1、危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性和目的,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇,常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,內(nèi)容介紹,營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展,營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展,在重癥醫(yī)學(xué)的綜合治療中 關(guān)鍵是保護(hù)和改善全身各組織器官的灌注與氧合 目的是維持與改善新陳代謝,代謝的底物以及部分代謝過(guò)程的調(diào)理 營(yíng)養(yǎng)支持是重要手段,早期臨床營(yíng)養(yǎng)支持 多側(cè)重對(duì)熱卡和多種基本營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充 現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)支持 更強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更激進(jìn) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施和監(jiān)測(cè)的細(xì)節(jié)更明確 進(jìn)一步縮小了pn的使用空間,2009 aspen/sccm,營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則,1.傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估手段不適用于重癥?。ò椎鞍祝鞍椎鞍缀腿梭w

2、測(cè)量學(xué)） 應(yīng)對(duì)以下項(xiàng)目評(píng)估（e 級(jí)） ： 體重減輕 入院前營(yíng)養(yǎng)攝入情況 疾病嚴(yán)重程度 合并癥 以及 胃腸道功能,注釋?zhuān)?營(yíng)養(yǎng)評(píng)估更適合icu實(shí)際情況,2009 aspen/sccm,3050%的 住院患者 存在營(yíng)養(yǎng)不良,fairy-tale of the soup clown,危重病人為什么要行營(yíng)養(yǎng)支持?,不能正常進(jìn)食 消化功能受損或吸收功能障礙 合成代謝減弱 分解代謝增強(qiáng),病人容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持目的,供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物 維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能 通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂 調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的重要性,作為個(gè)體而言，營(yíng)養(yǎng)支持 效

3、果不顯著； pn與en的聯(lián)合是必要的 非熟練的操作引發(fā)營(yíng)養(yǎng)支 持的副作用 營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)很重要 血糖管理的重要性,危重病營(yíng)養(yǎng)支持的途徑,腸內(nèi)(enteral nutrition,en) 口服(oral feeding) 管飼(tube feeding) 經(jīng)鼻導(dǎo)管-(短期膳食) 經(jīng)皮導(dǎo)管- peg (經(jīng)內(nèi)窺鏡放置) ncj (手術(shù)放置) 腸外(parenteral nutrition, pnpn) 外周靜脈營(yíng)養(yǎng)(ppv) 經(jīng)外周靜脈中心靜脈營(yíng)養(yǎng)(picc) 中心靜脈營(yíng)養(yǎng)(cvc),2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)指南,營(yíng)養(yǎng)途徑選擇,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,可能,不可能或不耐受,短期,( 30,天,),or,

4、期限未定,長(zhǎng)期,(30,天,),鼻腸管,peg,經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù),腸外營(yíng)養(yǎng)（tpn),內(nèi)窺鏡可能,需要剖腹手術(shù),or,內(nèi)窺鏡不允許,短期,長(zhǎng)期,周?chē)o脈,經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)不足,or,不可能,),長(zhǎng)期,(30,天,),鼻腸管,ncj,空腸細(xì)針穿刺造口術(shù),or,中心靜脈,經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)不足,or,不可能,為什么提倡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？,胃腸道不僅是消化吸收的器官，也是免疫器官 1.腸粘膜屏障功能可以減少細(xì)菌和毒素的移位 2.預(yù)防膿毒血癥的發(fā)生和發(fā)展 胃腸道功能的正常依賴(lài)于正常的飲食活動(dòng)或正確的 經(jīng)腸飲食 具有更安全、更經(jīng)濟(jì)和更符合生理要求的優(yōu)點(diǎn),en應(yīng)用指征,胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，

5、應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng) 多項(xiàng)臨床研究得出腸外營(yíng)養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)論是在支持效果、花費(fèi)、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥,腸梗阻、腸道缺血 1.en往往造成 2.腸管過(guò)度擴(kuò)張 3.腸道血運(yùn)惡化 4.甚至腸壞死、腸穿孔 嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征 1.en增加腹腔內(nèi)壓力 2.增加反流及吸人性肺炎的發(fā)生率 3.呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化,en營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn):,營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟 有利內(nèi)臟蛋白合成及代謝調(diào)節(jié) 促進(jìn)腸蠕動(dòng)、增進(jìn)門(mén)靜脈系統(tǒng)的血流 促進(jìn)釋放胃腸道激素、siga 改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇（中國(guó)ic

6、u危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑,鼻空腸管或 鼻十二指腸管,鼻胃管,pej,peg,6w,誤吸危險(xiǎn),無(wú),有,更強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更激進(jìn),1.應(yīng)當(dāng)在入icu后最初24 - 48小時(shí)內(nèi)早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)在48 - 72小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo) 2.腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng) 3.如果在入住icu的最初7天內(nèi)不能進(jìn)行早期 en，無(wú)需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療（標(biāo)準(zhǔn)治療）,2009 aspen/sccm要點(diǎn),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施和監(jiān)測(cè)的細(xì)節(jié)更明確 腸功能評(píng)估 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇 如何改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性 并發(fā)癥的預(yù)防處理,2009 aspen/sccm要

7、點(diǎn),應(yīng)當(dāng)對(duì)接受en的病人評(píng)估誤吸的危險(xiǎn)，采取降低誤吸危險(xiǎn)的措施（e 級(jí)） 床頭應(yīng)抬高至30 - 45（c 級(jí)） 持續(xù)輸注en（d 級(jí)） 使用促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物,如促動(dòng)力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛(ài)維莫潘）（c 級(jí)） 可以考慮通過(guò)留置幽門(mén)后喂養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng)（c 級(jí)） 2次/日洗必太漱口可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎風(fēng)險(xiǎn)（c 級(jí)）,關(guān)于en耐受性和充分性的監(jiān)測(cè),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑選擇,解讀歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)有關(guān)en指南總結(jié),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵,并發(fā)癥的預(yù)防 調(diào)“三度” 濃度、速度和溫度,患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 選擇營(yíng)養(yǎng)途徑,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥觀察 胃腸道并發(fā)癥 返流、誤吸 機(jī)械性并發(fā)癥,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理及安

8、全性評(píng)估,在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性： 對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃 使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增 在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予的方式,一次性輸給 間歇性重力滴注 連續(xù)滴注（泵入）,加強(qiáng)管道的護(hù)理,注意妥善固定鼻胃（腸）管 確認(rèn)鼻胃（腸）管管端位置后方可行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 預(yù)防管道堵塞 預(yù)防非計(jì)劃性拔管 執(zhí)行無(wú)菌操作,注入藥物 選用導(dǎo)管的管徑過(guò)細(xì) 營(yíng)養(yǎng)液稠厚 沖洗不充分,堵管的原因,加強(qiáng)管道的護(hù)理,連續(xù)輸注時(shí)每4小時(shí)沖洗導(dǎo)管一次 每日輸注完畢后沖洗導(dǎo)管 導(dǎo)管給

9、藥時(shí)藥物一定要碾磨完全, 給藥后立沖洗 導(dǎo)管輸注不暢的時(shí), 用5ml小針筒加壓沖 胰酶碳酸氫鈉液溶解后沖管（國(guó)外） 用可樂(lè)、含消化酶的酒、進(jìn)行沖洗 - 等待數(shù)分鐘- 吸出液體- 重復(fù)數(shù)次, 直至沖洗干凈為止,堵管的對(duì)策,1.預(yù)防在先2.定時(shí)沖洗管道3.盡量減少經(jīng)導(dǎo)管給固體口服藥4.不能硬沖導(dǎo)管，以免導(dǎo)管破裂5.選擇合適的導(dǎo)管 a.peg管，不易堵管，可用于勻漿飲食 b.鼻胃管、空腸造瘺管，給予粘稠較低的營(yíng)養(yǎng)液,護(hù)理要點(diǎn)：,加強(qiáng)管道的護(hù)理,注意營(yíng)養(yǎng)液輸注的溫度和速度,量由少到多 500ml1000ml1500ml2000ml 濃度由低到高 溫開(kāi)水 1/2溫開(kāi)水+1/2 能全力能全力 速度由快到慢

10、 30ml/h 50ml/h 80ml/h 120ml/h 150ml/h 溫度控制在3740,1.沒(méi)有具體統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，因此必須按照總則因人而宜2.加強(qiáng)病情觀察尤為重要3.春、秋和冬季時(shí)，應(yīng)使用加溫器,護(hù)理要點(diǎn)：,注意營(yíng)養(yǎng)液輸注的溫度和速度,并發(fā)癥的觀察和處理,胃腸道并發(fā)癥 惡心、嘔吐 腹瀉 便秘 腹脹 胃潴留、反流、誤吸 代謝性并發(fā)癥：高血糖、水過(guò)多 機(jī)械性并發(fā)癥：導(dǎo)管阻塞、移位 其他：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等,腹瀉原因,喂養(yǎng)的速度太快 冷的配方 濃度太高 其它（輸注系統(tǒng)使用太久、衛(wèi)生措施不當(dāng)、開(kāi)瓶時(shí)間太長(zhǎng)、管道未定期沖洗、營(yíng)養(yǎng)液懸掛太久）營(yíng)養(yǎng)液的配方等等,腹瀉的護(hù)理要點(diǎn)：,營(yíng)養(yǎng)液的污染

11、是值得關(guān)注的問(wèn) 建議使用標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng) 加溫控制輸注總量，采用營(yíng)養(yǎng)泵控制滴速 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 鞣酸軟膏保護(hù)肛周皮膚,胃潴留、返流和誤吸的原因,胃腸的排空延遲 賁門(mén)括約肌功能減弱至賁門(mén)閉鎖不全 人工氣道吸痰時(shí)，刺激病人咳嗽增加腹壓 返流液若未及時(shí)吸出可致誤吸,誤吸是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥,胃潴留、返流和誤吸的護(hù)理,通常每6小時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘留量 胃內(nèi)儲(chǔ)留量200 ml，維持原速度 胃內(nèi)儲(chǔ)留量100 ml，增加輸注速度20ml/h 胃內(nèi)儲(chǔ)留量200 ml，暫停輸注或降低輸注速度 也可使用胃動(dòng)力藥 抬高床頭3045,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（2006）,胃潴留、返流和誤吸的護(hù)理,翻

12、身拍背注意事項(xiàng) 應(yīng)在管飼前進(jìn)行 翻身時(shí)暫停管飼，以免因搬動(dòng) 翻身后聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng) 吸痰注意事項(xiàng) 管飼前吸盡氣道內(nèi)痰液 痰多的患者，應(yīng)隨時(shí)按需吸痰 管飼后吸痰，應(yīng)進(jìn)行氣囊充氣后再吸痰 動(dòng)作輕柔，吸痰管插人不宜過(guò)深 一般不從鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水腫影響再次置管,采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)勻速輸注 呼吸機(jī)、意識(shí)障礙和老年患者使用螺旋型鼻腸管，防止返流。 采用可沖洗式氣管插管，可將氣囊上的分泌物負(fù)壓 引出，而防止誤吸。,胃潴留、返流和誤吸的護(hù)理要點(diǎn),長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減弱 床上排便習(xí)慣改變 無(wú)力排便 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑含膳食纖維少 低鉀導(dǎo)致腸麻痹,便秘的原因,勤翻身拍背 抬高床頭 活動(dòng)四肢 腹部按摩 無(wú)效時(shí)，給予口服緩瀉、 無(wú)效時(shí)，開(kāi)塞露灌腸、大黃粉灌腸 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)和酸堿平衡,便秘的護(hù)理,高血糖的原因,危重病人機(jī)體處于高代謝狀態(tài) 營(yíng)養(yǎng)液滴速過(guò)快 胰島素抵抗,icu患者即使無(wú)糖尿病史，在應(yīng)激情況下 也常伴有高血糖，并且難以控制,高血糖的護(hù)理,加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè) 營(yíng)養(yǎng)液用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)勻速輸入 嚴(yán)格控制血糖在目標(biāo)血糖4.47.8 mmol/l 范圍內(nèi) 注意防治低血糖(定義為2.3mmoll),趙學(xué)英, 闕呈立, 鄧蘭芬. icu患者的血糖