1、周?chē)窠?jīng)的研究熱點(diǎn) 與 臂叢損傷診治探討 顧玉東 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院,周?chē)窠?jīng)的研究熱點(diǎn) 近20年 顯微外科技術(shù)、提高神經(jīng)縫合質(zhì)量 感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能束的識(shí)別與小間隙作用 神經(jīng)生長(zhǎng)因子的應(yīng)用，但臨床結(jié)果并未改善 近5年 神經(jīng)分化機(jī)制的研究 ( 脂肪干細(xì)胞的利用 ) 肌萎防治的基因、分子、細(xì)胞水平的研究 人工神經(jīng)（骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞許旺氏細(xì)胞） 端側(cè)吻合的研究 晚期神經(jīng)損傷的修復(fù),促進(jìn)神經(jīng)再生 時(shí)髦的話題 1000 篇/年論文與報(bào)告 1000 種方法與制品 細(xì)胞培養(yǎng)的翻新 支架組織的構(gòu)建 生長(zhǎng)因子的組合 基因水平的開(kāi)發(fā) 中西器藥的結(jié)合,100 多年未變的現(xiàn)狀 神經(jīng)再生速度 1-2mm/ 天 B旋維生

2、素是神經(jīng)代謝的基本要素 B1 參與糖代謝 B6 脂質(zhì)代謝要素 B12 神經(jīng)磷脂合成要素 甲鈷胺（甲基B12商品名彌可保) Scott, JM. Etal Lancet 1981:2:337-340 神經(jīng)端端縫合與自體移植依然是基本修復(fù)方法,現(xiàn)代周?chē)窠?jīng)外科學(xué) 21章周?chē)窠?jīng)的治療原則 朱家愷 2007年10月出版 B旋維生素（B1 B6 B12）對(duì)神 經(jīng)組織代謝和神經(jīng)髓鞘形成有一 定好處。 NGF：臨床促進(jìn)神經(jīng)再生的報(bào)道 不多，很難確定其效果。 神經(jīng)節(jié)苷酯 該藥有致免疫源性,能引起實(shí)驗(yàn)性過(guò)敏此腦炎 何苦冒險(xiǎn)用它.,周?chē)窠?jīng)端側(cè)縫合 歷史回顧 1903年 Balance 面(端)副(側(cè)) Har

3、ris 上干C7 1992年 Viterbo 端側(cè)縫合實(shí)驗(yàn)研究,周?chē)窠?jīng)端側(cè)縫合臨床療效令人鼓舞 Millesi 報(bào)告9例臂叢上干損傷應(yīng) 用膈神經(jīng)、副神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)以端側(cè) 方法分別移位胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)、肩胛上神 經(jīng)及腋神經(jīng)，結(jié)果8例相應(yīng)肌力恢復(fù)達(dá) M3以上，僅1例肌力恢復(fù)為M2。,Marcos 報(bào)告8例應(yīng)用尺神經(jīng)尺側(cè) 腕屈肌肌支移位至肱二頭肌肌支，其 中4例行端端縫合法，4例行端側(cè)縫合 法，結(jié)果端端縫合法僅3例肱二頭肌 恢復(fù)達(dá)M4，而端側(cè)縫合法的4例肌力全 部恢復(fù)達(dá)M4。,Wongtrakui 報(bào)告8例上干損傷 腋神經(jīng)（端）與正中神經(jīng)（側(cè)）縫 合，結(jié)果7例肩外展功能達(dá)440。,嚴(yán)計(jì)庚2報(bào)告46例

4、膈神經(jīng)（側(cè)）移位 至肌皮神經(jīng)、上干前后股、腋神經(jīng)、肩胛 上神經(jīng)等，其中34仍獲得長(zhǎng)期隨訪、結(jié)果 相應(yīng)肌力恢復(fù)達(dá)M4有17例，肌力達(dá)M310 例，肌力達(dá)M24例，肌力達(dá)M13例，總優(yōu)良 率達(dá)70%。,評(píng) 論 臂叢損傷后的功能恢復(fù)有其時(shí)間性、離神經(jīng) 元越遠(yuǎn)、所需時(shí)間越長(zhǎng)，不要把自然恢復(fù)誤 認(rèn)為手術(shù)恢復(fù)。 臂叢損傷后的功能恢復(fù)，有其代償性、離神 經(jīng)元越近、其代償性越大，不要把代償恢復(fù) 錯(cuò)判為手術(shù)功績(jī)。,橈神經(jīng)-正中神經(jīng)端側(cè)吻合在橈神 經(jīng)長(zhǎng)段缺損修復(fù)中的應(yīng)用 廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科 郭偉韜等 中華創(chuàng)傷骨科雜志 2008年9月第10卷 P899,一、一般資料 自1999年1月至2007年12月之間，我們

5、采用正中神 經(jīng)-橈神經(jīng)端側(cè)吻合修復(fù)橈神經(jīng)長(zhǎng)段缺損19例。 神經(jīng)缺損長(zhǎng)度310cm，平均4.8cm。 一期修復(fù)16例，二期修復(fù)3例。 二、手術(shù)方法 橈神經(jīng)遠(yuǎn)斷端正中神經(jīng)主干側(cè)方450束膜開(kāi)窗縫合。 三、結(jié)果 術(shù)后隨訪1336個(gè)月，19例患肢功能評(píng)定：優(yōu)12例， 良3例，可3例，差1例，優(yōu)良率為78.9%。,評(píng) 論 橈神經(jīng)與正中神經(jīng)拮抗功能如何協(xié)調(diào) ? 端側(cè)縫合的特殊功能 ! 是信心 ? 是疑問(wèn) ?,一篇清醒的報(bào)道 BORRERO. HENTZ. Gilbert O.b.P.P 2009 P98 13例： C5.6.7根（端）C8 (側(cè)) 結(jié)果： 除1例（C5 連續(xù)性好,僅作松介） C6.7C8

6、肩肘功能恢復(fù)良好， 余12例無(wú)效。 結(jié)論： 如果不正確分析結(jié)果，會(huì)錯(cuò)誤認(rèn)為 端側(cè)縫合有效。 因?yàn)槭中g(shù)容易會(huì)引誘無(wú)經(jīng)驗(yàn)手術(shù)者， 開(kāi)展此手術(shù)。,周?chē)窠?jīng)損傷晚期神經(jīng) 修復(fù)療效,一篇最樂(lè)觀的報(bào)道 來(lái)自波士頓醫(yī)學(xué)院的Hari Laos報(bào)道130例神經(jīng)移植的療效，其中正中神經(jīng)70例，尺神經(jīng)40例，橈神經(jīng)20例，患者年齡20-60歲，病程6月-5年。 全部病例均在手術(shù)顯微鏡下按顯微外科技術(shù)要求進(jìn)行腓腸神經(jīng)移植術(shù)，避免干擾神經(jīng)血供，減少端端張力及縮短肢體固定時(shí)間。,結(jié)果 正中神經(jīng)大魚(yú)際功能 3-40（E）40% 2-30（G）40% 1-20（F）20% 尺神經(jīng)手內(nèi)部肌功能 3-40（E）38% 2-30（

7、G）40% 1-20（F）22% 橈神經(jīng)伸指肌功能 3-40（E）42% 2-30（G）38% 1-20（F）20%,來(lái)自西京醫(yī)院 (2007年報(bào)道) 46例正中神經(jīng)損傷 全部作外膜對(duì)端縫合 結(jié)果：病程1 3年 33 例 優(yōu)良 19 例 病程310年 11 例 優(yōu)良 4 例 病程 10年 2 例 優(yōu)良 2 例,評(píng)論 如此優(yōu)良效果！ 給你信心？給你懷疑？,一、診斷的進(jìn)展 肌電（8192%） CTM（6085%） MRI（4892%）,臂叢損傷診治探討,臨床診斷的第一性（9095%） 診斷的四步驟 4個(gè)“2” 神經(jīng) 肌肉體征 組合 （x+y) 胸大肌 背闊肌 叢肩 Horners 時(shí)間動(dòng)態(tài) 診斷的

8、三明確 部位性質(zhì) 程度 損傷部位的確定 相鄰根為干（5+6: 上干 8+1： 下干 (胸肌正常 ） 不相鄰為索（5+7: 后索 6+8： 外索） 腕下垂(除橈神經(jīng)主干損傷):4根以上損傷,( 腋+肌),（正中+尺）,（腋+橈）,（肌皮+正中）,(胸肌萎縮),內(nèi)索,510% 病例診斷步驟 動(dòng)態(tài)觀察（36個(gè)月觀察） 肌電+超聲 CTM、MRI 1%價(jià)值,不做 儀器的奴隸 廠家的雇員 要做 臨床的主人 病者的親人,二、手術(shù)探查的第一性 臨床診斷與儀器診斷無(wú)法替代 手術(shù)探查的直視檢查 術(shù)中根的形態(tài)顯露 術(shù)中電生理檢測(cè)（正常形態(tài)的判斷),三、同側(cè)叢內(nèi)應(yīng)用的第一性 C5往往為節(jié)后、殘存根可利用 C7同側(cè)應(yīng)

9、用應(yīng)確定基本正常 SEP 1/2波幅 副肩胛上為第一選擇 C8T1正常 尺肱二頭肌肌支 橈腋N前支 C5.6正常：肌皮正中 橈(5.6) 橈（8.1) 膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)應(yīng)用指證 C5-7根性撕脫，C8T1部分損傷,(部分束）,（三頭肌支）,四、全臂叢根性撕脫傷的功能重建 不要放棄 C5 .6神經(jīng)根的利用 27/56 Terzis 不要誤判 C8T1 的根性撕脫 41-45/56 條件允許 I 期重建肩、肘、腕手全部功能 供區(qū)有限時(shí)功能重建次序 肌皮 肩胛上 正中 橈 腋 其他 ( 三頭肌支、胸背、胸前） 重建神經(jīng) 常用供區(qū) 肌皮： CC7前股、肋間、膈、副、頸叢 肩胛上： 副、膈、頸叢、CC7 部分束 橈： CC7 后股、肋間、膈、副 正中： CC7 前股、肋間、膈、頸叢 腋： 肋間、CC7、副,五、爭(zhēng)論 早期診斷的意義 可能性 代價(jià)（經(jīng)濟(jì)與誤判） 手術(shù)探查的價(jià)值 必要性 代價(jià)（經(jīng)濟(jì)與誤判） 重建功能的次序 理論與現(xiàn)實(shí) 特異與規(guī)律,03月療效無(wú)差別 36月有差別無(wú)意義 6月以上有差別