1、雙膝骨性關(guān)節(jié)炎,骨一科 2013-5-31,護(hù)理查房,病情介紹,患者40床 譚明菊女55歲 住院號：279447 入院時間：2013年5月5日 診斷：雙膝骨性關(guān)節(jié)炎 主訴：雙膝疼痛伴活動受限三年,現(xiàn)病史： 患者約于三年前無明顯誘因感右膝上下樓梯時疼痛，休息及走平路時疼痛不明顯，于兩年前不慎扭傷右膝，右膝疼痛加重，行走不穩(wěn)，左膝無明顯誘因出現(xiàn)疼痛，休息時疼痛緩解，期間于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，曾口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊，萬通筋骨片等藥物，疼痛癥狀可稍緩解，停藥后疼痛癥狀復(fù)發(fā)，一年前曾行針灸治療，有短暫緩解效果，停止治療后疼痛復(fù)發(fā)，今欲近一步治療雙膝疼痛，遂來我院就診，門診以”雙膝骨性關(guān)節(jié)炎“收入院。,既往史

2、：既往無結(jié)核、乙型肝炎病史，無藥物過敏史。 體格檢查： 入院查體：T 36 R20次/分 P118次/分 BP100/60mmHG 雙膝未見明顯腫脹，無畸形，左膝無明顯壓痛，研磨試驗(yàn)陽性，右膝過伸試驗(yàn)陽性，外側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)陽性，雙膝麥?zhǔn)显囼?yàn)陰性，雙下肢肌力未見明顯減退，雙膝關(guān)節(jié)主被動活動未見明顯異常，雙側(cè)足背動脈搏動可及，末梢血運(yùn)感覺運(yùn)動可。,輔助檢查： X線檢查示正位內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄，藍(lán)箭頭所示；側(cè)位示髕骨下有一透明的增高的鈣化影，紅箭頭所示,治療經(jīng)過,5月7號 上午連硬麻下行雙膝關(guān)節(jié)鏡檢術(shù),術(shù)后處理： 補(bǔ)液（平衡液及羥乙基淀粉） 止痛（氯諾昔康） 消腫（甘露醇，冰敷） 轉(zhuǎn)歸： 生命體征穩(wěn)定、傷

3、口愈合良好、 雙膝疼痛消失，可下地活動，現(xiàn)痊愈出院。,疾病相關(guān)知識,定義：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是指由于膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生而引起的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾患，又稱為膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎及骨性關(guān)節(jié)病等。 本病多發(fā)生于中老年人，也可發(fā)生于青年人；可單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)發(fā)病。,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,病因： 、慢性勞損 、肥胖 、骨密度 、外傷和力的承受 、遺傳因素,疼痛,關(guān)節(jié)腫脹,膝軟,關(guān)節(jié)功能障礙,4,1,2,3,臨床表現(xiàn),疼痛 活動多時疼痛加重，休息減輕，再活動時仍可疼痛，甚至更重。上下樓梯尤為困難，疼痛嚴(yán)重者腿不能活動，而且影響睡眠。,關(guān)節(jié)腫脹 關(guān)節(jié)腫脹來源于滑膜增生和關(guān)節(jié)內(nèi)積液，初期常因扭傷、

4、著涼而發(fā)作，以后將變?yōu)槌掷m(xù)性腫脹，關(guān)節(jié)活動時有摩擦感。,膝軟 也叫打軟腿。為行走中膝關(guān)節(jié)突然發(fā)軟，欲跪倒或摔倒的現(xiàn)象，可伴有劇痛。,絞鎖： 是指在行走等運(yùn)動過程中，膝關(guān)節(jié)突然被鎖在某一位置上不能運(yùn)動，像有東西將關(guān)節(jié)“卡住”一樣，常需要試探著將關(guān)節(jié)搖擺屈伸，往往在感到“咯噔”響后，關(guān)節(jié)才恢復(fù)原先的活動。關(guān)節(jié)軟骨剝脫形成的游離體及破裂的半月板是引起關(guān)節(jié)絞鎖的常見原因。,關(guān)節(jié)功能障礙 由于軟骨破壞、骨贅形成、滑膜增生導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不能完全伸直，屈曲也不完全，不能下蹲和持重，甚至坐便都困難。,治療方法,針灸、拔罐治療,飲食,一、保守治療,、,、,、,藥物治療,手術(shù)治療,手術(shù)治療,關(guān)節(jié)鏡,膝關(guān)節(jié)置換,微創(chuàng)技

5、術(shù),關(guān)節(jié)鏡術(shù),關(guān)節(jié)鏡是一種觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的直徑5mm左右的棒狀光學(xué)器械，是用于醫(yī)師診治關(guān)節(jié)疾患的內(nèi)窺鏡。該器械從1970年推廣應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡在一根細(xì)管的端部裝有一個透鏡，將細(xì)管插入關(guān)節(jié)內(nèi)部，關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)便會在監(jiān)視器上顯示出來。因此，可以直接觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是通過切開皮膚數(shù)個“筷子”大小或更小的孔(5一10毫米)，將攝像頭、手術(shù)器具伸人關(guān)節(jié)內(nèi)，在顯示器監(jiān)視下，由醫(yī)生操作，診斷和治療各種關(guān)節(jié)疾病。,關(guān)節(jié)鏡術(shù),優(yōu)點(diǎn),1、切口小不易感染，皮膚瘢痕極小。 2、手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)安全，可重復(fù)手術(shù)，不影響關(guān)節(jié)以后做其它手術(shù)。 3、一次關(guān)節(jié)鏡術(shù)可同時治療多種疾病，如膝關(guān)節(jié)手術(shù)可同時進(jìn)行關(guān)節(jié)清理

6、術(shù)。 4、適應(yīng)癥寬，它適用于關(guān)節(jié)內(nèi)的各種病變。 5、診斷準(zhǔn)確，準(zhǔn)確率可達(dá)98%，對病人經(jīng)濟(jì)有效。,禁忌癥 1、關(guān)節(jié)周圍或全身有明顯的感染病灶者 2、嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)間隙明顯變窄者 3、關(guān)節(jié)僵硬（絕對禁忌癥）,自我預(yù)防及護(hù)理,預(yù)防： 、控制體重，防止加重膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。 、注意走路和勞動的姿勢，不要扭著身體走路和干活。避免長時間下蹲。 、走路時不要穿高跟鞋，要穿厚底而有彈性的軟底鞋，以減少膝關(guān)節(jié)所受的沖擊力，避免膝關(guān)節(jié)發(fā)生磨損。 、參加體育鍛煉時要做好準(zhǔn)備活動，輕緩的舒展膝關(guān)節(jié)，讓膝關(guān)節(jié)充分的活動開以后再參加劇烈運(yùn)動。,、騎自行車時要調(diào)好車座的高度。 、膝關(guān)節(jié)遇到寒冷，血管收縮，

7、血液循環(huán)變差，往往使疼痛加重，故在天氣寒冷時應(yīng)注意保暖，必要時帶上護(hù)膝，防止膝關(guān)節(jié)受涼。 、有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的人，盡量少上下樓梯、少登山、少久站、少提重物，避免膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷過大而加重病情。,護(hù)理診斷,（1）焦慮：與學(xué)習(xí)工作中斷或顧慮肢體有關(guān)。 （2）軀體移動障礙：與患肢疼痛、肢體固定及醫(yī)囑要求臥床有關(guān)。 （3）有感染的危險：與臥床缺少活動及抵抗力下降有關(guān)。 （4）有廢用綜合征的危險：臥床、肢體制動、畸形愈合諸因素有關(guān)。 （5）知識缺乏：缺乏康復(fù)知識。,術(shù)前護(hù)理,1、心理護(hù)理：向患者解釋手術(shù)的目的和方法，術(shù)后有一段時間不能行走，以后需通過功能鍛煉后恢復(fù)，使之有充分的思想準(zhǔn)備，配合治療。 2、完

8、善各項(xiàng)常規(guī)檢查。 3、手術(shù)前備皮患側(cè)肢體切口的上、下20cm處。 4、手術(shù)前1d，完成常規(guī)藥物的皮膚敏感試驗(yàn)，全身清潔。手術(shù)前晚10后禁食、12時后禁水。 5、指導(dǎo)術(shù)前練習(xí)床上大小便，以便于術(shù)后適應(yīng)。,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理,1、密切觀察生命體征 術(shù)后6 h內(nèi)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸至血壓平穩(wěn)，必要時給予心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測 2、術(shù)后臥位及護(hù)理 術(shù)后均去枕平臥6 h，防止頭痛?；贾密浾硖Ц?530，膝關(guān)節(jié)伸直位，有利于靜脈血液和淋巴回流，防止患肢腫脹。,3、患肢的觀察及護(hù)理 （1）膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患肢均使用彈力繃帶包扎,防止關(guān)節(jié)內(nèi)出血和積液,保持敷料清潔干燥。 （2）密切觀察患肢皮膚色澤、溫度、感覺

9、、運(yùn)動及腫脹情況,檢查足背動脈搏動,防止包扎過緊引起血液循環(huán)障礙,嚴(yán)防深靜脈血栓形成。若患肢腫脹明顯 ,出現(xiàn)劇烈疼痛,有血運(yùn)障礙,應(yīng)松開敷料,及時通知醫(yī)生進(jìn)一步處理。 （3）患肢冰敷 2次/日，以利于減輕腫脹及出血,4、關(guān)節(jié)感染的觀察和護(hù)理 （1）主要包括傷口及關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染、尿路感染、肺部感染等，以上感染可導(dǎo)致發(fā)熱，因此觀察體溫變化具有決定性作用。 （2）因膝關(guān)節(jié)局部血運(yùn)差，抗感染力低，因此要注意保持切口敷料清潔、無污染，如有滲出應(yīng)及時換藥。 （3）切口感染多發(fā)生在術(shù)后3-5天，病人主訴切口疼痛加重或減輕后又加重，伴體溫升高、脈快、白細(xì)胞增多，或局部紅腫、壓痛、有波動感。,5、合理飲食，加強(qiáng)營

10、養(yǎng) 術(shù)后禁飲食6 h后，可進(jìn)普食，給予清淡、易消化、高蛋白、高維生素、低脂飲食，禁食辛辣刺激性食物，禁煙酒，鼓勵多飲水。,6、引流管的護(hù)理 （1）保持引流通暢 （2）觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)。 （3）引流管是否脫出、打折或扭曲變形，引流球是否漏氣漏液，發(fā)現(xiàn)后及時更換。 （4）倒引流液時計(jì)量準(zhǔn)確，并嚴(yán)格無菌操作，以防造成關(guān)節(jié)內(nèi)感染。,7、并發(fā)癥的護(hù)理,（1）關(guān)節(jié)內(nèi)出血,一般情況下手術(shù)后會出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)少量出血，不用處理，可自行吸收，不會影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；如患肢皮膚瘀血、瘀斑范圍擴(kuò)大，腫脹加大、敷料滲血、疼痛加重，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。,2、關(guān)節(jié)內(nèi)積液 如膝部脹感，腫脹加劇，但疼痛不明顯，無明顯全身

11、癥狀，一般在術(shù)后48h出現(xiàn)，為關(guān)節(jié)滑膜受刺激后的反應(yīng)。查體膝關(guān)節(jié)張力大，腫脹明顯，浮髕試驗(yàn)陽性，應(yīng)報告醫(yī)生進(jìn)行處理，以防淤血沉積引起疼痛和感染。,3、深靜脈血栓,1、患肢向心性按摩：自下往上按摩患肢肌肉，患肢的直腿抬高，進(jìn)行早期活動：如肌肉的收縮鍛煉，包括足踝、股四頭肌運(yùn)動等。 2、觀察患肢疼痛、腫脹情況，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。 3、遵醫(yī)囑使用抗血栓藥物。,功能鍛煉,1、術(shù)后第1天 進(jìn)行適量的股四頭肌收縮、放松練習(xí)和踝泵練習(xí)，對防止老年患者術(shù)后腓腸肌靜脈叢的靜脈炎和下肢深靜脈血栓形成有著非常重要的意義。 方法：平躺在床上，膝關(guān)節(jié)保持伸直，繃緊大腿肌肉，感覺自己已經(jīng)使用最大力氣時，保持這個姿勢5

12、s，放松5s，23次/d，510min/次。,2、術(shù)后第2天，拔除負(fù)壓引流管，同時去除加壓包扎的大棉墊。指導(dǎo)患者開始進(jìn)行直腿抬高30，不超過45，每次訓(xùn)練1015分鐘，每天34次，剛練習(xí)時患者若不能主動抬高，由家屬及護(hù)士協(xié)助進(jìn)行練習(xí)，如果患者早期疼痛明顯，可以推遲進(jìn)行直腿抬高練習(xí)。,3、術(shù)后第3天開始指導(dǎo)屈膝和提臀練習(xí)，防止關(guān)節(jié)粘連。對于主動屈膝功能差者可配合使用下肢關(guān)節(jié)康復(fù)治療儀(CPM)鍛煉，活動度由30開始，2次/d，2030min/次，患肢耐受后每天增加5-10。,4、術(shù)后一周屈膝要達(dá)到90度以上，關(guān)節(jié)鏡切口可以拆線。 5、術(shù)后三周，患者可以根據(jù)自己的恢復(fù)情況增加行走總時間。 6、術(shù)后一個月，可以參加需要少量行走的工作，或者干一些需要少量行走的家務(wù)。 7、術(shù)后兩個月時，如果關(guān)節(jié)狀態(tài)良好，可以逐漸恢復(fù)正?；顒?。如果患膝仍有少許腫脹、不適，則術(shù)后3個月再參加正?；顒印?健康指導(dǎo),健康指導(dǎo),功能鍛煉,保暖,定期復(fù)查，不適隨診,夜間抬高患肢,出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉，如膝關(guān)節(jié)主動屈伸及負(fù)重行走練習(xí)等，注意逐漸增加活動量，防止關(guān)節(jié)腫脹、積液。保證充分的睡眠。保持心情舒暢，避免情緒激動?？蓮氖?/p>