1、病歷書寫中的常見問題及持續(xù)改進(jìn)，質(zhì)量控制部門，我們平時病歷書寫中的常見錯誤主要有以下幾點：1。涂鴉；2.已更改；3.空項目；4.填充不準(zhǔn)確；5.填寫不正確、不完整，首頁填寫常見問題：1。傷害和中毒的外部原因：強(qiáng)調(diào)原因。比如“車禍”；“墜落”；“藥物中毒”2。搶救次數(shù)：如果病情穩(wěn)定超過24小時，需要搶救，如果再次出現(xiàn)危急情況，可計算為第二次，病程與醫(yī)囑應(yīng)一致。3.出院診斷和手術(shù)名稱的錯誤更為突出。4.診斷名稱不規(guī)范。5.不要忽視費用；是否使用抗生素；入院記錄、時限入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。錄取記錄的書寫要求如下：1 .它應(yīng)該重點突出，簡明扼要，并能反映疾病的性質(zhì)。2.避免直接使用疾病

2、名稱，而是使用癥狀學(xué)名詞。3、準(zhǔn)確描述，試寫具體部分，時間應(yīng)清晰。當(dāng)前病史是指患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷和治療的詳細(xì)情況，應(yīng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀的特點及其發(fā)展變化、伴隨癥狀、發(fā)病后的診斷和治療及結(jié)果。睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷相關(guān)的陽性或陰性數(shù)據(jù)等。當(dāng)前醫(yī)學(xué)史的主要問題，1 .目前病史中對癥狀的描述不夠具體。缺少重要的負(fù)面癥狀和體征。2.語言不簡練，重點不突出，不能反映疾病的特點和演變。3.不重視具有差異顯著性的陰性癥狀。4.發(fā)病后治療的藥物劑量未知。5.復(fù)雜病史的主線不清，簡單病史是空的。6.目前的病史與主訴、體檢和入院診斷不一致。7.入院記錄時間與病歷書

3、寫時間不一致；既往病史、個人史、家族史、要求：在評價既往病史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史以及嬰兒喂養(yǎng)史和生長發(fā)育史的書寫質(zhì)量時，主要是不要漏掉與患者發(fā)病有關(guān)的重要病史，也不要漏掉輸血史。存在的問題：既往病史缺乏藥物過敏史和輸血史；女性的月經(jīng)史是隨機(jī)書寫的，更年期是在死亡日期之后；1、體檢時，應(yīng)按各系統(tǒng)要求逐級書寫，注意不得遺漏關(guān)鍵標(biāo)志。并注意某些部位的書寫特點，如胸部和腹部，應(yīng)按照看、摸、敲、聽的步驟書寫。2.不應(yīng)忽視具有診斷和鑒別診斷意義的陰性體征。3.聲明應(yīng)該是準(zhǔn)確的。4.一般來說，體格檢查應(yīng)該標(biāo)明身高和體重。4.身體體征不能用疾病名稱和癥狀學(xué)術(shù)語來描述。5.文字描述應(yīng)與插圖一致。輔助

4、檢查，是指入院前所做的與該病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。要求：1 .注明檢驗日期。2.在院外檢查時，應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。3.如果入院前未做任何檢查，應(yīng)在輔助檢查中寫一個臨時空缺，不能為空，初步診斷應(yīng)與主訴一致；寫完病歷后，除簽名外，醫(yī)生還應(yīng)記錄完成時間。24小時內(nèi)入院和出院記錄的要求：1 .如果患者在入院后不到24小時內(nèi)出院，可書寫24小時內(nèi)的入院和出院記錄。2、應(yīng)在出院后24小時內(nèi)完成。3.記錄出院的原因。如果患者自愿要求出院，應(yīng)向患者及其家屬說明出院后的變化和風(fēng)險，并做好詳細(xì)記錄。如有必要，請患者或其直系親屬簽字。24小時入院死亡記錄要求：1、患者死亡時間不到24小時內(nèi)容包括患者病情變化、重要輔

5、助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、采取的診療措施及效果、醫(yī)囑變化及原因、告知患者及其近親屬的重要事項等。首診記錄是指患者入院后，由主治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的首診記錄。首診病歷的內(nèi)容包括病例特征、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療方案等。第一個療程記錄要求：l、第一個療程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。2、由管理床位的住院醫(yī)生書寫，而入院急診的病人應(yīng)由當(dāng)天值班醫(yī)生書寫。3、簡明扼要地寫出主訴的主要內(nèi)容、目前的病史、相關(guān)的重要病史、體征等檢查資料，并做出初步診斷。4.診斷依據(jù)和鑒別診斷應(yīng)寫出疾病的具體特征和鑒別要點，并可根據(jù)病史確定診斷，不應(yīng)寫體格檢查和頭顱CT檢查。5.診斷和治

6、療計劃應(yīng)該具體，像“完善各種檢查和選擇性手術(shù)”這樣的記錄是不合適的。第一病程中的常見問題，1、病例特征不突出，且目前病史是復(fù)制到第一病程的。2.鑒別診斷不具體，例如，神經(jīng)科的病人沒有定性診斷。3.治療計劃很簡單。1、每日記錄，由醫(yī)生書寫，也可由實習(xí)生或見習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫。但是，它必須由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正式醫(yī)生審查、修改和簽署。2.寫每日課程記錄時，先注明記錄日期，然后在新行上記錄具體內(nèi)容。3.對于危重病人，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。每日記錄，4，對于重病患者；至少每兩天記錄一次病程。5.對于病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少每5天記錄一次病程。6.在新的內(nèi)科系統(tǒng)入院

7、后的前3天和外科系統(tǒng)術(shù)后的前3天，應(yīng)每天記錄一次病程。日常記錄的主要問題如下：1 .對疾病動態(tài)變化的描述不及時、不具體，不能反映疾病病程的進(jìn)展和疾病的演變。如果搶救記錄缺少病人病情惡化的具體時間。2.實驗室檢測結(jié)果不分析，異常檢測不審核，重要的治療依據(jù)記錄不夠。3.當(dāng)患者或家庭成員被告知疾病慣性或缺少家庭成員簽名時，家庭成員的意見不會被記錄。4.階段總結(jié)和移交記錄的內(nèi)容不完整，甚至完全復(fù)制。上級醫(yī)師查房記錄要求：1。主治醫(yī)生的第一次查房記錄應(yīng)在患者入院后48小時內(nèi)完成。2、主治醫(yī)師每日查房記錄根據(jù)病情和診療間隔時間。3.第一次查房記錄要求上級醫(yī)生核實下級醫(yī)生書寫的病史是否有任何補(bǔ)充，體征是否有

8、新的發(fā)現(xiàn)；陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，并提出下一步診斷和具體的醫(yī)囑。應(yīng)避免使用“同意目前的診斷和治療”和“沒有特殊意見”等句子。4、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師應(yīng)每周查房一次，危重病人應(yīng)在入院當(dāng)天和入院后第二天接受上級醫(yī)師查房。5.三級甲等醫(yī)院的查房內(nèi)容除了要求高的解決方案和難題外，還應(yīng)具有教學(xué)意識，反映國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新水平。上級醫(yī)師查房的主要問題，l，對下級醫(yī)師體檢缺乏補(bǔ)充和修改。2、對病情的分析和治療措施的依據(jù)記錄不夠。3.缺乏教學(xué)意識。4.缺乏對國內(nèi)外最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展的介紹。移交(3.轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)具備轉(zhuǎn)入診療計劃和階段總結(jié)的要求：(1)住院時間超過一個月的病例，無論是否確診，都應(yīng)寫階段總結(jié)，此后每月寫一

9、次。2.階段總結(jié)要求有實質(zhì)性內(nèi)容，重點是從入院到階段總結(jié)期間患者的疾病演變、診斷和治療過程及結(jié)果、當(dāng)前治療情況和未來治療計劃。3、交(接)班記錄，變更主要記錄可以代替階段總結(jié)。救援記錄要求：1 .救援記錄應(yīng)保存至分鐘。2、記錄參加和指導(dǎo)搶救的上級醫(yī)生。3.在場的家屬，病情的內(nèi)容以及他們對搶救措施的意見。4.救助費用：各類救助(大、中、小)應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)。救援記錄中存在主要問題。1.缺乏針對患者病情變化的具體時間和搶救措施。2、參與搶救的醫(yī)生記錄不具體。3.家庭成員的意見沒有記錄。特殊檢查、特殊治療同意書，包括特殊檢查、特使治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險、患者簽名等。要求：1 .應(yīng)如實告

10、知患者特殊檢查和治療情況。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)告知其親屬或者法定代表人相關(guān)情況。2、必須有患者(或其近親屬或法定代表人)簽名、醫(yī)生簽名和簽署同意書的日期。出院記錄要求：l，應(yīng)在出院后24小時內(nèi)完成。2.一式兩份寫在另一頁上。一個存儲在住院病歷中，另一個存儲在門診病歷中，供隨訪或隨訪時參考。3.出院時，應(yīng)明確說明情況，如患者出院時的癥狀、體征和檢查結(jié)果，或任何傷口、引流物或固定膏藥等。4、出院醫(yī)囑應(yīng)詳細(xì)，繼續(xù)服藥要寫清楚，藥物名稱、劑量、用法等。出院后復(fù)查的時間和注意事項應(yīng)說明清楚。出院記錄存在的主要問題是：出院記錄簡單、不完整，包括治療記錄不完整，出院后檢查、治療、用藥不具

11、體，對門診或院外治療缺乏參考價值。死亡記錄是指主治醫(yī)師在住院期間對死亡病人進(jìn)行治療和搶救的記錄。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院條件、入院診斷、診療過程(重點記錄疾病演變和搶救過程)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)該具體到分鐘。要求：應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。死亡病歷討論記錄是指患者死亡后一周內(nèi)，由科室主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師主持的死亡病例討論分析記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人和參與者姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。訂單，要求：1、訂單內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確清晰，每份訂單只應(yīng)包含一項內(nèi)容，并注明發(fā)布時間，具體以分鐘為單位。2、醫(yī)囑不得涂改。當(dāng)需要取消時，應(yīng)使用紅墨水標(biāo)記“取消”字樣并

12、簽字。醫(yī)院質(zhì)量管理的要求：1。記錄是合法的，可以完全按照醫(yī)療事故處理條例和兩份病歷的證明文件書寫。2.疾病診斷準(zhǔn)確，輔助檢查針對性強(qiáng)。診斷和治療反映了現(xiàn)代分支方法的應(yīng)用和治療的進(jìn)步。3.病程記錄清楚地反映了疾病的進(jìn)展、演變、特殊變化、并發(fā)癥和細(xì)微變化，反映了治療措施的及時性和有效性。醫(yī)院質(zhì)量管理的要求：4。對診斷和治療的意見和指導(dǎo)建議反映在上級醫(yī)師查房記錄中。5.上級醫(yī)師查房和病例討論的記錄反映了醫(yī)院管理的新進(jìn)展、新趨勢、新理論和新知識醫(yī)療糾紛中應(yīng)注意的問題：5 .用藥時應(yīng)注意抗生素的藥物敏感性、用藥目的和改變藥物品種的原因。自費的高級醫(yī)生的意見。6、病程記錄記錄上述情況是否完整。7、用藥應(yīng)注意適應(yīng)癥的上限。診療措施中應(yīng)注意的問題：根據(jù)情況及時調(diào)整：1 .吸氧：記錄患者在病程中吸氧需求的依據(jù)，根據(jù)病情的變化改變醫(yī)囑，注意起止時間。2.所有檢查：檢驗單與病情一致，項目與醫(yī)生建議一致。及時恢復(fù)報告結(jié)果并完全粘貼，以避免遺漏。特別是對于大規(guī)模檢查，應(yīng)明確說明依據(jù)、目的、檢查結(jié)果和上級醫(yī)師的意見。診斷和治療措施中應(yīng)注意的問題。重癥