1、卡氏肺孢子菌肺炎(PCP),武漢大學(xué)中南醫(yī)院放射科 魯植艷 Email ,命名,關(guān)于卡氏肺孢子菌(以前稱卡氏肺囊蟲，卡氏肺孢子菌等）（pneumocystis carinii，PC）的生物學(xué)分類目前還存在一些爭(zhēng)議，以往大多數(shù)學(xué)者依據(jù)抗原蟲藥物對(duì)卡氏肺孢子菌有效和具有孢囊滋養(yǎng)體兩種形態(tài),認(rèn)為卡氏肺菌應(yīng)屬于原蟲,命名,近年來(lái)分子真菌生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn):卡氏肺孢子菌線粒體的16s和5s核糖體RNA的核苷酸序列與真菌有更多的同源性 現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用,根據(jù)編碼18SrRNA基因序列測(cè)定、線粒體基因測(cè)序以及后續(xù)的許多其他基因分析都闡明PC 應(yīng)歸屬于真菌界。,命名,藥物研究證明,抗卡氏肺孢子菌的兩

2、個(gè)關(guān)鍵靶酶即二氫葉還原酶和胸腺嘧啶合成酶的結(jié)構(gòu)與真菌相似，染色特性也類似真菌 2005年3月17日21日中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)在福建廈門召開了“全國(guó)首屆深部真菌感染學(xué)術(shù)會(huì)議”，會(huì)上北京協(xié)和醫(yī)院感染科王愛霞指出，卡氏肺孢子菌是一種真菌，不是原蟲，應(yīng)更名為卡氏肺孢子菌。 該菌感染者，稱卡氏肺孢子菌肺炎。,卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）,在美國(guó)，1/2的AIDS患者是因PCP就醫(yī)而被確診的 PCP被認(rèn)為是 艾滋病標(biāo)志性疾病,歷史,第一次證明可引起人類疾病在1951年,由卡氏肺孢子菌引起的人類疾病被命名為Pneumocystis jiroveci，但并未引起人們的重視。 60年代后，那些先天性免疫缺陷，惡

3、性腫瘤化療、器官移植接受免疫劑治療后所引起的免疫缺陷也可能發(fā)生PCP。 到了上世紀(jì)80年代，PCP可以在以前健康的沒有使用過免疫抑制劑的男性中發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而人們發(fā)現(xiàn)了艾滋病。,1981年以來(lái)，卡氏肺孢子菌肺炎已成為AIDS患者最常見的機(jī)會(huì)性感染, 是AIDS致死的主要原因。 在美國(guó)、澳大利亞和歐洲，PCP作為艾滋病標(biāo)示性疾病，超過85%的HIV感染者一生都會(huì)受其影響； 在非洲，尸檢發(fā)現(xiàn)PCP是艾滋病患者引起死亡的重要原因。,生活史,卡氏肺孢子菌為單細(xì)胞型，發(fā)育過程經(jīng)歷滋養(yǎng)體、囊前期、孢子囊三個(gè)階段。 包囊為感染型，滋養(yǎng)體為繁殖型。 自然界中存在的孢子囊被吸入肺內(nèi)，孢子從孢子囊釋放出，形成滋養(yǎng)小體，

4、小滋養(yǎng)體逐漸增大成大滋養(yǎng)體，經(jīng)二分裂、出芽和接合生殖進(jìn)行繁殖。,臨床表現(xiàn),1.流行型：主要發(fā)生于早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)不良的嬰幼兒,先天免疫缺陷的嬰幼兒。 2.散發(fā)型：現(xiàn)代艾滋病發(fā)病率高，繼發(fā)感染增多故又稱現(xiàn)代型，因發(fā)病與免疫功能低下有關(guān)也稱免疫抑制型,臨床特點(diǎn),呼吸困難、干咳和發(fā)熱是PCP的典型表現(xiàn) 可伴有呼吸急促鼻翼扇動(dòng)和紫紺等,癥狀進(jìn)行性加重,單純吸氧不能緩解,未經(jīng)治療的患者病死率幾乎為100%. 體征較少,聽診多無(wú)異常.,實(shí)驗(yàn)室檢查,痰液：通過對(duì)患者的痰液直接檢查是方便、安全而且無(wú)損傷,易于被病人接受的檢查方法。 但由于PC感染者常表現(xiàn)為干咳，病人很少產(chǎn)生痰液,因而難以收到足夠的痰液標(biāo)本，對(duì)于那些

5、衰弱無(wú)力將肺底部痰液咳出者更影響痰液的陽(yáng)性率，檢出率僅為5%6%,導(dǎo)痰,導(dǎo)痰可用Bigby法,即用超聲霧化器吸入高張鹽水(3%-5%氯化鈉)氣霧劑來(lái)誘發(fā)刺激病人咳嗽來(lái)獲得痰液,再將標(biāo)本用2%的N乙酰半胱氨酸(即痰易凈,粘液溶解劑)處理0.51小時(shí)后,離心5000r/min,10分鐘,取沉渣涂片染色鏡檢 研究顯示此誘導(dǎo)排痰法陽(yáng)性率也僅為10%15%。,誘導(dǎo)排痰法的檢出率受多種因素影響，如痰標(biāo)本是否真正來(lái)自下呼吸道； 痰標(biāo)本的濃縮、消化等處理程序是否規(guī)范； 染色的方法； 技術(shù)人員識(shí)別菌體的能力。盡管如此， 誘導(dǎo)排痰仍不失為診斷PCP的一種初步、快速、有效的無(wú)創(chuàng)檢查方法。,纖支鏡檢查,此項(xiàng)檢查主要包

6、括 支氣管刷檢 支氣管沖冼 經(jīng)支氣管肺活檢 支氣管肺泡灌洗液(BAL) 纖維支氣管鏡等項(xiàng)檢查診斷PCP具有較高的準(zhǔn)確性，且可重復(fù)進(jìn)行。,經(jīng)皮膚肺穿刺活檢：可在電視透視或CT監(jiān)視下，選擇病變明顯部位進(jìn)行，包括針刺活檢組織技術(shù)和針吸引術(shù)。優(yōu)點(diǎn)是獲取標(biāo)本的陽(yáng)性較高,缺點(diǎn)是對(duì)病人均有一定的創(chuàng)傷性。 開胸肺組織活檢: 開胸肺活檢術(shù)能在直視下觀察肺組織的外觀，能選取病變明顯部位，因而是診斷率最高的一種。,染色方法,六胺銀染色法:主要用組織切片，痰液或BAL涂片。為檢查包囊的最好方法, 包囊壁染成棕色或褐色,圓形或橢圓形； 姬姆薩染色(Giemsa stain) ：主要用于BAL涂片、肺組織印片和呼吸道分泌

7、物； 甲苯胺藍(lán)染色,包囊壁染成紫紅色,圓形或橢圓形,囊內(nèi)小體不著色。包囊周圍背景為淡藍(lán)色,易于區(qū)分,操作簡(jiǎn)便、快速； 免疫熒光法(immunofluorescent):免疫熒光法可提高檢測(cè)痰液的敏感性,但對(duì)于BALF無(wú)優(yōu)勢(shì),卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）,環(huán)六亞甲基四氨銀染色,卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）,姬姆薩染色,抗體檢測(cè): 常用的方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)間接熒光抗體試驗(yàn)和免疫印跡實(shí)驗(yàn)(West blot,WB)檢測(cè)血清特異性抗體,陽(yáng)性率多為50%-90%?？蓪C或其粗提物作為抗原,采用多種免疫學(xué)方法檢測(cè)痰液、肺組織或血清中的抗體。,抗體檢測(cè)價(jià)值,由于PCP多見于免疫缺陷者,其產(chǎn)生抗體能力較低，

8、而在健康人群中用免疫熒光法檢測(cè),滴度1:40者占90%, 抗體的檢測(cè)對(duì)卡氏肺孢子菌肺炎的早期診斷無(wú)應(yīng)用價(jià)值,檢測(cè)抗體只能作為輔助診斷或流行病學(xué)調(diào)查 乳酸脫氫酶(LDH)對(duì)排除PCP有一定價(jià)值,PCP病理,當(dāng)人體由于獲得性免疫功能低下或缺陷時(shí)，卡氏肺孢子菌作為機(jī)會(huì)性感染病原體侵入AIDS患者肺部并主要停滯在肺泡間質(zhì)或肺泡腔內(nèi) 病理學(xué)改變?yōu)榉伍g質(zhì)充血、水腫、肺泡間隔增寬，病變肺體積增大，呈灰褐色，外形呈不規(guī)則結(jié)節(jié)或刺狀,PCP早期影像學(xué)表現(xiàn),可出現(xiàn)不典型浸潤(rùn)，病變大多位于肺間質(zhì)內(nèi)，主要表現(xiàn)為肺紋理增多伴斑點(diǎn)狀或網(wǎng)狀改變，多存在于雙肺門周圍，此時(shí)易誤診為間質(zhì)性肺炎，但該表現(xiàn)出現(xiàn)時(shí)間較短，繼續(xù)觀察（3

9、4天后）可發(fā)展為典型性表現(xiàn)。 5%10%左右患者早期胸片可能表現(xiàn)為正常。,PCP典型影像學(xué)表現(xiàn),雙肺小葉性肺泡和間質(zhì)浸潤(rùn)，呈廣泛網(wǎng)狀或網(wǎng)結(jié)節(jié)狀影和/或磨玻璃影，病變多以肺為門為中心，在多數(shù)時(shí)候肺尖部及肺底部不出現(xiàn)病變。 分布特征：其網(wǎng)結(jié)節(jié)病變沿小葉中心分布。,PCP典型影像學(xué)表現(xiàn),發(fā)展特征：病變多以肺門發(fā)中心，逐漸向外帶擴(kuò)散，最后成為彌漫性病變，Thomas報(bào)道病變也是以肺門為中心向外帶擴(kuò)散。 不同過程觀察，病變由下肺逐漸向上肺漫延。 此兩種變化特征可作為確診的重要依據(jù),空洞或囊性PCP,片絮狀滲出性改變或肺實(shí)變，伴多發(fā)性肺囊腫，病變主要分布在雙側(cè)肺門周旁及雙側(cè)中、下肺野，雙肺可能不對(duì)稱，與金

10、黃色葡萄球菌肺炎類似。 大多數(shù)囊腫形成是因?yàn)榉螌?shí)質(zhì)破壞，囊腫的大小不一可能與部分阻塞及活瓣作用有關(guān)。,空洞或囊性PCP,病變中可能出現(xiàn)一些中到薄壁空洞 肺組織被多發(fā)性氣囊或空洞代替 其發(fā)生原因仍不清楚，也許可能使用AZT有關(guān)。 這種類型感染常常是播散性疾病，常為早期表現(xiàn)。,此類病其組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷，泡沫狀滲出物中含大量肺孢子菌。如出現(xiàn)厚壁空洞，常提示合并繼發(fā)性感染，特別是曲霉菌感染。,彌漫型浸潤(rùn)病變卡氏肺孢子菌病肺炎,女性 31歲 對(duì)稱分布兩下肺、肺門浸潤(rùn)性實(shí)變和毛玻璃影,肺大泡和氣胸,PCP可以出現(xiàn)自發(fā)性氣胸和肺大泡等并發(fā)癥，肺大泡和薄壁氣囊典型的出現(xiàn)在病變5-6天時(shí)，直徑從0.5

11、cm到6cm, 在肺炎好轉(zhuǎn)后可持續(xù)存在，超過6個(gè)月后可逐漸好轉(zhuǎn)。肺大泡常常是多發(fā)的，胸膜下破裂的大泡治療常是較為困難的。,肺大泡和氣胸,CT發(fā)現(xiàn)HIV感染者患PCP可能出現(xiàn)前縱隔及肺尖部大泡和自發(fā)性氣胸。 觀察肺大泡和肺氣囊發(fā)展極為重要，因?yàn)樗梢灶A(yù)示患者是否會(huì)出現(xiàn)氣胸（包括自發(fā)性和診斷及治療過程中出現(xiàn)的）。這種氣胸處理比較困難，因?yàn)榛颊呷狈ψ陨硇迯?fù)機(jī)制，常需要外科進(jìn)行胸膜修補(bǔ)術(shù)。,空洞或空腔性病變卡氏肺孢子菌病病,男性 48歲，咳嗽、氣短,少見表現(xiàn),少數(shù)PCP患者可能出現(xiàn)非典型分布，極少數(shù)病例可能出現(xiàn)某一肺段或肺葉均勻一致的實(shí)變影。 PCP肺部一葉或一段出現(xiàn)肺實(shí)變較為罕見。,局灶浸潤(rùn)性病變卡

12、氏肺孢子菌病性肺炎,鑒別診斷,CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù),帶狀皰疹,結(jié)核,口腔念珠菌病,肺孢子蟲肺炎,食管念珠菌病,帶狀皰疹,弓形體,隱球菌,實(shí)變鑒別診斷,均勻性實(shí)變除了診斷PCP外 還應(yīng)考慮細(xì)菌性肺炎（如鏈球菌、嗜血桿菌、葡萄球菌等） 一些少見感染（如軍團(tuán)菌、諾卡氏菌） 局限性實(shí)變可能繼發(fā)于卡波氏肉瘤KS,少見表現(xiàn)-結(jié)節(jié)影,PCP感染肺部可出現(xiàn)邊緣不光滑1-2cm小結(jié)節(jié)，可以出現(xiàn)雙肺不對(duì)稱、也可能出現(xiàn)單肺、或首先累及上肺。 最初的改變可能難以作出診斷，但邊緣清晰的網(wǎng)結(jié)節(jié)陰影一般不會(huì)發(fā)生變化，可作為診斷PCP的有力證據(jù)。,結(jié)節(jié)影鑒別,肺部非霍奇金淋巴瘤 淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP） 巨細(xì)胞病毒感染（C

13、MV）,非霍奇金淋巴瘤,肺部非霍奇金淋巴瘤出現(xiàn)的結(jié)節(jié)邊緣較PCP清晰，但鑒別診斷可能較為困難，淋巴瘤的病例比PCP更容易出現(xiàn)肺門及縱隔淋巴結(jié)增大、胸腔積液。,淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）,LIP主要發(fā)生在AIDS的孩子身上，它不象PCP一樣病情可迅速加重，常常是在PCP被排除后才考慮的。 肺門與縱隔淋巴結(jié)腫大?？梢栽贚IP病例見到，PCP一般難以觀察到淋巴結(jié)腫大。,CMV,CMV肺炎好發(fā)于肺底，最常見的是雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)性病變毛玻璃樣改變，網(wǎng)狀改變或網(wǎng)結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)。這與PCP雙肺底及肺尖不多不受累明顯不同。 薄層CT掃描表現(xiàn)：雙下基底段灶性實(shí)變或多發(fā)小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑常小5 mm，也可見磨玻璃密度影氣

14、腔樣實(shí)變 CMV罕見肺部細(xì)胞病理改變，以致于CMV診斷通常是最后考慮的。,弧立性結(jié)節(jié),肺部弧立性結(jié)節(jié)極少在HIV陽(yáng)性感染者出現(xiàn)，如出現(xiàn)可能是感染性肉芽腫,多不會(huì)是PCP。,關(guān)于淋巴結(jié)腫大,我院PCP患者均未發(fā)現(xiàn)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，這可能PCP區(qū)別結(jié)核或KS重要影像學(xué)特征。 淋巴結(jié)增大、胸腔積液在PCP病例中是非常罕見的，有人甚至認(rèn)為出現(xiàn)變種情況可能排除PCP。,治療后改變,如果診斷正確，PCP治療過程是穩(wěn)定，快速和有效的。 在治療3-4天后部分肺野應(yīng)該變得清晰，完全好轉(zhuǎn)應(yīng)該在2周內(nèi)。 隨著靜脈內(nèi)使用磺胺甲基異唑，在醫(yī)院內(nèi)治療4天后還可能因大量液體輸入而導(dǎo)致肺水腫，如果對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，可能誤認(rèn)為是藥物選擇或治療失敗。,不治療后改變,如果不治療，PCP可能惡化，胸片表現(xiàn)病情直線加重。 開始時(shí)出現(xiàn)的邊緣清晰小結(jié)節(jié)影可以擴(kuò)散累及其他未感染的肺野。 融合的病變沿著肺實(shí)質(zhì)發(fā)展成均一滲出性病變。 一些重癥病例，24小時(shí)內(nèi)可迅速惡化。 隨著醫(yī)生和病人對(duì)艾滋病了解程度的增加，PCP肺部嚴(yán)重病例不象A