1、圍手術(shù)期液體治療新概念,華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 姚尚龍教授,術(shù)前禁食禁水 麻醉引起的液體分布改變 術(shù)中失血 手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激引起的相對血容量不足 微循環(huán)障礙與缺血再灌注 休克與復(fù)蘇 嚴(yán)重感染 ,手術(shù)患者出現(xiàn)的容量相關(guān)問題,低血容量的病理生理表現(xiàn),低血容量的發(fā)展變化過程： 交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，收縮血管，保證重要臟器血供； 血容量感受器興奮，RAAS系統(tǒng)激活，水鈉潴留； 毛細(xì)血管靜水壓降低，組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移； 毛細(xì)血管通透性增加； 氧供降低，細(xì)胞代謝水平隨之降低； 灌注不足，細(xì)胞進(jìn)行無氧酵解，酸性代謝產(chǎn)物增加。,低血容量的病理生理表現(xiàn),低血容量的發(fā)展變化過程（續(xù)）： 小動脈酸中毒； 血液淤積在毛細(xì)

2、血管中，流動性降低； 血管內(nèi)彌散性凝血（DIC）； 凝血因子大量消耗，血液處于低凝狀態(tài)； 內(nèi)出血，多臟器衰竭； 死亡。,低血容量,微循環(huán)功能失常,氧供和氧耗失衡,低血容量的病理生理,細(xì)胞水腫 / 損傷,容量治療的目標(biāo),容量治療的目標(biāo)是“盡快增加血容量,直至機(jī)體可以代償并恢復(fù)正常穩(wěn)定的血容量”，目的是“改善和優(yōu)化循環(huán)功能和氧輸送的指標(biāo)，防止臟器功能衰竭” 機(jī)體對容量的常規(guī)代償時(shí)間, 需要至少6個(gè)小時(shí)或更長時(shí)間，顯然23小時(shí)的擴(kuò)容時(shí)間不能滿足臨床實(shí)際需要。,診斷哪部分的液體丟失-很重要 特定的液體丟失采用合適的液體 代替,合理液體治療?,各種液體的作用 Haljame H. Int J Inten

3、s Care 1999; 6(1):20-30.,提供生理需求量 (crystalloid) 補(bǔ)償組織間液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移量 (crystalloid) 利尿 (crystalloid) 維持正常血液動力學(xué)和血液流變學(xué)穩(wěn)定 (colloid) 增加微循環(huán)血流 (colloid) 維持足夠的膠體滲透壓 (colloid) 預(yù)防/減輕凝血功能亢進(jìn)以及其級聯(lián)系統(tǒng)的激活(colloid) 預(yù)防缺血再灌注造成的細(xì)胞損傷 (colloid) 保持足夠的組織細(xì)胞的氧供 (colloid + RBC),晶體溶液 5%GS 生理鹽水 乳酸林格液 其它電解質(zhì)溶液,天然膠體 全血(濃縮RBC) 新鮮凍干血漿 人白蛋白溶

4、液,人工膠體 明膠 右旋糖酐 羥乙基淀粉 706代血漿； 賀斯；萬汶,晶體溶液 5%GS 生理鹽水 乳酸林格液 其它電解質(zhì)溶液,容量治療常用的溶液,晶體液不能保證足夠的容量效應(yīng),細(xì)胞內(nèi)液 30升,輸入晶體液 1升,組織間隙液 10升,血管內(nèi)液 3升,0.2L,0.8L,正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（ ）,晶體液大量輸注導(dǎo)致組織水腫,肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（）,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN,單純晶體補(bǔ)液：難以改善重要臟器微循環(huán)灌注障礙,0,20,40,60,80,100,120,基礎(chǔ)值,低血容量,輸

5、入RL液畢,30 min,60 min,90 min,240 min,微循環(huán)血流量,肝臟,腎臟,胃腸道,Wang P. et al. Circ Shock 1990;32(4):307-318,常規(guī)晶體補(bǔ)液：增加手術(shù)并發(fā)癥,擇期腹部 手術(shù)患者 （n152）,常規(guī)補(bǔ)液方案（n=75) （12ml/kg/hr),限制性補(bǔ)液方案(n=77) （4ml/kg/hr),比較術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間,隨機(jī),Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32,Effects of Intraoperative Fluid Management on Outcome aft

6、er Intraabdominal Surgery,限制性補(bǔ)液 VS 開放性補(bǔ)液 限制晶體還是膠體？,*與限制組相比，P0.05,常規(guī)晶體補(bǔ)液：增加手術(shù)并發(fā)癥,Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32,膠體液是有效的擴(kuò)容選擇,擴(kuò)容效果好，增加血容量 增加心輸出量 增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量 增加營養(yǎng)性血流量 有效改善微循環(huán)，減少組織水腫 HES可以有效防堵毛細(xì)血管滲漏 可以有效減少手術(shù)并發(fā)癥,微循環(huán)代表呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的終末部分，有些情況下（如休克、缺血和心肺轉(zhuǎn)流），微循環(huán)血流會發(fā)生顯著變化而且經(jīng)常是不足的。低灌注區(qū)的氧張力降低，不足以促進(jìn)傷口愈合,當(dāng)然最后會

7、導(dǎo)致（多）器官衰竭,手術(shù)并發(fā)癥究竟與什么有關(guān)？,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,一項(xiàng)針對術(shù)后延遲出院原因的前瞻性調(diào)研,入選手術(shù)（n=438）,矯形外科：如髖關(guān)節(jié)成型術(shù),普通外科：超過2小時(shí)以上的剖腹手術(shù)，如肝部分切除術(shù)、胰腺手術(shù),泌尿外科：根治性前列腺切除術(shù)、根治性膀胱切除術(shù)、根治性腎切除術(shù),血管外科：腹主動脈瘤修補(bǔ)術(shù),婦科：經(jīng)腹子宮切除術(shù),Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,結(jié)果：術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率27%,Bennett-Guerrero

8、 E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,POD=Postoperative Day,結(jié)論對手術(shù)并發(fā)癥有預(yù)測意義的指標(biāo),ASA評分 手術(shù)創(chuàng)傷的指標(biāo)（如：手術(shù)時(shí)間、出血量） 血流動力學(xué)指標(biāo)（如平均動脈壓）與手術(shù)并發(fā)癥間有一定相關(guān)性 微循環(huán)和組織灌注的指標(biāo)（如：動脈血堿剩余、胃粘膜pHi） 晶體入量與手術(shù)并發(fā)癥密切相關(guān),Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,結(jié)論：,術(shù)中維持血流動力學(xué)指標(biāo)正常和平穩(wěn)可以減少術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)中保證微循環(huán)和組織灌注可以減少術(shù)后并發(fā)癥 合適的晶膠比（減少晶體的入量

9、）可以減少術(shù)后并發(fā)癥,液體治療的基本策略（1）,Moore（1959）,外科創(chuàng)傷,應(yīng)激反應(yīng),應(yīng)激激素,水鈉潴留,圍手術(shù)期應(yīng)當(dāng)限制液體輸入,Shires（1961）,液體治療的基本策略（2）,大手術(shù),液體轉(zhuǎn)移,第三間隙,細(xì)胞外液減少,用晶體液補(bǔ)充第三間隙液體的丟失,?,液體治療的基本策略（3）,術(shù)前喪失液體,生理需要液體,第三間隙丟失,術(shù)中失血總量,是麻醉科醫(yī)生輸液的準(zhǔn)則，但合理嗎？,圍術(shù)期開放輸液和限制液體的斗爭,支持開放輸液者指出充沛的容量負(fù)荷的種種優(yōu)點(diǎn) 術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定 術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率降低 提早進(jìn)食固體食物 縮短住院時(shí)間 主張限制輸液者則列舉了常規(guī)容量治療的缺點(diǎn) 術(shù)后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

10、增加 影響傷口愈合 有增加圍術(shù)期死亡率的風(fēng)險(xiǎn) ,支持開放輸液者的觀點(diǎn)（1）,80例病人，用前瞻、雙盲和隨機(jī)對照研究方法 比較麻醉誘導(dǎo)前限制（2 ml/kg）和開放（15 ml/kg）輸液組的病人發(fā)生PONV的概率 PONV的發(fā)生率分別為73%和23%（P 0.01） 結(jié)論：開放輸液組PONV的發(fā)生率低,Ali SZ, Kurz A, et al: Effect of supplemental pre-operative fluid on postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia, 2003, 58, 775803,100例病人，隨機(jī)分成常規(guī)輸

11、液和目標(biāo)控制輸液組 目標(biāo)控制輸液 經(jīng)食管多普勒監(jiān)測指導(dǎo)術(shù)中補(bǔ)液 6% HES以200 ml增加，以達(dá)到最佳心排血量 進(jìn)食固體食物的時(shí)間分別為4.7 0.5 vs 3.0 0.5天 住院時(shí)間分別為7 3 vs 5 3天 術(shù)后需要治療的嚴(yán)重PONV分別為36% vs 14%,Gan TJ, Glass PSA, et al: Goal-directed Intraoperative Fluid Administration Reduces Length of Hospital Stay after Major Surgery. Anesthesiology 2002; 97: 8206.,支持開放

12、輸液者的觀點(diǎn)（2）,48例ASA1-2級病人，接受LC手術(shù) 分成開放輸液和限制輸液組 開放40 ml/kg LR 限制15 ml/kg LR 觀察指標(biāo) 呼吸、運(yùn)動能力、心血管激素反應(yīng)、疼痛、惡心和嘔吐、康復(fù)和住院時(shí)間,支持開放輸液者的觀點(diǎn)（3）,Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 240(

13、5): 892-899.,開放輸液組術(shù)后進(jìn)食早，手術(shù)當(dāng)天符合出院標(biāo)準(zhǔn)和出院人數(shù)明顯大于限制輸液組,Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 240(5): 892-899.,開放輸液組術(shù)后肺功能和運(yùn)動能力都明顯優(yōu)于限制輸液組,Holte K, et al. Liberal Versus Rest

14、rictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 240(5): 892-899.,回顧性資料，112例經(jīng)胸食管癌手術(shù) 麻醉方法：硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉 分組方法 開放輸液，平均晶體液用量23861307 ml 限制輸液，平均晶體液用量749697 ml 研究者發(fā)現(xiàn)，術(shù)中限制輸液縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥,主張限制輸液者的觀點(diǎn)（1）,Kita T, et al. F

15、luid management and postoperative respiratory disturbances in patients with transthoracic esophagectomy for carcinoma. J Clin Anesth, 2002, 14: 252-256.,20例正常的病人，行大腸手術(shù) 分組 標(biāo)準(zhǔn)液體輸注（3 L, 1 L NS, 2 L 5% GS） 限制液體輸注（2 L, 0.5 L NS, 1.5 L 5%GS） 比較終點(diǎn) 體重、尿量、電解質(zhì)、胃腸動力和其它并發(fā)癥,主張限制輸液者的觀點(diǎn)（2）,Lobo DN, et al. Effect o

16、f salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 359: 181218,體重 靜脈補(bǔ)液量,入液總量 尿鈉排出量,主張限制輸液者的觀點(diǎn)（3）,病人總數(shù)141例，加入隨機(jī)、雙盲對照研究 圍術(shù)期液體治療分成限制輸液和常規(guī)輸液組 限制輸液組各種并發(fā)癥發(fā)生率降低 心、肺并發(fā)癥 7% vs 24% 組織愈合并發(fā)癥 16% vs 31% 死亡率 0 vs 4.7% 結(jié)論：

17、擇期結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期限制輸液有利,Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Annals of Surgery, 2003,238, 641 648.,擇期結(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量 Brandstrup et al. Ann Surg 2003

18、; 238: 641-648,術(shù)中限制入液量 硬膜外麻醉無液體負(fù)荷 沒有第3間隙丟失液的標(biāo)準(zhǔn)替代物 失血替代物 HES 1 : 1 術(shù)后引流失液量可補(bǔ)充HES 術(shù)后根據(jù)體重計(jì)算補(bǔ)液量 術(shù)后優(yōu)先考慮經(jīng)口補(bǔ)液,擇期結(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量 Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648,升,補(bǔ)充液體,*,*,R = 限量組 S = 標(biāo)準(zhǔn)組,擇期結(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量 Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648,靜脈補(bǔ)液和體重增加的相關(guān)并發(fā)癥,n=51,n=48,n=42,n=40,n=52,n=43,

19、并發(fā)癥發(fā)生率（ %）,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,3.5 L,3.5-5.5 L,5.5 L, 0.5 kg,0.5-2.5,2.5 kg,n=40,n=52,n=43,輸入液體量,增加體重,擇期結(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量 Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648,本期雜志配發(fā)編者按，指出 本研究結(jié)果有待于重復(fù) 期望有更多的研究，更大的樣本量和更多的外科手術(shù)種類參加研究,Kudsk KA. Evidence for Conservative Fluid Administration Following El

20、ective Surgery. Annals of Surgery, 2003, 238, 649 650.,有關(guān)圍術(shù)期液體治療,文獻(xiàn)甚多 觀點(diǎn)相互矛盾 各種觀點(diǎn)似乎均可找到臨床證據(jù),液體治療的主要目標(biāo)：良好的組織灌注,大量證據(jù)表明 適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善手術(shù)后的結(jié)局 其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少 為達(dá)此目的必須要有 制定系統(tǒng)治療方案并及時(shí)掌握病情的變化,關(guān)于液體治療目標(biāo)的思考,組織灌注的重要性,多年來證明，危及生命的疾病必然有組織灌注改變，此原則同樣適合圍手術(shù)期 心臟外科手術(shù)病人CI 2.4 L/minm2無嚴(yán)重并發(fā)癥，若CI低，則死亡率可高達(dá)67% 非心臟外科大手術(shù)存活者均有高CI和VO2

21、I，低SVR 并認(rèn)為HR, T, CVP 和Hb對病人死亡的預(yù)示意義不大 與灌注相關(guān)的指標(biāo)CI、DO2I則與存活有關(guān),危重病人增加灌注（DO2I）治療目標(biāo),1979年Shoemaker 建議 超生理指標(biāo) CI 4.5 L/min.m2 DO2 600 ml/min.m2 VO2 170 ml/min.m2 1988年Shoemaker對88例高危外科病人的前瞻性研究證明確實(shí) 1994年Hages等在109例病人，結(jié)果反增加死亡率 液體和多巴酚丁胺等提高CI和DO2以及增加VO2并不改善預(yù)后,圍手術(shù)期心血管的優(yōu)化,適當(dāng)?shù)难萘?血管擴(kuò)張，無外周血管收縮 Hb 適宜，能提供最大氧輸送 高SaO2（

22、96%） 適宜的心輸出量 消除過度氧耗 各器官與全身生理調(diào)節(jié)適當(dāng),液體的選擇：晶體液,分布容積明顯大于膠體液 達(dá)終點(diǎn)指標(biāo)用量大 引起明顯的血液稀釋 血漿膠體滲透壓下降 更明顯水腫 難以維持穩(wěn)定的容量擴(kuò)張,關(guān)于液體選擇的思考,膠體液：白蛋白,是否使用白蛋白進(jìn)行容量擴(kuò)充 危重病人低蛋白血癥是否應(yīng)該治療,危重病人常見的低蛋白血癥,肝臟合成蛋白降低 血液稀釋 血管滲漏增加 Vincent TL, TAMA, 2003; 5: 16,低蛋白血癥的不良影響,增加病人并發(fā)癥和死亡率 呼吸機(jī)支持時(shí)間延長 發(fā)生ARDS危險(xiǎn)增加 ICU停留時(shí)間延長 醫(yī)療費(fèi)用增加 多年來ICU治療病人應(yīng)用白蛋白已成為常規(guī),1998

23、年：Meta -分析,BMJ發(fā)表了薈萃分析的文章 結(jié)論：每17例危重病人應(yīng)用了白蛋白，則增加1例死亡，提出危重病人應(yīng)慎用或不用白蛋白 不久就對該研究在病例選擇、統(tǒng)計(jì)方法、隨機(jī)分組和干擾措施等方面的不足提出批評意見,2001年：第二組Meta分析,2001年的第二組Meta分析報(bào)告得到的結(jié)論 輸注白蛋白不會增加造成不良結(jié)局 是否使用白蛋白就增加危險(xiǎn) So where do we stand?,贊成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用,引起液體過荷 降低Ca2+利用，影響心肌收縮性 通過抗凝增加出血 影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭 滲漏至間質(zhì) 損害免疫機(jī)制 大問題？危害?,贊成使用者的理由：白蛋白的有

24、益作用,正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔(dān) 有抗氧化和自由基清除作用 與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合 能抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡 改變毛細(xì)血管通透性而影響微循環(huán) 調(diào)節(jié)凝血功能（通過影響血小板功能）,2001年Ann Intern Med, 2001; 135: 149 55篇隨機(jī)對照研究 比較白蛋白與晶體液治療在死亡率方面并無不同，特別是樣本100例的文章（0.94, 95% CI 0.77-1.14） 結(jié)論：白蛋白對危重病人的治療比較有益,澳大利亞新西蘭國家健康醫(yī)學(xué)研究中心聯(lián)合組織，計(jì)劃7000例病人，雙盲隨機(jī)對照研究 目的：解決此爭論 2002年3月起，至年底完成5000例 至2003

25、年中完成（完成6997例）,結(jié)果：治療中隨經(jīng)治醫(yī)師決定 N = 6997（生理鹽水組3500例，白蛋白組3497例） 創(chuàng)傷：生理鹽水組590例，白蛋白組596例 膿毒血癥：生理鹽水組615例，白蛋白組603例 ARDS：生理鹽水組66例，白蛋白組61例,Ratio of albumin to saline for first four days = 1:1.4 (Mean difference per randomized patient for first four days 749 mL),P0.001,P=0.026,P0.001,Mean volume of study fluid a

26、dministered (mL per patient per day),兩組病人血漿白蛋白水平的比較,兩組病人28天的存活率（P0.87）,Comparison of Treatment Effects With trauma vs. without trauma,Relative risk of death for patients assigned albumin versus saline: With trauma 1.36, without trauma 0.96 P=0.04 (Test for common relative risk),Trauma with and witho

27、ut brain injury (TBI),Comparison of Treatment Effects With vs. without severe sepsis,Relative risk of death for patients assigned albumin versus saline: With severe sepsis 0.87, without severe sepsis 1.05 P=0.06 (Test for common relative risk),關(guān)于白蛋白的臨床使用,并不作為常規(guī)的容量擴(kuò)張劑 不應(yīng)作為營養(yǎng)藥物使用 營養(yǎng)不良的危重病人應(yīng)當(dāng)重視營養(yǎng)治療 臨床主

28、要用于糾正低蛋白血癥 補(bǔ)充白蛋白的指征：25？30？35？,25 g/L,人工合成的膠體,快速補(bǔ)充血容量，增加組織灌注 足夠的血管內(nèi)停留時(shí)間 對凝血功能無明顯的影響 改善氧供和器官功能 體內(nèi)容易代謝和排出 無過敏反應(yīng)和組織毒性 右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉不同制劑均按照上述要求選用,Gelatin solutions,Degradation product of animal collagen 動物膠原降解產(chǎn)物 Average molecular weight 60-80 kDa 平均分子量60,000-80,000道爾頓 Gel point above room temperature 普通明

29、膠的凝膠點(diǎn)為室溫以上 Not clinically useful 但普通明膠無臨床用途,1915 完成了第一個(gè)明膠用于臨床的試驗(yàn) Hogan J. JAMA 1915;64:721-726 但發(fā)現(xiàn)這種明膠不易消毒 它的凝膠點(diǎn)在室溫以上 粘度太高,不利于臨床應(yīng)用,First clinically useful gelatin solutions,5% 溶液 用水解來維持它的流動性,降低粘度 二戰(zhàn)時(shí)期50例患者應(yīng)用這種溶液 成功地復(fù)蘇,Jacobson S and Smyth C. Arch Int Med 1944;74:254-247,Early clinical use of gelatin

30、,Oxypolygelatin-氧化多聚明膠,首次記載是在1951年 Campbell, Koepfli, Pauling et al. Tex Rep Biol Med 1951;9:235-280 用乙二醛處理進(jìn)行交聯(lián) 粘度顯著下降 副作用大,在中國沒有上市,Polygeline-聚明膠肽(菲克血濃,海脈素),1962年首次報(bào)道 Schmidt-Thome, Mager, Schne. Arzneimittelforschung 1962;12:378-380 牛骨膠原熱降解 多肽分子量為 12,000-1,5000 道爾頓 用乙二醛進(jìn)行交聯(lián) 粘度下降,聚明膠肽的結(jié)構(gòu),琥珀酰明膠,1955年首次報(bào)道 Tourtelotte 5th International Cong