1、重癥感染的crrt策略,目錄,重癥感染與aki 重癥感染實施crrt理論基礎(chǔ) 重癥感染時crrt策略 起始時間 模式選擇 治療劑量 膜材選擇 小結(jié),重癥感染與aki,4-6%的icu患者因aki需要實施rrt。 icu中,aki的首要病因是sepsis. the best kidney(beginning and ending supportive therapy),23國家,53家單位,入選29629例患者,需要實施rrt的aki發(fā)病率4%,icu中47.5%aki因sepsis所致. aki合并和不合并sepsis的病死率分別為70.2%和51.8%.,uchino s.jama2005，

2、294：813-818,抗炎與促炎反應(yīng)之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血循環(huán)中促炎和抗炎介質(zhì)峰濃度交替或并行出現(xiàn)，病人處于過度炎癥反應(yīng)和免疫抑制的免疫失調(diào)狀態(tài)，血液凈化通過消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況,sirs臨床發(fā)病過程,峰值濃度與免疫調(diào)節(jié)閾值假說,ronco c提出,免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍,免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍,抗炎與促炎反應(yīng)之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血循環(huán)中促炎和抗炎介質(zhì)峰濃度交替或并行出現(xiàn)，病人處于過度炎癥反應(yīng)和免疫抑制的免疫失調(diào)狀態(tài)，血液凈化通過消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況,峰值濃度與免疫調(diào)節(jié)閾值假說,不同區(qū)間介質(zhì)主動轉(zhuǎn)運假說,thomas rimmele.anesthesiology, 2012(6)116 :1

3、377-1387,honore pm et al, blood purif 2009;28:135-147,不僅去除介質(zhì)還可促進介質(zhì)轉(zhuǎn)運,主動轉(zhuǎn)運證據(jù),肝臟和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)作為緩沖系統(tǒng),在炎癥風(fēng)暴中吸收大量介質(zhì),其后釋放可經(jīng)血液濾過清除的介質(zhì),rrt促進了介質(zhì)向緩沖系統(tǒng)轉(zhuǎn)運,重癥感染時crrt策略,起始時間 模式選擇 治療劑量 膜材選擇,何時開始,早晚如何界定 根據(jù)肌酐水平 根據(jù)bun水平 根據(jù)入院后時間 根據(jù)aki分期 ,以需要使用血管活性藥物為0點，距開始rrt時間2天為早期，2天為晚期組。兩組28天生存率比較（p=0.038）。,journal of critical care，2012，

4、 27（743）e9-e18.,a：以出現(xiàn)sirs為0點，24h為早期，24h為晚期，對28天病死率的影響p=0.048 b：按照rifle標準分類，28天病死率沒有差異。p = 0.822.,shock, 2012，38,（1）：30-36,13,timing of renal replacement therapy initiation in acute renal failure: a meta-analysis,seabra vf et al. am j kidney dis 2008; 52: 272-84,effect on renal recovery,14,timing of

5、renal replacement therapy initiation in acute renal failure: a meta-analysis,seabra vf et al. am j kidney dis 2008; 52: 272-84,effect on mortality,合并aki的sepsis,對于aki的患者應(yīng)基于其疾病嚴重度，無尿和液體過負荷 內(nèi)環(huán)境紊亂程度，其他臟器損傷類型和數(shù)量， 而不是基于血肌酐或尿素氮,嚴重感染何時開始rrt?,對于發(fā)生aki且進展迅速的sepsis，建議盡早開始rrt 比較一致的意見,kdigo 2級開始rrt 對于兒科和因ards需使用e

6、cmo的患者宜盡早開始rrt,crit care. 2010; 14(6):r221. crit care med. 2009 mar; 37(3):803-10.,治療模式,間隙性還是連續(xù)性 血液透析還是血液濾過,血液凈化的三種模式,thomas rimmele.anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387,solute classes by molecular weight,daltons, inflammatory mediators (1,200-50,000),“small”,“middle”,“l(fā)arge”,manuel e. h.trauma acu

7、te care surg. 2012;73:855-860.,15只內(nèi)毒素模型狗,分為三組, 一組不干預(yù)作為對照組,一組實施透析6h(100 ml/kg/h),一組實施血液濾過6h (100 ml/kg/h),比較三組生存時間和炎癥介質(zhì)水平 結(jié)果:6小時對照組均死亡,透析組和血濾組均存活,血濾組炎癥介質(zhì)水平顯著低于透析組,rrt:選擇透析還是濾過,大多數(shù)循環(huán)中介質(zhì)是水溶性,可以通過對流清除 大多數(shù)炎癥介質(zhì)是中分子量,對流可以清除,即使使用傳統(tǒng)的膜材 大多數(shù)使用的膜材具有一定的吸附作用,to date, no superiority of one method over the other ha

8、s been demonstrated in terms of improved outcome, except for some small studies that have reported better performance of large pore membranes,盡管濾過可能清除炎癥介質(zhì),但目前尚沒有確切證據(jù)支持濾過優(yōu)于透析,rrt:continuous or intermittent,大樣本的best kidney和do-re-mi研究,兩者對預(yù)后并沒有差別 但超過80%的患者選擇的crrt best kidney研究,crrt恢復(fù)腎功能的比例超過irrt,0,.2,.4

9、,.6,.8,1,0,20,40,60,80,100,days,recovery from dialysis dependence,在kdigo 指南上兩者證據(jù)級別相同 在2012膿毒癥診治指南上級別相同,對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,持續(xù)性rrt更有利于液體管理 crrt更有利于腎功能的恢復(fù),sharf investigators nephrol dial transplant. 2009 feb; 24(2):512-8.,rrt:continuous or intermittent,劑量:高劑量還是低劑量,ronco c.lancet ,2000;355:26-30,100,90,80,7

10、0,60,50,40,30,20,10,0,group 1(n=146),(,uf,= 20 ml/h/kg),group 2 (n=139),(,uf,= 35 ml/h/kg),group 3 (n=140),(,uf,= 45 ml/h/kg),41 %,57 %,58 %,p 0.001,p n.s.,p 0.001,survival (%),ronco c.lancet ,2000;355:26-30,治療量至少要達到35ml/kg/h 對于sepsis的arf患者， 治療量越大，生存率越高？,無論crrt還是irrt,高劑量或高強度并不能提高生存率,但可以減少生存者icu時間以及機

11、械通氣時間,critical care 2009, 13:r57 (doi:10.1186/cc7784),renal trial,intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients 大樣本、多中心、隨機、對照研究,n. engl. j. med 2009; 208:359,比較25ml/kg/h與40ml/kg/h的治療量對icu中aki患者預(yù)后的影響,kaplan meier graph of survival time from randomisation to day 90,the r

12、enal study,mortality outcomes in renal,n. engl. j. med 2009; 208:359,hvhf,2002,the acute dialysis quality initiative workgroup 界定的hvhf為35ml/kg/h 2012,honore等提出,將50ml/kg/h,每天24小時,或采用脈沖式,即每天4-8小時,每小時100-200ml/kg/h 目前沒有大樣本多中心雙盲研究 真正的治療劑量并不準確,達到目標劑量80%的不多,hvhf,血管通路:應(yīng)選擇右頸內(nèi)靜脈,管徑14f 血流量:250-300ml/min以上 置換液

13、:碳酸鹽,前后稀釋比為1/3,2/3 濾器:膜面積1.7-2.1m2,超濾系數(shù)30-40ml/h.mmhg,單中心/小樣本研究,大多數(shù)研究顯示：高容量rrt能改善sepsis預(yù)后,150 patients with septic shock and acute kidney injury randomization within 24 hours of icu admission (! early septic shock) 96 hours at96 hours at 35 ml/kg/hour70 ml/kg/hour mortality rate at 28 days 60 days 9

14、0 days,any dose of vasopressors (noradrenaline)or 5g/kg/m ofdopamine,oliguria 0.5 ml/kg/h creatinine x 2 rifle injury,high volume in intensive care,begining of 2009 : 140 patients included study terminated mortality at day 28 : 39% mortality at day 90 : 52% expected mortality by 3 severity scores so

15、fa, saps ii 34:164170,高非選擇性吸附膜可顯著降低病死率,hiroyuki hirasawa.blood purif 2012;34:164170,這種具有強大非選擇性吸附性能的濾器，將crrt從單純的腎替代技術(shù)發(fā)展成為嚴重感染的重要治療手段，代表著今后的發(fā)展方向,高選擇性吸附膜,內(nèi)毒素吸附如toraymyxin（toray）和oxiris（金寶） 特異性免疫吸附如prosorba（費森尤斯） 僅供血液灌流使用的cytosorb、dhp,lixelle，多粘菌素等（表面積極大，8500m2，而用于crrt的只有1.5m2，吸附范圍涵蓋所有細胞因子） 德國一項研究，43例患者

16、每天cytosorb灌流 6h，共7天的治療顯著降低28天病死率,pmx cartridges(euphas),64 post-surgical sepsis,外加兩次pmx (n=34),standard therapy (n=30),34 pmx treatment 30 standard therapy sofa score improvedno changes(p)hemodynamics(map) improvedno improvement(p) 28 days mortality 32 % 55 % (p 0.43) vasopressors decreased no changes(t),cruz d et al jama 2009; 301:2445-2452,randomization,細胞因子吸附治