1、重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療-2016年新版指南閱讀,2018.07.10,主要內(nèi)容5w1h,.,怎么進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)？how?,.,需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？which？,4,什么時(shí)候開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)？when？,3,.,1,2,5,6,什么是營(yíng)養(yǎng)治療？what？,為什么要開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)？why?,誰(shuí)需要營(yíng)養(yǎng)？who？,什么是營(yíng)養(yǎng)治療？,臨床營(yíng)養(yǎng)治療是提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的機(jī)構(gòu)調(diào)節(jié)。 臨床營(yíng)養(yǎng)治療也是代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，是功能支持的重要手段。 臨床營(yíng)養(yǎng)也是“藥物”，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用。 臨床營(yíng)養(yǎng)治療是現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。,為什么要開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)？,住院病人中存在著普遍的營(yíng)養(yǎng)不良；而這種營(yíng)養(yǎng)不良（特別是

2、低蛋白性營(yíng)養(yǎng)不良）增加住院病人死亡率，顯著增加平均住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用的支出。而早期適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持治療，則可顯著地降低上述時(shí)間與費(fèi)用。 醫(yī)學(xué)科學(xué)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但住院重癥病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生比率卻未見(jiàn)下降。 供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)。,誰(shuí)需要營(yíng)養(yǎng)治療？,嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象。 重癥患者均需要營(yíng)養(yǎng)治療。 處于復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸

3、中毒階段的患者，不適合進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。,什么時(shí)候開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持？,重癥病人的營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)該盡早開(kāi)始。危重癥患者如果無(wú)法保證自主攝入，于24-48h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 血流動(dòng)力學(xué)受影響或者不穩(wěn)定的患者，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，直到患者充分復(fù)蘇或者穩(wěn)定。對(duì)于處于血管活性藥物撤除過(guò)程中的危重癥患者，啟動(dòng)或者再啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要謹(jǐn)慎。 不同的疾病營(yíng)養(yǎng)耐受情況不一致，營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)不同。,什么時(shí)候開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持？,對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（如nrs-20023或者nutric評(píng)分 5），在入icu7天內(nèi)如果無(wú)法保證自主進(jìn)食同時(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行，需要使用腸外營(yíng)養(yǎng)。 對(duì)于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（如nrs-2002 5或nutric 6，或者

4、嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良患者，在入icu后，如果無(wú)法實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，建議盡早啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。 無(wú)論是高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)還是低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，如果7-10天后通過(guò)腸內(nèi)途徑無(wú)法滿足患者60%以上的能力和蛋白質(zhì)需求，則需要補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。 在危重癥患者中，一些腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法改善結(jié)局同時(shí)可能對(duì)患者不利的，可以在7-10天之前啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。,需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（一般原則）,葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的5060，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。 脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的4050；攝入量可達(dá)11.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。 腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1

5、.5g/kgday，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kgday；熱氮比100150kcal:1gn。 維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ards病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補(bǔ)充量。,需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（腸內(nèi)）,建議在icu啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，使用標(biāo)準(zhǔn)的混合配方。我們建議在內(nèi)科icu中避免常規(guī)使用特殊配方，在外科icu中避免常規(guī)使用疾病特異的配方。 不建議內(nèi)科icu常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)的腸內(nèi)配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸鹽以及核苷酸）。對(duì)于創(chuàng)傷性顱腦損傷以及外科icu中圍手術(shù)期患者可以考慮以上配方。 不推薦在ards患者中常規(guī)使用抗炎脂肪乳劑（如om

6、ega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制劑。,需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（腸內(nèi)）,建議在成人危重患者不常規(guī)預(yù)防性使用混合纖維素配方用于促進(jìn)腸道功能或者預(yù)防腹瀉。建議對(duì)于有證據(jù)持續(xù)存在腹瀉的患者可以考慮使用含有纖維素的混合配方。 建議對(duì)于腸道缺血高風(fēng)險(xiǎn)或者存在嚴(yán)重腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纖維素。 建議對(duì)于持續(xù)腹瀉、懷疑吸收不良、腸道局部缺血或者對(duì)纖維素?zé)o反應(yīng)的患者，可以考慮使用短肽制劑。,需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（腸外）,建議在當(dāng)合適的人群（營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患者或者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者）需要腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，在剛?cè)雐cu的一周可以使用容許性低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)（20kcal/kg/天或者預(yù)計(jì)熱量需求的80%）

7、，同時(shí)供應(yīng)充足的蛋白質(zhì)（1.2g/kg/天）。 建議在危重癥患者開(kāi)始使用腸外營(yíng)養(yǎng)一周內(nèi)，應(yīng)不用或者限制豆油類靜脈用脂肪乳劑，如果存在必需脂肪酸的缺乏，最多了補(bǔ)充100g/周，分成2次補(bǔ)充。 其他靜脈用脂肪乳劑（中鏈脂肪酸、橄欖油、混合油），較豆油類脂肪乳劑可能對(duì)結(jié)局有益，建議當(dāng)危重癥患者需要使用腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可以考慮使用。,需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？(呼吸衰竭）,建議特殊用以改變呼吸商并且減少co2產(chǎn)生的高脂/低碳水化合物營(yíng)養(yǎng)培養(yǎng)不要在急性呼吸衰竭危重癥患者中使用。 建議在急性呼吸衰竭患者中，使用低容量、高能量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方。 建議應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血磷水平，適當(dāng)?shù)臅r(shí)候補(bǔ)充血磷。,需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（腎功能衰

8、竭）,icu患者發(fā)生急性腎功能衰竭或者急性腎功能損傷，應(yīng)該實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，蛋白質(zhì)需求量（1.2-2g/kg，實(shí)際體重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）的推薦。如果有嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，可能就需要考慮特殊的營(yíng)養(yǎng)配方。 推薦接受血透或者crrt治療的患者，應(yīng)該接受更高劑量的蛋白質(zhì)，最高可達(dá)2.5g/kg/day。腎功能不全的患者不能因?yàn)楸苊饣蛘哐舆t啟動(dòng)透析治療而限制蛋白質(zhì)的攝入量。,需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（肝功能衰竭）,建議對(duì)于肝硬化以及肝功能衰竭的患者，預(yù)測(cè)能量的目標(biāo)不是使用實(shí)際體重，因?yàn)楦顾母蓴_、血管內(nèi)容量的消耗、水腫、門靜脈高壓以及低蛋白血癥。建議肝功能衰竭的患者，不要限制蛋

9、白質(zhì)的攝入量，使用和其他危重癥患者相同的推薦意見(jiàn)。 建議對(duì)于急性或者/以及慢性肝臟疾病的icu患者，首選腸內(nèi)途徑作為營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)途徑。 建議急性或者/以及慢性肝臟疾病的icu患者使用標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方。對(duì)于存在腦病的icu患者，如果已經(jīng)采用了一線治療方案，包括抗生素、乳果糖的使用，再使用支鏈氨基酸營(yíng)養(yǎng)配方對(duì)改善患者的昏迷等級(jí)是沒(méi)有幫助的。,需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（急性胰腺炎）,建議對(duì)于輕度急性胰腺炎，不要提供特殊的營(yíng)養(yǎng)治療，而是只要能夠耐受盡快開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食。如果發(fā)生意料之外的并發(fā)癥或者無(wú)法在7天內(nèi)開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食，可以考慮開(kāi)始特殊的營(yíng)養(yǎng)治療。 建議中重度急性胰腺炎患者應(yīng)該置放鼻/空腸管，以營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)的速度

10、進(jìn)行輸注，同時(shí)在液體容量復(fù)蘇完成后（入院24-48h后）盡快達(dá)到目標(biāo)量。 建議重癥急性胰腺炎患者，啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)的聚合配方進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。盡管免疫加強(qiáng)的配方是很有前途的，但是目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)用于做出推薦。,需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（急性胰腺炎）,推薦對(duì)于重癥急性胰腺炎需要營(yíng)養(yǎng)治療的患者，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。既可以使用經(jīng)胃途徑或者經(jīng)空腸途徑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 建議中重度急性胰腺炎患者，如果不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，需要采取措施提高耐受性。 建議重癥急性胰腺炎患者，接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以考慮添加益生菌。 建議對(duì)于重癥急性胰腺炎，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行時(shí)，在胰腺炎發(fā)病一個(gè)星期后可以考慮啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。,需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（創(chuàng)傷）,建議和其

11、他危重癥患者相似，創(chuàng)傷患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之后，盡早（24-48h）開(kāi)始高蛋白的聚合腸內(nèi)飲食。 建議對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，可以考慮包含精氨酸以及魚(yú)油的免疫調(diào)節(jié)配方。,需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（創(chuàng)傷性顱腦損傷）,建議和其他危重癥患者相似，創(chuàng)傷患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之后，盡早（24-48h）開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)。 建議創(chuàng)傷性顱腦損傷患者使用含精氨酸的免疫調(diào)節(jié)配方或者使用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方同時(shí)補(bǔ)充二十碳五烯酸/二十二碳六烯酸。,需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（腹部創(chuàng)傷）,建議對(duì)于不存在腸道損傷的開(kāi)放性腹部外傷早期開(kāi)始（傷后24-48h）開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 建議開(kāi)放性腹部損傷的患者因?yàn)闈B出的原因，額外增加15-30g蛋白/l。 能量需求參

12、考其他icu患者。,需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（燒傷）,燒傷患者如果胃腸道功能良好，同時(shí)自主進(jìn)食不足以滿足估計(jì)的能量需求時(shí)，需要提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行或者無(wú)法耐受時(shí)，需要啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。 建議如果可行燒傷患者使用間接熱量測(cè)定進(jìn)行能量需求的評(píng)估，而且每周重新評(píng)估。 建議燒傷患者蛋白攝入量在1.5-2g/kg/day。 建議燒傷患者極早期（4-6h內(nèi)）開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（膿毒癥）,建議嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克患者在診斷之后，一旦完成復(fù)蘇以及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之后（24-48h內(nèi)），開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 建議無(wú)論營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度的高低，在嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克急性期，不建議營(yíng)養(yǎng)治療。 不能做出關(guān)于硒、

13、鋅以及抗氧化劑在膿毒癥患者中的使用，由于研究結(jié)果的不一致性。 建議在膿毒癥開(kāi)始階段提供低熱卡營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)（10-20kcal/h，每天最多500kcal），在24-48h耐受之后，在一周內(nèi)增加至80%以上的目標(biāo)量。建議1.2-2g蛋白/kg/day。 建議在重癥膿毒癥患者中不常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方。,需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（大手術(shù)后）,建議所有的icu術(shù)后患者進(jìn)行常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（nrs-2002或者nutric評(píng)分），而不是使用傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)蛋白系列，包括白蛋白、前白蛋白以及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。 建議如果術(shù)后24h內(nèi)可以耐受，則啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方。 建議對(duì)于困難術(shù)后患者，例如持續(xù)腸梗阻、腸吻

14、合、開(kāi)放性腹部外傷以及需要血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 建議對(duì)于接受上消化道重大手術(shù)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行的患者，應(yīng)該啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)（只有估計(jì)治療需要持續(xù)7天以上）。術(shù)后不能立即考慮啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)，而應(yīng)該觀察5-7天，除非患者為高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者。 建議術(shù)后進(jìn)食時(shí)，患者在可以耐受的情況下可進(jìn)食固體食物，同時(shí)第一次飲食不需要是清液。,需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（慢性疾病）,慢性危重癥患者定義：機(jī)械通氣時(shí)間6天，持續(xù)性臟器功能不全需要住進(jìn)icu21天者 慢性危重癥患者建議進(jìn)行積極的高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。,需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（肥胖患者）,建議不能維持自主進(jìn)食的肥胖危重癥患者在入住icu的24-48h內(nèi)開(kāi)始

15、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 建議肥胖的危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，除了需要關(guān)注常規(guī)指標(biāo)外，還需要關(guān)注反映代謝綜合癥的生物標(biāo)志物，評(píng)估基礎(chǔ)疾病以及判斷炎癥水平。 建議肥胖的危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估需要關(guān)注可以導(dǎo)致肥胖相關(guān)的心血管事件和死亡率增加的證據(jù)，包括中心型肥胖，代謝綜合癥，骨骼肌減少癥，bmi（體重指數(shù)：體重公斤數(shù)/身高m2）40，sirs以及其他并存疾病。 建議肥胖危重癥患者使用高蛋白低熱卡營(yíng)養(yǎng)，以保存無(wú)脂體重，加快脂肪動(dòng)員同時(shí)減少營(yíng)養(yǎng)過(guò)度導(dǎo)致的代謝并發(fā)癥。,需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（肥胖患者）,建議對(duì)于所有等級(jí)的肥胖患者，使用基于體重的計(jì)算公式，bmi 30-50的患者11-14kcal/kg（實(shí)際體重），bmi50

16、的患者22-25kcal/kg（理想體重）。建議蛋白質(zhì)的攝入范圍是，bmi30-40的患者為2.0g/kg（理想體重），bmi40的患者2.5g/kg（理想體重）。 建議在成人肥胖icu患者中使用低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，同時(shí)減低非蛋白熱量與蛋白熱量的比值。 建議肥胖危重癥患者需要額外監(jiān)測(cè)用于評(píng)估高血糖、高脂血癥的進(jìn)展，高碳酸血癥，液體過(guò)負(fù)荷以及肝臟脂肪累積的進(jìn)展。 建議接受過(guò)減重手術(shù)的肥胖icu患者，在開(kāi)始靜脈輸注含糖液體或者開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療前，需要補(bǔ)充硫胺素。也需要考慮對(duì)微量營(yíng)養(yǎng)素包括鈣、硫胺素、維生素b12、脂溶性維生素（a/d/e/k）、葉酸、微量元素鐵、硒、鋅以及銅缺乏的評(píng)估和處理。,需要什么

17、樣的營(yíng)養(yǎng)？（配方）,需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）,需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（氨基酸的成分）,需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（脂肪乳）,怎么進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)？（一般原則）,建議對(duì)所有入icu的患者，如果預(yù)期自主攝食不足時(shí)，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（例如nrs-2002，nutric評(píng)分）。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中獲益的可能性最大。 建議營(yíng)養(yǎng)評(píng)估包括對(duì)基礎(chǔ)疾病，胃腸道功能，反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。 建議在可能的情況下，以及沒(méi)有其他變量影響的情況下，盡量使用間接測(cè)熱法估計(jì)熱量的需求。 無(wú)法測(cè)定間接熱需，我們建議使用發(fā)表的預(yù)測(cè)公式或者簡(jiǎn)單的基于體重的公式（25-30kcal/kg/天）來(lái)估計(jì)熱量需求。 建議對(duì)蛋白的攝入量進(jìn)

18、行連續(xù)評(píng)估。,怎么進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)？（一般原則）,只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。 任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（pn，pnen）。病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過(guò)渡。 重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgday）。,怎么進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）,建議每天對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性進(jìn)行評(píng)估。盡量避免不合理的暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于進(jìn)行診斷性試驗(yàn)或者操作，需要禁食時(shí)，盡量縮短這段時(shí)間，以限制腸梗阻的加重以及防止?fàn)I養(yǎng)攝取量的不足。