1、小兒腹瀉疾病查房 溫州醫(yī)學(xué)院附屬溫嶺醫(yī)院,兒科 2012628,查房目標,掌握小兒腹瀉的定義 掌握小兒腹瀉的護理措施 掌握小兒腹瀉的健康指導(dǎo) 熟悉其病因、臨床表現(xiàn) 了解其治療原則,提問,低年資護士：小兒腹瀉的概念， 臨床表現(xiàn) 高年資護士：護理診斷，相關(guān)護理措施 主管護師：疾病健康教育,病史介紹,患者，男，9月,因反復(fù)發(fā)熱8天，腹瀉1天入院。 患兒8天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達，熱型不規(guī)則，無咳嗽，無畏寒、寒戰(zhàn)，無氣喘、發(fā)紺，在當?shù)蒯t(yī)院擬“急性扁桃體炎”予“提卡西林”抗炎治理，3天后體溫降至正常，昨起患兒有出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達40，伴腹瀉，大便稀糊狀，量不多，無粘液膿血，共解6次，來我院急診

2、予“頭孢曲松0.75、熱毒寧5ml”及補液治療后擬“小兒腸炎”收住入院?；疾恚话闱闆r可，神志清，精神可，胃納差，睡眠安，小便正常，體重?zé)o明顯變化。,入院體檢,查體：T:36.8 P:118/分 R:30/分 患兒神志清，面色紅潤，前囟平軟，皮膚不干燥，眼眶無凹陷，咽略充血，雙肺未聞及羅音。心律齊，未聞及雜音。腹軟，皮膚彈性佳，肝脾肋下未及腫大。,護理評估,既往史 既往一般,有過呼吸道感染病史。 過敏史 無 個人史 患兒母親孕期無放射線、化學(xué)性毒物性物質(zhì)接觸史 按計劃接種疫苗 家族史 無 心理社會史 患兒配合治療 家長十分關(guān)心小孩,疾病發(fā)展及治療經(jīng)過,6.23 一級護理 兒科護理常規(guī) 6.2

3、4 體溫正常 解稀便3次 小便可 改二級護理 頭孢曲松病毒唑、熱毒寧抗炎補液治療 6.25 體溫正常有咳嗽呈陣發(fā)性干咳無咳痰 解稀便4-5次 普米克霧化吸入 6.27 無發(fā)熱仍有咳嗽 解稀便2-3次 6.28 咳嗽較前好轉(zhuǎn) 解糊狀便2次 6.29 體溫正常 有咳嗽 美洛西林舒巴坦針繼續(xù)抗炎補液對癥治療,6.22本院血常規(guī) :白細胞絕對值5.92*10E9/L血紅蛋白105g/L，血小板絕對值340*10E9/L，粒細胞群相對值45.5%。CRP小于5mg/L。 6.27胸片示：支氣管肺炎,輔助檢查,定義,小兒腹瀉，或稱腹瀉病。 是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性改變?yōu)樘攸c的消化

4、道綜合癥， 6月2歲小兒多見是我國嬰幼兒最常見的疾病之一。,流行病學(xué),每年有兩個發(fā)病高峰 一是發(fā)生在6,7,8月 （大腸桿菌，痢疾桿菌) 另一高峰在10,11,12月（輪狀病毒）,病因,一、易感因素 1.嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌減少,酶活力偏低,不能適應(yīng)食物質(zhì)和量的較大的變化 。 .生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物種類相對較多胃腸道負擔重。 3.機體防御功能差(1)嬰兒胃酸偏低,胃排空較快,對胃內(nèi)的細菌殺滅能力較弱;(2)血清免疫球蛋白(尤其是IgA、IgM)和胃腸道分泌型IgA均較低。 4.腸道菌群失調(diào) 新生兒生后尚未建立正常的菌群時、改變飲食使腸道內(nèi)環(huán)境改變時、或廣泛使用抗生素時

5、，均使腸道正常菌群的平衡失調(diào)，而患腸道感染。,二、感染因素 腸道內(nèi)感染、腸道外感染、腸道菌群紊亂。腸道內(nèi)感染可由病毒、細菌、真菌、寄生蟲等引起，以前兩者多見，尤其是病毒。 （1）病毒感染 病毒性腸炎主要病原為輪狀病毒，其次有星狀病毒和杯狀病毒、腸道病毒（包括柯薩奇病毒、?？刹《?、腸道腺病毒等）、諾沃克病毒、冠狀病毒等； （2）細菌感染 致腹瀉大腸杜菌； 空腸彎曲菌； 耶爾森菌； 其他：沙門菌、嗜水氣單胞菌、難辨梭狀芽孢桿菌、金黃色蘇區(qū)球菌、變形桿菌等均可起腹瀉； （3）真菌：主要為白色念球菌。 （4）寄生蟲：常見為藍氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲、隱孢子蟲等。 三、非感染因素 （1）飲食因素喂養(yǎng)不當

6、可引起腹瀉；過敏性腹瀉，原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，缺乏或活性降低，腸道對糖的消化吸收不良而引起腹瀉。 （2）氣候變化,發(fā)病機制,導(dǎo)致腹瀉的機制有：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透性的物質(zhì)“滲透性”腹瀉、腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多“分泌性”腹瀉、炎癥所致的液體大量滲出“滲出性”腹瀉及腸首運動功能異常“腸道功能異?！毙愿篂a等。但臨床上不少腹瀉并非由某種單一的機制引起，而是在多種機制共同作用下發(fā)生的。,臨床表現(xiàn),急性腹瀉：病程小于2周 輕型：主要為腸道癥狀 重型：腸道癥狀脫水、電介質(zhì)紊亂和全身中毒癥狀 遷延性腹瀉：病程2周2月 慢性腹瀉：大于2月,輕型 病因多為食物不當 大便次數(shù)增多、稀薄帶水、黃或黃綠 可有

7、溢奶、嘔吐 無脫水及全身中毒癥狀 重型 嘔吐食欲低下 大便次數(shù)明顯增多，常達10余次 大便稀水、蛋花湯樣或膿血便 水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 脫水 代謝性酸中毒 低鉀血癥 低鈣低鎂血癥,特殊類型腸炎臨床表現(xiàn),輪狀病毒腸炎（秋季腹瀉） 常發(fā)于冬秋季，散發(fā)或小流行 6月-2歲小兒 可伴有發(fā)熱、嘔吐、上呼吸道感染 大便日10余次，稀水蛋花湯樣 水電解質(zhì)紊亂 糞鏡檢正?；蛞娚僭S白細胞 自限性 侵襲性細菌腸炎 多見夏季，常年發(fā)生 發(fā)熱甚至高熱 大便次數(shù)頻繁、每次量不多、里急后重感 黏液膿血便 糞鏡檢見大量白細胞和數(shù)量不等紅細胞 糞培養(yǎng)見相應(yīng)細菌 部分可合并敗血癥,金黃色葡萄球菌腸炎 繼發(fā)于菌群失調(diào)或慢性疾病基

8、礎(chǔ)上 發(fā)熱、嘔吐、電介質(zhì)紊亂 腹瀉，暗綠色帶粘液 鏡檢：大量膿細胞。可見G球菌 培養(yǎng)有葡萄球菌生長，凝固酶陽性 出血性大腸桿菌腸炎 大便次數(shù)多 黃色水樣便、血水樣便、特殊臭味 大便鏡檢：大量紅細胞 腹痛,脫水程度,脫水性質(zhì),臨床常根據(jù)血清鈉來評估脫水的性質(zhì) 低滲性脫水：血清鈉低于130mmol/L; 等滲性脫水：血清鈉在130mmol/L-150mmol/L; 高滲性脫水：血清鈉大于150mmol/L以上； 臨床以等滲性脫水為多見，其次為低滲性脫水；,診斷,根據(jù)發(fā)病的季節(jié)、病史（包括喂養(yǎng)史和流行病學(xué)資料）、臨床表現(xiàn)和大便性狀及實驗檢查可以作出臨床診斷，但必須判定有無脫水（程度及性質(zhì)）、電解質(zhì)紊

9、亂和酸堿失衡。,治療原則（急性腹瀉病）,治療原則：調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強護理，預(yù)防并發(fā)癥。 （一）飲食療法 （二）糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。 （1）口服補液 （2）靜脈補液：補液必須從三個方面來考慮，即累計損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量 1）補液量：輕度脫水90-120ml/kg/天、中度脫水120-150ml/kg/天、重度脫水150-180ml/kg / 天。 2）補液種類：等滲性脫水用1/2張含鈉液，低滲性脫水用2/3張含鈉液，高滲性脫水用1/3-1/5張含鈉液。 3）輸液速度：對重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者，應(yīng)先快速擴容20ml/kg等張含鈉液30-60分鐘內(nèi)快速輸

10、入。其余損失量在8-12小時內(nèi)完成，約每小時8-10 ml/kg. 4)糾正酸中毒 5)糾正低鉀 6)鈣、鎂補充 （3）藥物治療 1）控制感染 2）微生態(tài)療法 3）腸黏膜保護劑 蒙脫石散 培菲康,存在的護理診斷李雷來護士,1.體液不足 與腹瀉和攝入不足有關(guān) 2.氣體交換受損 與肺部炎癥有關(guān) 3.營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 4.有皮膚完整性受損的危險 與大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關(guān) 5.知識缺乏 缺乏合理喂養(yǎng)知識、衛(wèi)生知識及腹瀉患兒的護理知識,體液不足護理措施柯倩倩護士,通過調(diào)整飲食和按醫(yī)囑用藥控制感染 。 按醫(yī)囑補充液體糾正脫水調(diào)節(jié)飲食，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。 0RS液：適用于輕、中度脫水而

11、無嚴重嘔吐者。服用0RS液期間應(yīng)讓患兒照常飲水，防止高鈉血癥的發(fā)生，如患兒眼瞼出現(xiàn)水腫，應(yīng)停止服用ORS液，改用白開水，新生兒或心、腎功能不全休克及明顯腹脹者不宜應(yīng)用0RS液。 靜脈補液適用于中度以上脫水的患兒。補液中應(yīng)密切觀察患兒前囟、皮膚彈性、眼窩凹陷情況及尿量。 若24h患兒皮膚彈性及眼窩凹陷恢復(fù)，說明脫水已糾正。若尿量多而脫水未糾正，表明輸入的液體中葡萄糖液比例過高；若輸液后出現(xiàn)眼瞼水腫，說明電解質(zhì)溶液比例過高。,氣體交換受損護理措施陳笑笑護師,保持室內(nèi)合適的溫度濕度，注意病房空氣流通。 囑家屬多喂開水，注意保暖防止受涼。 保持呼吸道通暢，指導(dǎo)正確拍背,必要時采用霧化吸入。,皮膚完整性

12、受損護理,選用清潔、柔軟的尿布避免使用塑料布包裹，注意及時更換，每次便后用溫水清洗臀部，蘸干，涂油，保持會陰部及肛周皮膚干燥，預(yù)防臀紅。局部發(fā)紅有滲出或有潛在潰瘍者，可采用烤燈、理療促使創(chuàng)面干燥愈合。 做好消毒隔離措施 食具、衣物、尿布應(yīng)專用，護理患兒前后要洗手，對腹瀉患兒的糞便，被污染的衣、被進行消毒處理，防止交叉感染。,營養(yǎng)失調(diào)護理措施,腹瀉脫水患兒除嚴重嘔吐暫禁食4-6小時不禁水外，均應(yīng)繼續(xù)進食。母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)哺乳，暫停輔食，人工喂養(yǎng)著可喂米湯或稀釋的牛奶，腹瀉次數(shù)減少后給予半流質(zhì)如粥、面條等，隨著病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后逐步過渡到正常飲食。 病毒性腸炎患兒有雙糖酶缺乏，改為豆制代乳品或發(fā)酵乳。腹瀉停止后繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富的飲食，每天加餐一次，共2周。,健康教育,護理指導(dǎo):向家長解釋腹瀉的病因