1、繼發(fā)性高血壓,南華大學附屬第一醫(yī)院心血管內科 唐振旺,概述,繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension)又稱癥狀性高血壓或明確原因的高血壓 繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%-10%，但隨著對高血壓發(fā)病機制研究的深入以及診斷技術的不斷提高，這比例正逐漸上升 繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大，若能及時發(fā)現(xiàn)并治愈或糾正原發(fā)病，血壓可能亦隨之恢復正常。,特點：,人群高血壓中具有特定病因的一組類別 常表現(xiàn)為中重度高血壓或難治性高血壓 高血壓靶器官損害突出 不針對病因治療臨床預后不良 約占所有高血壓的10%以上。,有以下幾點應考慮繼發(fā)性高血壓的可能：,1： 發(fā)病年齡小于30歲；或大

2、于55歲新發(fā)的高血壓患者 2： 無家族史 3 ：高血壓程度嚴重（達3級以上）；降壓效果差，不易控制。 4：血壓升高伴肢體無力或麻痹（可周期性發(fā)作），或伴自發(fā)性低血鉀； 5 ：夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史或兩腎不等大； 6 ：陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等； 7 ：下肢血壓明顯低于上肢，雙側上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及； 8 ：夜間打鼾、呼吸暫停者,病因,腎性高血壓 腎實質病變 腎血管病變 腎腫瘤 內分泌性高血壓： 原發(fā)性醛固酮增多癥 庫欣綜合征 嗜鉻細胞瘤 甲狀腺和甲狀旁腺疾病,心血管病變： 主動脈瓣關閉不全 主動脈縮窄 多發(fā)性大動脈炎

3、動靜脈瘺 完全性房室傳導阻滯 其他： 睡眠呼吸暫停綜合征 藥物 顱內疾病 妊高征,同位素掃描顯示頸部左前下部位有一小腫物，符合甲狀旁腺，并經手術證實。,各種病因高血壓的診斷頻率（%）,高血壓的病因(2003年),402例高血壓病人繼發(fā)性高血壓病因分析 Journal of Human Hypertension 2003,17, 349-352,原發(fā)性高血壓 69%,原醛 19%,腎血管性4%,嗜鉻 5%,腎實質性1%,庫欣 2%,幾種常見繼發(fā)性高血壓,腎實質性和腎血管性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥 庫欣綜合征 嗜鉻細胞瘤 睡眠呼吸暫停綜合征,腎實質性高血壓病因,急性和慢性腎小球腎炎 慢性腎盂腎炎

4、 多囊腎、馬蹄腎、腎發(fā)育不良 腎結核、腎結石、腎腫瘤,結締組織疾病所致腎臟病變 糖尿病腎病 腎淀粉樣變 放射性腎炎 創(chuàng)傷性腎損害 泌尿道阻塞所致腎臟病變,腎實質性高血壓的診斷思路,病史：鏈球菌等細菌或病毒感染、發(fā)熱、水腫、血尿；腎小球腎炎病史、反復水腫；反復尿路感染史 檢驗：尿常規(guī)分析、腎功能、中段尿培養(yǎng) B超： 靜脈腎盂造影：急性腎小球腎炎不顯影，慢性腎小球腎炎造影劑排泄延遲、雙側腎影縮小，慢性腎盂腎炎顯示出腎盂與腎臟的瘢痕與攣縮 腎活檢,靜脈腎盂造影顯示左腎嚴重積水,腎血管性高血壓,各種病因導致單側或雙側腎動脈主干和分支狹窄引起血流動力學嚴重障礙 動脈粥樣硬化 大動脈炎 纖維肌性發(fā)育不良,

5、腎血管性高血壓的臨床特征,腎血管性高血壓的診斷,腎動脈影像學檢查, 多數(shù)可以獲得確診 腎動脈CT血管造影、腎動脈磁共振成像血管造影、腎動脈造影。 腎動脈CT和磁共振成像血管造影均有較高的敏感度和特異度, 腎動脈造影是診斷腎動脈狹窄的金標準, 并且是行介入治療、評估血管重建的主要方法。,腎動脈狹窄：腹主動脈和腎動脈造影顯示左腎動脈開口狹窄和狹窄后擴張，右腎動脈幾乎完全閉塞。,多發(fā)性大動脈炎,17,腎動脈狹窄MRI顯像,狹窄處,腎動脈造影,年輕女性難治性高血壓腎動脈造影，右腎動脈遠端呈串珠樣改變，為腎動脈纖維肌性發(fā)育不良腎動脈狹窄,老年男性難治性高血壓腎動脈造影，左腎動脈開口及近1/3段狹窄，為腎

6、動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄,原發(fā)性醛固酮增多癥,由于腎上腺皮質病變致醛固酮分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴張而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)，屬于不依賴腎素-血管緊張素的鹽皮質激素過多癥 病因 醛固酮瘤 特發(fā)性醛固酮增多癥 醛固酮癌 糖皮質激素可抑制性醛固酮增多 迷走的分泌醛固酮組織,原醛流行病學,患病情況 既往認為輕到中度高血壓中低于1% 目前證據(jù)顯示： 1、高血壓病人中原醛癥約占10%（歐美） 最近的大型臨床研究結果為4.5% 2、亞洲人群方面，該數(shù)字約為5%（新加坡）,原醛流行病學,低血鉀的發(fā)生率 既往認為低血鉀是診斷原醛的必備條件 新證據(jù)顯示： 1、僅在9%-37%原醛病人中存在低血鉀 2

7、、血鉀3.5mmol/L，在醛固酮瘤（APA）中占50%，在特醛癥（IHA）中占17%,原發(fā)性醛固酮增多癥,臨床表現(xiàn) 高血壓 神經肌肉功能障礙 陣發(fā)性肌無力和麻痹 陣發(fā)性手足搐搦及肌肉痙攣 失鉀性腎病及腎盂腎炎 心臟表現(xiàn) 基礎檢查：低血鉀、高血鈉、堿血癥、尿鉀高,篩查人群,高血壓病人，符合以下任一條件： 高血壓2級以上（SBP160或DBP 100） 難治性高血壓，服用3種或以上降壓藥物仍未能控制血壓在目標水平 自發(fā)性或利尿藥誘發(fā)的低血鉀 腎上腺偶發(fā)瘤 家族史：早發(fā)高血壓或腦血管意外（40歲）；一級親屬患有原醛癥,原發(fā)性醛固酮增多癥相關檢查,24小時尿鈉鉀及血、尿醛固酮測定： 用于證實是否為醛

8、固酮增多癥，24 h尿醛固酮 用冰醋酸10 ml防腐 血漿醛固酮/腎素活性比值（ARR） 用于篩查是否為原發(fā)性醛固酮增多癥 腎素血管緊張素（基礎激發(fā)）試驗： 用于鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性醛固酮增多癥 臥立位醛固酮試驗： 用于鑒別是腎上腺腺瘤還是增生 腎上腺靜脈采血：用于鑒別腺瘤抑或增生,24小時尿鈉鉀測定 低血鉀伴不適當尿鉀排出增多,血K 25 mmol; 血K 20 mmol; 當血K 2.0.5 mmol/L時，可立即給予氨體舒通 進行診斷性治療； 嚴重低血K時應避免不加用氨體舒通而直接補鉀； 血鉀正常時測定尿鉀無意義。,篩查實驗：血漿醛固酮/腎素比值,血醛固酮/腎素比值 （ARR） pla

9、sma aldosterone-renin ratio 藥物、采血時間、體位、鈉鉀攝入等多個因素影響ARR值及其敏感性和特異性 若ARR值與臨床考慮不符合，應重復測量,操作流程,檢查前準備： 停用明顯影響ARR的藥物4周以上，包括：螺內酯、阿米洛利、依普利酮、氨苯蝶啶、排鉀利尿藥、甘草提取物、煙草 如有必要，可進一步停用影響ARR的其他藥物2周： 受體阻滯劑、NSAID、中樞性受體阻滯劑、ACEI、ARB、二氫吡啶類Ca通道拮抗劑 可使用維拉帕米、 特拉唑嗪、肼屈嗪、派唑嗪、喹唑嗪等控制血壓 糾正低血鉀，不限制鈉攝入 停用口服避孕藥,操作流程,采血條件： 6am 起床排空膀胱 6am-8am

10、站立或坐或行走 保持坐位5-15min抽血查醛固酮及腎素 小心采血，避免溶血 室溫下保存，迅速送檢，優(yōu)先處理。低溫保存將提高腎素活性,ARR的界值,綜合指南、我國相關研究結果及我院檢測方法，建議： ALD(ng/dL) = ALD(nmol/L)106 PRA(ng/ml/h) PRA(ng/L/h) 27.7 ARR30為陽性，敏感性約94%，特異性70%,臥立位醛固酮試驗原理,目的：用于鑒別腎上腺腺瘤還是增生 醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，節(jié)律與垂體ACTH一致，而不受體位及腎素血管緊張素II的影響 特醛癥則對腎素血管緊張素II水平的變化很敏感，當立位時腎臟相對缺血，腎素血管緊張素II分泌

11、增加，引起醛固酮水平明顯上升,臥立位醛固酮試驗方法,第一天：臥位醛固酮測定 試驗前一天晚10 pm至次日中午12 N病人需要絕對臥床休息 2. 8 am抽血測醛固酮（基礎） 3. 抽血后病人需絕對臥床休息4小時至中午12 N 4. 12 N抽血測醛固酮（基礎）,臥立位醛固酮試驗方法,第二天：立位醛固酮測定 1. 試驗前一天晚10 pm至次日上午8 am需絕對臥床休息 2. 8 am 抽血測醛固酮（對照） 3. 8am-12am 起床站立或行走4小時 4. 12 am 抽血測醛固酮（對照）,結果評價,正常人：8 am臥床至12 N，血醛固酮水平隨ACTH分泌節(jié)律下降，立位則醛固酮水平因腎相對缺血

12、而上升（超過基礎值的3350%） 腺瘤患者：基礎血漿醛固酮明顯升高，取立位后無明顯升高反而下降 增生患者：基礎血漿醛固酮輕度升高，立位明顯升高,原發(fā)性醛固酮增多癥-影像學,腎上腺B超： 腎上腺CT 腎上腺MRI,腎上腺B超,對于直徑大于1.3cm的醛固酮瘤可以顯示 難以將直徑較小的腺瘤和特發(fā)性腎上腺增生鑒別,腎上腺CT,腎上腺占位病變，多為左側，直徑1cm（醛固酮瘤） 雙側腎上腺增生，有時伴結節(jié)（特醛癥） 作用 初步分型（醛固酮瘤APA/特醛IHA/增生） 初步判斷病變位置（單側/雙側） 發(fā)現(xiàn)直徑大于3cm的占位（可能是惡性腫瘤） 局限性 小APA誤判為IHA 易漏診直徑1cm的APA CT所

13、見的APA可能是IHA 無法鑒別APA與無功能腺瘤 與金標準AVS(腎上腺靜脈采血)符合率僅五成左右,MRI,MRI也可用于醛固酮瘤的定位診斷； 有人認為MRI對醛固酮瘤檢出的敏感性較CT高，但特異性較CT低。,Cushing綜合征病因分類,ACTH依賴性Cushing綜合征,不ACTH依賴性Cushing綜合征,Cushing病,異位ACTH分泌綜合征,腎上腺皮質腺瘤,腎上腺皮質癌,不依賴ACTH的雙側 腎上腺大結節(jié)性增生,Cushing綜合征,不依賴ACTH的雙側腎上腺 小結節(jié)性增生，又稱原發(fā)性色素 性結節(jié)性腎上腺病,Cushing綜合征的臨床特點,血壓中重度升高 滿月臉、向心性肥胖、多血

14、質、水牛肩、皮膚菲薄、紫紋、痤瘡、瘀斑、毛發(fā)增多、色素沉著 CT示腎上腺占位病變，直徑23 cm，或增生，或垂體腫瘤,Cushing綜合征,滿月臉、水牛背、多血質、高血壓、感染、糖代謝異常、骨質疏松-,血、尿皮質醇，尿17-羥、尿17-酮，晝夜節(jié)律 小地米（午夜1mg）,血ACTH、大地米、垂體MR、腎上腺CT,正常人皮質醇分泌的晝夜節(jié)律：早晨410am最高，逐漸下降，下午4 pm左右有一小峰，下降至午夜最低 午夜時垂體和下丘腦對皮質激素的反饋抑制敏感性最高 皮質醇增多癥的病人由于長期高皮質醇血癥，下丘腦及垂體對血中皮質醇的反應閾值提高,皮質醇分泌的節(jié)律特點,Cushing綜合征-相關檢查,午

15、夜1mg地塞米松抑制試驗 方法： day1:8 am 血皮質醇(基礎對照) day2:0 am 抽血測皮質醇后口服地塞米松1mg day2:8 am 測血皮質醇，與前一日8 am作對比； 分析：正常人:血皮質醇早晨比晚上高 可被地米抑制（50以下） 皮質醇增多癥的病人晝夜節(jié)律消失，不被抑制 肥胖患者血皮質醇可偏高，但晝夜節(jié)律存在，且大 都可被抑制,大小劑量地塞米松抑制試驗,方法： 第1，2日連續(xù)留尿測24 h尿游離皮質醇（UFC）作為基礎對照，第3日晨抽血測皮質醇（基礎），并口服地塞米松2 mg/d (0.75 mg, q8h) 連續(xù)2日，同時留24h尿測游離皮質醇（小劑量抑制后），第5日晨抽

16、血測血皮質醇（小劑量抑制后）；再連服2日地塞米松8 mg/d (2 mg, q6h)，及留2日尿測24h尿游離皮質醇（大劑量抑制后），第7日晨抽血測皮質醇（大劑量抑制后）。,1 2 3 4 5 6 7,血皮質醇 （基礎）,血皮質醇 （小劑量抑制后）,血皮質醇 （大劑量抑制后）,24小時尿UFC2天 DXM 2mg/d2天 DXM 8mg/d2天 24小時尿UFC2天 24小時尿UFC2天 基礎 小劑量抑制后 大劑量抑制后,大小劑量地塞米松抑制試驗結果分析,口服地塞米松后血、尿皮質醇低于基礎對照值50以下稱為可被抑制 小劑量地塞米松抑制試驗：判斷是否皮質醇增多癥 大劑量地塞米松抑制試驗 不被抑制

17、：腎上腺皮質腺瘤、皮質癌、異位ACTH綜合征 可被抑制：Cushing病,不同病因Cushing綜合癥鑒別,不同病因Cushing綜合癥-影像學,腎上腺B超 腎上腺CT 腎上腺MRI 放射性核素掃描,影像定位,腎上腺CT示右腎上腺腺瘤,腎上腺CT示右腎上腺增生,腎上腺MR示 腎上腺增生,131I-MIBG腎上腺ECT顯像,右腎上腺瘤,嗜鉻細胞瘤,起源于腎上腺髓質、交感神經節(jié)及其他部位的嗜鉻組織 持續(xù)或間斷地釋放大量兒茶酚胺，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個器官功能及代謝紊亂 10%規(guī)則： 10%在腎上腺外 10%呈惡性 10%為家族性 10%出現(xiàn)于兒童 10%瘤體在雙側 10%為多發(fā)性,嗜鉻細胞

18、瘤的臨床特點,陣發(fā)性血壓顯著升高，或持續(xù)性血壓升高陣發(fā)性加重 高血壓與低血壓交替發(fā)生 伴明顯交感神經興奮癥狀：頭痛、心悸、大汗三聯(lián)癥 體型多消瘦 CT顯示腎上腺占位病變，多位于右側，直徑35cm以上,6H表現(xiàn)： Hypertension(高血壓) Headache(頭痛) Heart consciousness(心悸) Hypermetabolism(高代謝狀態(tài)) Hyperglycemia(高血糖) Hyperhidrosis(多汗),嗜鉻細胞瘤重點篩查人群：,高血壓的年輕人 高血壓患者合并 非典型心肌梗死，腦血管事件，心律失常，腎衰； 無法解釋的體重下降 癲癇發(fā)作 直立性低血壓 無法解釋的

19、休克 嗜鉻細胞瘤或甲狀腺髓樣癌家族史 高血糖 心肌病變,血壓顯著不穩(wěn)定 嗜鉻細胞瘤家族史 在以下情況下休克或血壓升高 麻醉或外科手術誘導期 分娩 有創(chuàng)檢查過程 抗高血壓藥物 腎上腺腫物的放射性證據(jù),嗜鉻細胞瘤的相關檢查,24小時尿VMA2次 血、尿甲氧基腎上腺素(MN)、甲氧基去甲腎上腺素(NMN) 發(fā)作期間2小時尿VMA/Cr比值 胰高糖素激發(fā)試驗 立其丁阻滯試驗,正常人24 h尿VMA ：9.649.5 mol 嗜鉻細胞瘤患者一般超過正常上限2倍以上,24小時尿VMA,嗜鉻細胞瘤影像學檢查,腎上腺B 超：腫瘤1cm者，檢出陽性率較高 腎上腺CT：90% 腫瘤可定位 MRI：可檢出 12cm

20、腎上腺腫瘤,可顯示腫瘤與周圍組織的關系，有助于鑒別嗜鉻細胞瘤與腎上腺皮質腫瘤，有助于了解腫瘤的良惡性、周圍組織侵犯情況 131I-MIBG造影：131I間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、濃集；適用于轉移性、復發(fā)性或腎上腺外腫瘤 PET-CT,腹部CT顯示腹后壁有一腫物,同位素掃描顯示腫物不位于腎上腺部位,前后位,后前位,手術和組織學證實為嗜鉻細胞瘤,睡眠呼吸暫停綜合征,該綜合征較常見, 表現(xiàn)為睡眠中上呼吸道反復發(fā)生的機械性阻塞, 因夜間缺氧的存在, 交感神經興奮, RAAS激活，氧化應激增加等導致血壓升高 OSAS患者約半數(shù)伴有高血壓 睡眠呼吸暫停綜合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨頭痛及夜尿等表現(xiàn) 確定診斷需做睡眠呼吸監(jiān)測,61,如何