1、阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥,1,總論,阿片類鎮(zhèn)痛藥也稱為麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)能解除或減輕疼痛并改變對(duì)疼痛的情緒反應(yīng)的藥物。,2,3,第二節(jié) 阿片受體激動(dòng)藥,阿片受體激動(dòng)藥是指主要作用于 受體的激動(dòng)藥。其典型代表是嗎啡。 自哌替啶合成以來，又相繼合成了一系列藥物，在臨床麻醉應(yīng)用最廣泛的是芬太尼及其衍生物。所謂麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要也是指這類藥物。,4,一、嗎 啡,（一）藥理作用 1對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用 主要作用是鎮(zhèn)痛，作用于脊髓、延髓和丘腦等痛覺傳導(dǎo)區(qū)阿片受體而提高痛閾，對(duì)傷害性刺激不再感到疼痛。還作用于邊緣系統(tǒng)影響情緒的區(qū)域的受體，消除由疼痛所引起的焦慮、緊張等情緒反應(yīng)，甚至產(chǎn)生欣快感。

2、,5,嗎啡有縮瞳作用，是由于動(dòng)眼神經(jīng)核中植物神經(jīng)成分受激動(dòng)的結(jié)果。瞳孔呈針尖樣是嗎啡急性中毒的特征性體征。嗎啡作用于延髓孤束核的阿片受體，抑制咳嗽；作用于極后區(qū)化學(xué)感受區(qū)，可引起惡心、嘔吐。,嗎 啡,藥理作用,6,2對(duì)呼吸的作用 有顯著的呼吸抑制作用 表現(xiàn)為呼吸頻率減慢。潮氣量變化依給藥途徑而異。呼吸抑制程度與劑量相關(guān)，大劑量可導(dǎo)致呼吸停止，這 是嗎啡急性中毒的主要致死原 因。,嗎 啡,藥理作用,7,3對(duì)心血管系統(tǒng)的作用 治療劑量的嗎啡對(duì)血容量正常者的心血管系統(tǒng)無明顯影響。對(duì)心肌收縮力沒有抑制作用。有時(shí)可使心率減慢，可能與延髓迷走神經(jīng)核受興奮和竇房結(jié)受抑制有關(guān)。由于對(duì)血管平滑肌的直接作用和釋放

3、組胺的間接作用，可引起外周血管擴(kuò)張而致血壓下降。,藥理作用,嗎 啡,8,4對(duì)消化系統(tǒng)的作用 嗎啡由于對(duì)迷走神經(jīng)的興奮作用和對(duì)平滑肌的直接作用，增加胃腸道平滑肌和括約肌的張力，減弱消化道的推進(jìn)性蠕動(dòng)，從而可引起便秘。嗎啡可增加膽道平滑肌張力，使奧狄括約肌收縮，導(dǎo)致膽道內(nèi)壓力增加。,藥理作用,嗎 啡,9,5對(duì)泌尿系統(tǒng)作用 嗎啡可增加輸尿管平滑肌張力，并使膀胱括約肌處于收縮狀態(tài)從而引起尿儲(chǔ)留。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，嗎啡可增加下丘腦一垂體系統(tǒng)釋放抗利尿激素（ADH），使尿量減少。 6其他作用 皮膚血管擴(kuò)張。血糖升高。體溫可下降。,藥理作用,嗎 啡,10,（三）臨床應(yīng)用,1、 鎮(zhèn)痛：主要用于急性疼痛病人。 2、治

4、療急性左心衰竭所致急性肺水腫； 3、術(shù)前用藥.,嗎 啡,11,嗎啡禁用于下列情況： 支氣管哮喘； 上呼吸道梗阻； 嚴(yán)重肝功能障礙； 伴顱內(nèi)高壓的顱內(nèi)占位性病變； 診斷未明確的急腹癥； 待產(chǎn)婦和哺乳婦； 二歲以內(nèi)嬰兒。,嗎 啡,12,（四）急性中毒及其處理,急性中毒的突出表現(xiàn)：昏迷、嚴(yán)重呼吸抑制和瞳孔針尖樣縮小，此外，還可有血壓下降、體溫下降，以及缺氧所致的抽搐。最后因呼吸麻痹而致死 解救措施：氣管插管后進(jìn)行人工通氣；補(bǔ)充血容量以維持循環(huán)；給予特異性拮抗藥納洛酮。,嗎 啡,13,二、哌替啶,14,（一）藥理作用,哌替啶的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的 110。 肌肉注射哌替啶 50mg可使痛閾提高 50；肌

5、肉注射 125mg，使痛閾提高 75，相當(dāng)于嗎啡15mg的效應(yīng)。 作用持續(xù)時(shí)間約為嗎啡的1/234。鎮(zhèn)靜作用較嗎啡稍弱，也可產(chǎn)生輕度欣快感。反復(fù)使用易產(chǎn)生依賴性。,哌替啶,15,呼吸抑制明顯，其程度與劑量相關(guān)。 哌替啶有奎尼丁樣作用，降低心肌的應(yīng)激性。對(duì)心肌有直接的抑制作用。對(duì)血壓一般無影響。心率可增加。 其他作用：如引起嘔吐、抑制胃腸蠕動(dòng)、增加膽道內(nèi)壓力等，比嗎啡弱。,藥理作用,哌替啶,16,（三）臨床應(yīng)用,哌替啶的臨床用途和禁忌證與嗎啡 基本相同。 在臨床麻醉中哌替啶常作為輔助用藥。,哌替啶,17,三、芬太尼及其衍生物,18,對(duì)呼吸：芬太尼及其衍生物對(duì)呼吸都有抑制作用，主要表現(xiàn)為頻率減慢。

6、芬太尼靜脈注射后510min呼吸頻率減慢至最大程度，持續(xù)約10min后逐漸恢復(fù)。劑量較大時(shí)潮氣量也減少，甚至呼吸停止.,芬太尼,藥理作用,19,對(duì)心血管系統(tǒng)的影響：不抑制心肌收縮力，一般不影響血壓。芬太尼和舒芬太尼可引起心動(dòng)過緩。 可引起惡心、嘔吐，但都無釋放組胺的作用,藥理作用,芬太尼,20,（三）臨床應(yīng)用,主要用于臨床麻醉。,芬太尼,21,（四）不良反應(yīng),可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影響通氣，可用肌松藥或阿片受體拮抗藥處理。 延遲性呼吸抑制 在用藥后34h出現(xiàn)，臨床上極應(yīng)引起警惕。 產(chǎn)生依賴性，但較嗎啡和哌替啶輕。,芬太尼,22,第四節(jié) 阿片受體拮抗藥,該類藥本身對(duì)阿片受體并無激動(dòng)效應(yīng)，但

7、對(duì)受體有很強(qiáng)的親和力，對(duì)受體和受體也有一定的親和力，可移除與這些受體結(jié)合的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，從而產(chǎn)生拮抗效應(yīng)。 當(dāng)前臨床上應(yīng)用的阿片受體拮抗藥，主要是納洛酮，還有納曲酮和納美芬。,23,納 洛 酮,該藥拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥的強(qiáng)度大，拮抗譜廣靜脈注射后 23min即產(chǎn)生最大效應(yīng)，作用持續(xù)時(shí)間約 45min；肌內(nèi)注射10min產(chǎn)生最大效應(yīng)，作用持續(xù)時(shí)間約2.53h。 此藥的親脂性很強(qiáng)，約為嗎啡的30倍，易于透過血-腦脊液屏障，靜脈注射后腦內(nèi)藥物濃度可達(dá)血漿中濃度的 4.6倍，而嗎啡腦內(nèi)濃度僅為血漿中濃度的 110。,24,臨床應(yīng)用,1、拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥急性中毒的呼吸抑制。 2、全麻結(jié)束后，拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘余作用。 3、拮抗新生兒因麻醉性鎮(zhèn)痛藥而致呼吸抑制。 4、用于麻醉性鎮(zhèn)痛藥成癮者的診斷。 5、急性酒精中毒的治療。,納 洛 酮,25,第五節(jié) 非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥,合成的新型鎮(zhèn)痛藥曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。 鎮(zhèn)痛機(jī)制與阿片類藥不完全相同。,26,（一）藥理作用,曲馬多可與阿片受體結(jié)合，但其親和力很弱。 曲馬多主要是抑制神經(jīng)元突觸對(duì)去甲腎上腺素的再攝取，并增加神經(jīng)元外5羥色胺濃度，從而影響痛覺傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用 。,曲馬多,27,（一）藥理作用,此藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的110。大劑量可引起呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕。 對(duì)心血管系統(tǒng)基本無影響。不引起縮瞳，也