)療保險(xiǎn)的基本模式,國家醫(yī)療保險(xiǎn) 代表國家：英國 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 代表國家：德國 儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn) 代表國家：新加坡 私人（私營(yíng)）醫(yī)

14、療保險(xiǎn) 代表國家：美國,39,醫(yī)療保險(xiǎn)的基本特征,支付形式和發(fā)放原則的特殊性 法律強(qiáng)制性 疾病風(fēng)險(xiǎn)與其他風(fēng)險(xiǎn)緊密相連，相互交織 醫(yī)療保險(xiǎn)一般依傷病的實(shí)際情況確定補(bǔ)償金額，而不采取定額補(bǔ)償辦法 疾病風(fēng)險(xiǎn)的群體性、社會(huì)性要求全社會(huì)參與。,40,醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的構(gòu)成,需方（被保險(xiǎn)人） 政府 供方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)) 支付方(醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)),41,醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān),醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)是指醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人共同分擔(dān)。 目的：主要是為了防止被保險(xiǎn)人在免費(fèi)情況下的“道德?lián)p害”，增強(qiáng)被保險(xiǎn)人的費(fèi)用意識(shí)，控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)。,42,醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)類型,扣除保險(xiǎn) 共付保險(xiǎn) 限額保險(xiǎn),43,扣除保險(xiǎn),扣除保險(xiǎn)

15、（deductibles），是指被保險(xiǎn)人在就醫(yī)時(shí)先自付一筆固定的費(fèi)用，其余費(fèi)用全部或部分由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付。由被保險(xiǎn)人自付的醫(yī)療費(fèi)用水平，被稱為起付線或起保線。,44,扣除保險(xiǎn)的好處,可以降低管理成本。 可以控制被保險(xiǎn)人可能出現(xiàn)的浪費(fèi)行為。 可以在降低保險(xiǎn)金的同時(shí)，對(duì)大筆醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)起到分擔(dān)的作用。,45,扣除保險(xiǎn)存在的問題,如果不論收入高低都采用相同的起付線的話，部分低收入者（家庭）將承擔(dān)更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可能限制他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用。 另外，因?yàn)樵诮桓读丝鄢痤~后的醫(yī)療服務(wù)是免費(fèi)或基本免費(fèi)的，也可能導(dǎo)致人們更多的利用醫(yī)療服務(wù)。 合理確定自付的醫(yī)療費(fèi)用水平（即起付線），是實(shí)施扣除保險(xiǎn)的關(guān)鍵。,46

16、,共付保險(xiǎn),共付保險(xiǎn)（co insurance），又稱按比例自付，是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人按一定比例共同支付醫(yī)療費(fèi)用，這一定比例又稱共付率 。,47,共付保險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn),在降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的同時(shí)，仍能促使被保險(xiǎn)人去尋求較便宜的醫(yī)療服務(wù)，有利于控制服務(wù)的成本， 但其有效程度取決于共付率的高低及醫(yī)療服務(wù)需求價(jià)格彈性 選擇合適的共付率是一個(gè)十分重要的問題。,48,限額保險(xiǎn),限額保險(xiǎn)（maximums or ceiling）是與扣除保險(xiǎn)相反的一種醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)方式。是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償設(shè)立一個(gè)最高限額（封頂線），保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只支付限額內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，超出限額的醫(yī)療費(fèi)用由被保險(xiǎn)人自己負(fù)擔(dān)。,49,醫(yī)

17、療保險(xiǎn)費(fèi)用償付,指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為付款人，在被保險(xiǎn)人獲得醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)療服務(wù)的提供方（即醫(yī)院）支付醫(yī)療費(fèi)用的行為。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付是醫(yī)療保險(xiǎn)最重要的職能之一，醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)和抵御風(fēng)險(xiǎn)的功能正是通過醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的償付來實(shí)現(xiàn)的。,50,醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付方式,按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制 按人頭付費(fèi)制 總額預(yù)算制 按病種付費(fèi)制 按定額付費(fèi),51,按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制,指病人在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，按服務(wù)項(xiàng)目（如診斷、治療、化驗(yàn)、藥品、護(hù)理等）的價(jià)格計(jì)算費(fèi)用，然后由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向病人或醫(yī)療服務(wù)提供者支付費(fèi)用。 所償付費(fèi)用的數(shù)額，取決于各服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格和實(shí)際服務(wù)量。,52,優(yōu)點(diǎn),方法簡(jiǎn)便，易于操作，適用范圍較廣 病人選擇余地

18、較大，服務(wù)要求容易得到滿足 醫(yī)院收入與提供的服務(wù)量相關(guān)，也有利于調(diào)動(dòng)服務(wù)提供者的積極性。,53,最大缺點(diǎn),容易促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過渡醫(yī)療服務(wù)，誘導(dǎo)和刺激醫(yī)療消費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)。,54,按人頭付費(fèi)制,按人頭付費(fèi)（capitation），是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院提供服務(wù)的被保險(xiǎn)人的人數(shù)，定期向醫(yī)院支付一筆固定的費(fèi)用，醫(yī)院提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費(fèi)。,55,優(yōu)點(diǎn),醫(yī)院的收入與其提供服務(wù)的人數(shù)成正比，提供服務(wù)的人數(shù)越多，醫(yī)院收入越多，反之，提供服務(wù)的人數(shù)越少，醫(yī)院收入也越少。 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和費(fèi)用都有高度的控制，可以促使醫(yī)院開展預(yù)防工作，以減輕將來的工作量，降低醫(yī)療費(fèi)用支出。,56,

19、缺點(diǎn),可能出現(xiàn)服務(wù)提供者為節(jié)省費(fèi)用而減少服務(wù)提供或降低服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)象。,57,總額預(yù)算制,總額預(yù)算制（global budget），是由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)與醫(yī)院協(xié)商確定的年度預(yù)算總額進(jìn)行支付。在總額預(yù)算制下，醫(yī)院預(yù)算額度一旦確定，醫(yī)院的收入就不能隨服務(wù)量的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，一旦出現(xiàn)虧損，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再追加支付，虧損部分由醫(yī)院自負(fù)。,58,合理確定預(yù)算，是實(shí)施這一償付方式的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 預(yù)算的確定主要考慮如下因素：醫(yī)院的規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)地區(qū)人口密度、人群死亡率、醫(yī)院設(shè)備與設(shè)施情況、是否為教學(xué)醫(yī)院、上年度預(yù)算執(zhí)行情況（赤字還是結(jié)余）、通貨膨脹率等。預(yù)算總額一般一年協(xié)商調(diào)整一次。,59,最大優(yōu)點(diǎn),費(fèi)用結(jié)算簡(jiǎn)單

20、節(jié)省管理費(fèi)用 服務(wù)的提供者有控制費(fèi)用的動(dòng)力,60,缺點(diǎn),可能阻礙醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的更新與發(fā)展 容易降低醫(yī)院提供服務(wù)的積極性和主動(dòng)性，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的減少，服務(wù)強(qiáng)度和質(zhì)量下降的現(xiàn)象。,61,按病種付費(fèi)制 （diagnosis related groups，DRGs）,即根據(jù)國際疾病分類法將住院病人的疾病按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干組，分別對(duì)每一組的不同級(jí)別定價(jià)，按這種價(jià)格向醫(yī)院一次性支付。,62,DRGs最先于1983年在美國老年人醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中實(shí)施，由480多個(gè)疾病診斷組構(gòu)成。 因?yàn)樵贒RGs下，醫(yī)療保險(xiǎn)支付給每個(gè)住院病人的費(fèi)用只與診斷的病種有關(guān)，而與服

21、務(wù)量和每個(gè)病人的實(shí)際費(fèi)用無關(guān)，因此，可以激勵(lì)醫(yī)院為避免虧損（或獲取利潤(rùn)）而主動(dòng)控制成本，選擇最佳治療方案，縮短平均住院日。,63,缺陷,當(dāng)診斷界限不確定時(shí)，服務(wù)的提供者往往使診斷升級(jí)，以獲取更多的補(bǔ)償 誘導(dǎo)病人動(dòng)手術(shù)和住院 讓病人出院后再住院，以縮短住院日，增加住院次數(shù) 減少使用高新技術(shù)的機(jī)會(huì) 測(cè)算出各種疾病的費(fèi)用是一個(gè)龐大的工程，要求有完善的信息，管理成本較高,64,按定額付費(fèi),是指按預(yù)先規(guī)定的住院床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付住院病人每日的費(fèi)用；按預(yù)先規(guī)定的每次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付門診病人費(fèi)用。,65,優(yōu)點(diǎn),因?yàn)閷?duì)同一醫(yī)院所有病人每日住院或每次門診費(fèi)用支付都是相同的，與治療的實(shí)際花費(fèi)無關(guān)。 能夠鼓勵(lì)醫(yī)院或醫(yī)生降

22、低每住院床日和每門診人次成本，提高工作效率。,66,缺陷,可能誘使醫(yī)院通過誘導(dǎo)需求和分解服務(wù)人次以及延長(zhǎng)住院時(shí)間來增加收入。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可能出現(xiàn)拒收危重病人，降低服務(wù)水平的現(xiàn)象。 不同償付方式影響效果比較,67,我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用供方償付方式改革的必要性,單一的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi) 醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的不健全 資源配置不足與浪費(fèi)并存 保險(xiǎn)對(duì)象和非保險(xiǎn)對(duì)象并存 行政干預(yù)能力強(qiáng),68,我國費(fèi)用償付方式的探討,逐步推行總額預(yù)付制 試行混合償付方法 設(shè)置總量控制指標(biāo) 以項(xiàng)目付費(fèi)為基礎(chǔ) 病種付費(fèi)和床日付費(fèi)相結(jié)合,69,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析與評(píng)價(jià)的基本方法,成本效果分析（Cost-Effectiveness Analysis簡(jiǎn)

23、稱CEA） 成本效益分析（Cost-Benefit Analysis簡(jiǎn)稱CBA） 成本效用分析（Cost-Utility Analysis簡(jiǎn)稱CUA）,70,有關(guān)成本的幾個(gè)基本概念,成本（cost） 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析中的成本是指實(shí)施某項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃或方案所消耗的全部人力資源和物力資源（通常用貨幣來表示），包括公共支付的和私人支付的。,71,固定成本（fixed cost）與變動(dòng)成本（variable cost）,有些成本的總額，在一定時(shí)期一定服務(wù)量范圍內(nèi)，不受業(yè)務(wù)量變化的影響而保持不變，這類成本稱為固定成本。 有些成本的總額隨衛(wèi)生服務(wù)量的增減而增減，呈正比例變化，這些成本稱為變動(dòng)成本。,72,直接

24、成本（direct cost）和間接成本（indirect cost）,直接成本是指用于衛(wèi)生服務(wù)所消耗的資源或所花的代價(jià)。 間接成本是指因傷病或死亡所引起的社會(huì)成本或代價(jià)。,73,無形成本（intangible cost）,因疾病引起的疼痛、悲傷及肉體或精神損傷引起的損失，或因假陽性診斷引起的不安和擔(dān)憂、苦惱。,74,機(jī)會(huì)成本（opportunity cost）,機(jī)會(huì)成本就是將同一衛(wèi)生資源用于另一最佳替代方案的效益。,75,邊際成本（marginal cost）,邊際成本就是指在原衛(wèi)生服務(wù)量的基礎(chǔ)上再增加（或減少）一個(gè)單位的服務(wù)量所增加（或減少）的成本額。,76,有關(guān)效果的幾個(gè)基本概念,效果（

25、effectiveness） 廣義的效果，可以看作是指衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出的一切結(jié)果。效果是指有用效果，是由各種使用價(jià)值構(gòu)成，是滿足人們各種需要的屬性。,77,效益（benefit）,效益是有用效果的貨幣表現(xiàn)，即用貨幣表示衛(wèi)生服務(wù)的有用效果。 （1）直接效益（direct benefit）：實(shí)行了某項(xiàng)方案、措施之后而節(jié)省的經(jīng)濟(jì)資源，如減少了疾病診治等費(fèi)用的開支。 （2）間接效益（indirect benefit）：減少了其它資源的消耗，病人家屬、周圍人群得到的利益或好處等。 （3）額外效益（extra benefit）：指原計(jì)劃以外得到的效益。 （4）無形效益（intangible benefit）：減輕或避免了疼痛、悲傷、不適感等，體現(xiàn)政府、社會(huì)的關(guān)懷。目前未能用貨幣單位衡量。,78,效用（utility）,衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中，效用是指人們對(duì)不同健康水平和生活能力的滿意程度。在成本效用分析中，更多地注重人的健康水平，即生命質(zhì)量指標(biāo)的變化。 主要指標(biāo)有質(zhì)量調(diào)整生命年（quality adjusted life years， QALYs）和失能調(diào)整生命年（disability adjust