1、胰腺癌綜合診治中國專家共識2014年版,胰腺癌的手術(shù)及輔助/新輔助治療,目錄,可根治切除胰腺癌手術(shù)治療,影像學(xué)判斷腫瘤可切除的標準： 無遠處轉(zhuǎn)移 無腸系膜上靜脈-門靜脈扭曲 腹腔干、肝動脈和腸系膜上動脈周圍脂肪間隙清晰,2014年胰腺癌綜合診治中國專家共識,可根治切除胰腺癌手術(shù)治療推薦,應(yīng)進行標準的胰十二指腸切除術(shù)，需完整切除鉤突系膜；腸系膜上動脈右側(cè)、后方和前方的淋巴脂肪組織 根治性手術(shù)應(yīng)達到膽管、胃（或十二指腸）、胰頸和后腹膜切緣陰性 擴大區(qū)域淋巴結(jié)清掃不能改善預(yù)后,胰頭癌,應(yīng)進行胰體尾和脾臟切除術(shù) 部分腫瘤較小的患者可考慮腹腔鏡胰體尾切除術(shù),可考慮全胰切除術(shù),2014年胰腺癌綜合診治中國

2、專家共識,胰十二指腸切除+廣泛淋巴結(jié)清掃,擴大的手術(shù)未能獲得預(yù)期的效果,ANNALS OF SURGERY Vol. 229, No. 5, 613624,胰頭腺癌患者胰十二指腸切除術(shù)標準的或擴大的淋巴結(jié)清掃術(shù)的前瞻性隨機對照研究,關(guān)于淋巴結(jié)清掃的薈萃分析,Evans DB et al. Ann Surg Oncol. 2009 Jul;16(7):1736-44.,擴大的淋巴結(jié)清掃未能改善5年生存率,Xu et al. World Journal of Surgical Oncology 2013, 11:311,擴大的淋巴結(jié)清掃增加了并發(fā)癥發(fā)生率,Xu et al. World Journ

3、al of Surgical Oncology 2013, 11:311,目錄,可能切除胰腺癌手術(shù)治療,影像學(xué)標準： 無遠處轉(zhuǎn)移 腸系膜上靜脈-門靜脈有狹窄、扭曲或閉塞，但切除后可安全重建 胃十二指腸動脈侵犯達到肝動脈水平，但未累及腹腔干；腫瘤侵犯腸系膜上動脈未超過周徑的180度,2014年胰腺癌綜合診治中國專家共識,部分可能切除的胰腺癌患者可從新輔助放化療中獲益 聯(lián)合靜脈切除如能達到R0切除，則患者的預(yù)后與靜脈未受累及的患者相當(dāng) 聯(lián)合動脈切除不能改善患者的預(yù)后,推薦,2014年胰腺癌綜合診治中國專家共識,手術(shù)切除腫瘤仍是胰頭癌最有效的治療手段 胰頭腫瘤是否真正侵犯周圍血管 病理證實有腫瘤侵犯

4、者4076.47 % 血管切除的手術(shù)死亡率和并發(fā)癥沒有顯著增加 胰腺外科專業(yè)化隊伍的建立 聯(lián)合血管切除也可以獲得較長的生存期 門靜脈系統(tǒng)局部侵犯，無動脈受累者2年,胰腺癌聯(lián)合血管切除,Nakao A, et al. World J Surg 2006; 30(6): 976982 Riediger H, et al. J Gastrointest. Surg 2006;10(8):11061115 Martin II RCG., et al.Arch Surg. 2009;144(2):154-159,胰腺癌聯(lián)合血管切除,手術(shù)前提：所有的切緣均為未見腫瘤累及,標準胰十二指腸切除術(shù) VS 聯(lián)合靜

5、脈切除胰十二指腸切除,OS：26.50月 vs 23.43 月. P= 0 .18 (n=141),Tseng J F,et al. J GASTROINTESTSURG 2004;8:935950,標準胰十二指腸切除術(shù) VS 聯(lián)合靜脈切除胰十二指腸切除,Glanemann M. et al. World Journal of Surgical Oncology 2008, 6:123.,胰十二指腸切除附加同時動脈切除？,與未行動脈切除的whipple術(shù)比較，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高35.7% vs 1.1；合并靜脈切除的并發(fā)癥2.7%。遠期生存低，與未作動脈切除的類似。在接受新輔助治療的部分患者中

6、，肝動脈或腹腔干切除重建可獲得長期生存,Glanemann M. et al. World Journal of Surgical Oncology 2008, 6:123. Stitzenberg KB,et al. Annals of Surgical Oncology 2008;15(5):13991406,NCCN 胰腺癌指南-可切除性評估,不可切除：腫瘤累及SMA超過180度、不可重建的門靜脈切除、或腫瘤侵犯腹腔動脈干,近年來美國的血管切除率在上升,總的血管切除率4%， 從0.7%增加到6%,Arch Surg. Published online December 17, 2012.

7、 doi:10.1001/jamasurg.2013.1058,血管切除伴隨并發(fā)癥增加,Arch Surg. Published online December 17, 2012. doi:10.1001/jamasurg.2013.1058,目錄,姑息性手術(shù)治療,腫瘤不能切除的影像學(xué)標準： 遠處轉(zhuǎn)移 不可重建的腸系膜上靜脈-門靜脈侵犯 胰頭癌：腫瘤包繞腸系膜上動脈超過180度或累及腹腔干和下腔靜脈 胰體尾癌：腫瘤累及腸系膜上動脈或包繞腹腔動脈干超過180度,2014年胰腺癌綜合診治中國專家共識,手術(shù)探查時如發(fā)現(xiàn)胰頭腫瘤無法切除，應(yīng)予活檢取得病理證據(jù) 對暫未出現(xiàn)十二指腸梗阻但預(yù)期生存期超過3個

8、月的患者，建議做預(yù)防性胃空腸吻合術(shù) 腫瘤無法切除但有膽道梗阻的患者，建議進行膽總管/肝總管空腸吻合術(shù) 有十二指腸梗阻的患者，如預(yù)期生存期超過3個月，應(yīng)作胃空腸吻合術(shù),推薦,2014年胰腺癌綜合診治中國專家共識,預(yù)防性雙引流手術(shù)降低了患者的再手術(shù)率,Ann Surg 2003；238：894-905,變革早已出現(xiàn)在乳腺癌的治療中,晚期結(jié)直腸癌的生存期演變：多學(xué)科綜合治療的結(jié)果,0 1 2 3 4 5,100,50,0,% surviving,Years after diagnosis of colorectal metastases,2008 chemotherapy Median surviv

9、al 24 months 5 year survival 9 %,3%,1998,2008 overall (Surgery + Chemo) Median survival 36 months 5 year survival 20 %,20%,9%,Poston GJ. EJSO 2005; 31: 325-30,28年來，胰腺癌術(shù)后生存期延長了多久,胰腺癌治療策略的演進,目錄,可切除 10-20%,局部晚期 40%,轉(zhuǎn)移性 40%,胰腺癌,僅10-20%的胰腺癌可手術(shù)切除,胰腺癌外科手術(shù)治療長期生存仍不理想,Yeo CJ, et al. Ann Surg. 1997;225:621-33.

10、 Mu DQ, et al. World J Gastroenterol 2004; 10:906-9. Shibata K, et al. Pancreas 2005; 31:69-73.,約80%的患者在術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā),如何減少復(fù)發(fā)，延長生存？,新輔助治療仍缺乏高質(zhì)量循證證據(jù)支持,新輔助治療的可能優(yōu)勢： 在腫瘤各級血管和淋巴管未損傷前予以化療，可提高局部化療藥物濃度； 及早治療臨床或亞臨床的微小轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移； 降低臨床分期，縮小原發(fā)病灶，增加R0切除機會； 通過觀察手術(shù)切除標本的病理檢查，有助于了解腫瘤對化療藥物的敏感性，有利于術(shù)后化療藥物的選擇，用以指導(dǎo)制定術(shù)后治療計劃

11、新輔助治療可能存在的風(fēng)險： 有增加圍手術(shù)期危險性的可能 對生存期的影響仍不明確 可能因為腫瘤早期進展，錯過“手術(shù)機會的窗口期”,新輔助化療 對于可能切除的胰腺癌患者，如體能狀況良好，可以采用聯(lián)合化療方案或單藥進行術(shù)前治療，降期后行手術(shù)切除。 通過新輔助治療不能手術(shù)切除者，即采用晚期胰腺癌的一線化療方案。 推薦：體能狀況較好（ECOG評分01分）的患者，可采用聯(lián)合化療方案（Grade C）。,2014年中國專家共識推薦,如何減少復(fù)發(fā)，延長生存？,輔助化放療的有效性尚未得到證實,雖然很多非隨機研究或小樣本研究中，觀察到了輔助放療/化放療的價值，但目前為止，未有大型III期研究支持術(shù)后輔助化放療可以

12、作為標準治療。,Annals of Surgery. 1999; 230: 776-784 Neoptolemos, N Engl J Med,2004,EORTC 研究,隨機III期研究，胰腺癌術(shù)后患者，RT (40 Gy) + 5 FU vs 觀察,N=218 MST 24.5 m vs. 19.0 m (p = 0.21) 2 y OS 41% vs. 51% (p = 0.21),輔助CRT組,觀察組,Annals of Surgery. 1999; 230: 776-784,多中心、隨機對照III期臨床研究 549例胰腺癌切除病例隨機分為4組：,Neoptolemos, N Engl

13、 J Med,2004,ESPAC-1試驗設(shè)計,化療：5-FU 425mg/m2 bolus，CF 20mg/m2，d1-5，q28d， 6 cycles 放療：20Gy,ESPAC-1 研究結(jié)果: 輔助化療優(yōu)于觀察組 但輔助化放療價值不能明確,Neoptolemos et al Lancet 2001 and NEJM 2004,由于試驗實施、結(jié)果報道的嚴重瑕疵，以及缺乏對放療質(zhì)控，該試驗結(jié)果受到質(zhì)疑，因此，不能由此結(jié)果否認包含5-FU的化放療作為輔助治療的合理性，需要更嚴謹?shù)脑囼炦M一步研究證明。,胰腺癌輔助化療是否可以降低復(fù)發(fā)，延長生存？,胰腺癌輔助化療的變遷,2005,2009,2013

14、,吉西他濱單藥成為標準,5FU/LV與GEM療效相似，GEM安全性更好,S-1優(yōu)效于吉西他濱，可作為亞洲標準治療,手術(shù) vs. 手術(shù)+Gem CONKO-001 Neuhaus/2005,5FU/LV vs. Gem ESPAC 1 Neoptremos/2009,S-1 vs. GEM JASPAC01 Uesaka/2013,胰腺癌輔助化療提高術(shù)后長期生存率,Neuhaus P, et al. J Clin Oncol 2008; 26(15S): (Abstr LBA4504). Neoptolemos JP, et al. N Engl J Med 2004; 350: 1200121

15、0.,與單純手術(shù)相比，術(shù)后輔助化療具有明確的療效，可延緩腫瘤復(fù)發(fā)，提高術(shù)后長期生存率，因此推薦術(shù)后實施輔助化療,CONKO-001研究,胰腺癌 R0 或 R1 切除 N=354,R,吉西他濱 （n=179） 1000mg/m2 d1,8,15 q28d x6,觀察（n=175）,分層因素: R0 v R1 T1/2 v T3/4 N+ v N-,主要終點: DFS 次要終點: 毒性，生活質(zhì)量，OS,Oettle H, et al. JAMA 2007;297:267-277 Neuhaus P, et al. J Clin Oncol 2008; 26(15S): (Abstr LBA4504

16、),ESPAC-3研究,胰腺癌經(jīng)根治切除 N=1088,R,吉西他濱（n=537） 1000mg/m2 d1,8,15 q28d x6,5FU/FA（n=551） 5FU 425mg/m2 FA 20mg/m2 d1- 5 q28d x6,5-FU/FA與吉西他濱兩組總生存相當(dāng)，安全性、耐受性、依從性、劑量強度以及嚴重不良反應(yīng)方面吉西他濱組更好。,Neoptolemos JP, et al. JAMA 2010; 304: 1073-1081.,JASPAC 01研究,可手術(shù)治療的胰腺癌患者R0 或 R1 切除 N=,R,吉西他濱 （n=191） 1000mg/m2 d1,8,15 q28d

17、每4周重復(fù)，共6個周期（24周）,S-1 (n=187) 80,100,120 mg*/d，d1-28 每6周重復(fù)，共4個周期（24周）,UICC (第6版) II 期，或III 期伴腹腔動脈切除的患者 R0或R1 切除,分層因素 研究中心 R0/R1 N0/N1,手術(shù)后10周內(nèi),*根據(jù)體表面積（m2）： BSABSA1.25m2 , BSA1.5m2,HR = 0.54 99.8% CI, 0.35-0.83,非劣效性 p0.0001 優(yōu)效性 p0.0001（log-rank test）,2013 ASCO GI,吉西他濱單藥 吉西他濱單藥，每周期的第1，第8日，第15日，靜脈輸注1000mg/m2，每4周重復(fù)，給藥至6個月（Grade A） 5-FU/LV 5-FU/LV，每周期第1日至第5日，每日靜脈輸注亞葉酸 20mg/m2，5-FU 425mg/m2，每4周重復(fù)，給藥至6個月（Grade A） S-1單藥 S-1 單藥，每周期第1日至28日，口服 80-120mg/日，每6周重復(fù)，給藥至6個月（Grade A）,基于CONKO-001/ESPAC-3/JASPAC 01研究結(jié)果，共識推薦,吉西他濱單藥（Grade A） 替吉奧膠囊單藥（Grade A） 5-FU/LV（Grade A） 部分體力狀態(tài)較好的患者，可采用含吉西他濱和/或替吉奧膠囊的聯(lián)合化療方案（Gra