1、川崎病心臟病變的診治及隨訪建議,湖北省婦幼保健院 兒童腎臟風濕免疫科 鄭榮浩,川崎病的心臟損害,心肌炎： 組織學證實，川崎病早期心肌有彌漫性炎性浸潤。發(fā)生率約為50%75%,多在病程12周發(fā)生,心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音低鈍、心動過速、奔馬律。 心電圖檢查有P-R間期延長、Q-T間期延長、T波及ST段改變、X線攝片見心臟擴大、心源性酶濃度罕有升高,心包炎： 發(fā)生率從3%31%不等。M超聲心動圖檢查，可見少量心包積液，且多為血性滲出液，含有許多中性白細胞，免疫復合物水平較血清為高 但尚未見發(fā)生慢性或縮窄性心包炎的報告,心瓣膜病變： 亞急性期，約10%的患兒可發(fā)現(xiàn)二尖瓣返流，可因瓣膜的炎性浸潤或乳頭肌功能

2、不全引起 主動脈返流發(fā)生較晚，約為5%，與冠狀動脈損害有關，可能為心內膜炎或主動脈炎癥的伸延。,心律失常，如竇性心動過緩、病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯。,心臟傳導系統(tǒng)的損害,冠狀動脈病變： 川崎病急性期的診斷和治療方案已經比較成熟，通過正規(guī)治療，冠狀動脈病變的發(fā)生率可明顯降低，但關于川崎病冠狀動脈病變的診斷、治療及長期管理仍是一個亟待解決的問題 為規(guī)范川崎病冠狀動脈病變的臨床診斷和處理流程（中華兒科雜志，2012年10月第50卷第10期）,冠狀動脈病變發(fā)生的時間：,冠脈擴張在發(fā)病第3天即可出現(xiàn)，多數于36月內消退。發(fā)病第6天即可測得冠脈瘤，第23周檢出率最高，第4周后很少出現(xiàn)新的病變，但也可

3、遲至急性期后數月，甚至數年才發(fā)生。,KD并發(fā)冠脈損害的高危評分指標：,a. 血鈉133mmolL(2分)； b. AST100IUL(2分)； c. 血中性粒細胞分類80(2分)； d. IVIG開始治療時間在病程4d內(2分) e. CRP100mgL(1分)； f. 血小板計數30010 L(1分)； g. 年齡1歲(1分)。 總積分為11，如果綜合評估積分在7分以上，則為KD并發(fā)冠脈損害的高危人群。 Kobayashi T，et alPrediction of intravenousimmunoglobulin unresponsiveness inpatients with kawas

4、aki diseaseCirculation 2006，113：2606-2612,臨床表現(xiàn) 評 分 0 1 2年齡16血沉（mm/h） 101血沉增快日數 30血紅蛋白30心律不齊 心臟增大（心：胸50%） 心電圖異常 評分6分提示發(fā)生冠狀動脈瘤的危險增加。,改良Asai氏法評價川崎病小兒發(fā)生冠狀動脈瘤的危險,川崎病冠狀動脈病變的定義、程度和轉歸,定義：是指冠狀動脈炎癥性改變，可導致其解剖形態(tài)異常， 包括冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤、冠狀動脈狹窄和閉塞等。 冠狀動脈擴張性病變的診斷標準： （1）3mm ，5 歲及5歲以上4mm 或（2）冠狀動脈局部內徑較鄰近處明顯擴大（1.5倍） 或（3）冠狀動

5、脈內徑Z值2.0 擴張的冠狀動脈內有血栓形成或內膜增厚， 可產生狹窄甚 至閉塞。,根據病變程度分3型,根據超聲心動圖和選擇性冠狀動脈造影或其他檢查方法，川崎病冠狀動脈擴張性病變的程度分3型：小型冠狀動脈瘤也稱為冠狀動脈擴張,川崎病冠狀動脈病變臨床分級,根據冠狀動脈病變是否發(fā)生解剖形態(tài)異常及其嚴重程度， 對川崎病冠狀動脈病變分級。,川崎病冠狀動脈病變的轉歸,冠狀動脈瘤縮小或消退： 急性期形成的冠狀動脈瘤，尤其是小和中型冠狀動脈瘤，許多在恢復期 及以后有縮小趨勢，可在1-2年內消退。 冠狀動脈瘤閉塞： 中型或巨大冠狀動脈瘤發(fā)生不久即可出現(xiàn)血栓性閉塞，2/3患兒僅通過冠 狀動脈造影發(fā)現(xiàn)，臨床無癥狀，

6、但部分患兒可發(fā)生猝死 閉塞后再通： 閉塞后新血管再生所致，90%發(fā)生在右冠狀動脈，這部分患兒可無臨床 癥狀，但往往在冠狀動脈造影中可發(fā)現(xiàn)存在豐富的側枝血管。 局部狹窄： 冠狀動脈瘤入口和出口處內膜增厚或疤痕形成所致，多見于左冠狀動脈 尤其是左前降支的近端。,冠狀動脈瘤并發(fā)心肌梗死： 川崎病并發(fā)心肌梗死者約占1%2%，多于病1年 （尤其病程111月內）發(fā)生。 臨床表現(xiàn)有以下特點： 多在休息或睡眠中突然發(fā)生（占63%）； 多表現(xiàn)為休克、強烈哭叫、胸痛、腹痛、嘔吐等癥狀，嬰幼兒訴胸痛者少（可能與年齡有關），亦可表現(xiàn)為呼吸困難、心力衰竭及心律失常； 無癥狀者占較大比例（占37%）。心肌梗死的診斷主要依

7、靠心電圖檢查，可出現(xiàn)特征性改變。,冠狀動脈瘤并心肌梗死高危因素： 冠脈瘤最大內徑8mm； 瘤形態(tài)為囊狀、念珠狀、香腸狀； 急性期發(fā)熱21d； 急性期單獨使用糖皮質激素； 發(fā)病年齡2歲。,冠狀動脈瘤并發(fā)冠狀動脈狹窄： 狹窄病變多發(fā)生于病后47周，狹窄一般位于冠狀動脈瘤的流入口或流出口，經數月、數年或10幾年緩慢進行。冠狀動脈狹窄表現(xiàn)為阻塞、節(jié)段性狹窄及限局性狹窄。 川崎病并發(fā)冠狀動脈狹窄多導致無癥狀性心肌缺血。,冠脈循環(huán)功能損害：,近來有研究結果表明，川崎病患者的冠脈 流量儲備下降。冠狀動脈血流儲備(coronary Flow reserve, CFR)是指冠脈擴張的最大血流量 與基礎狀態(tài)下血流

8、量的比值，反映冠脈循環(huán)最大 供血潛能力。,川崎病CFR降低的有關因素：,急性期基礎狀態(tài)血流增加。急性期阻力血管擴張，血小板增加、聚集導致心肌微灌注下降，為保證心肌供血，冠脈血流儲備被提前動用。 后期冠脈結構損害，血管最大擴張能力降低。在川崎病后期，冠脈內膜增厚，管腔回縮變小，冠脈管壁的順應性降低，導致CFR下降。 冠脈內上皮細胞受損，內皮細胞調節(jié)功能異常，導致內皮細胞依賴性血管的舒張功能損害。,KD 休克綜合征,Kanegaye等認為臨床癥狀符合KD同時血壓低于標準20%或出現(xiàn)低灌注臨床癥狀即為KDSS。 文獻回顧發(fā)現(xiàn)KDSS以女性多見、血小板降低、高C-反應蛋白及低白蛋白血癥為其特點；KDS

9、S的患者往往出現(xiàn)IVIG耐受，往往需加用激素或其他免疫抑制劑，同時有較高的CAL發(fā)生率。 KDSS的臨床表現(xiàn)與中毒性休克難以鑒別，故反復多次的超聲心動圖探查冠狀動脈病變是鑒別診斷的關鍵。,KD 與心肌纖維化,遠期隨訪罹患KD后11年的患兒，心肌活檢提示纖維化病變。 對有KD病史的青春期兒童細胞外膠原合成標志物如膠原前體蛋白(PNP)檢測發(fā)現(xiàn)，無論KD是否合并心血管病變，其血液PNP 的濃度均高于無KD病史組，且PNP 的血濃度與心血管病變的程度呈正相關。 然而由于心肌活檢在兒科臨床中無法推廣應用，而血液膠原合成標志物的檢測受內分泌的影響，因此目前對KD合并MF的研究較少涉及。,KD 與心功能不

10、全,對全身動脈僵硬度檢測發(fā)現(xiàn)，無論KD急性期是否合并心血管病變，遠期檢測其動脈僵硬度較正常對照增加，且與血管內皮功能異常生化標記物如ACE和von Willebrand因子有相關性，提示其是KD遠期左心功能不全的另一病理基礎 KD與成年后缺血性心臟病的發(fā)生、心功能不全、心率失常乃至心肌病目前認為有密切的關系,川崎病冠脈病變及其引起的心肌損傷的相關檢查,1.血生化檢測： 心肌梗死的相關血生化指標： 肌酸激酶同工酶及肌鈣蛋白T/I， 肌紅蛋白及心肌脂肪酸結合蛋白 2.心電圖： 常規(guī)心動圖 運動平板試驗及24h動態(tài)心動圖 與缺血或梗死部位相對應的ST-T改變及異常Q波 運動平板試驗需4歲以上兒童才能

11、完成，有助于發(fā)現(xiàn)心肌缺血 如患兒有胸部疼痛、不適或心悸等，可選擇24小時動態(tài)心動圖。,3.胸部X線檢查： 可見到心肌缺血或瓣膜病變而導致的心影擴大。 如胸片上見到冠狀動脈瘤的鈣化影，提示已經形成巨大冠狀動脈瘤或冠狀動脈 狹窄，需做多層螺旋CT或磁共振或冠狀動脈造影,4.超聲心動圖： （1）常規(guī)超聲心動圖：可觀察到冠狀動脈瘤、瘤內血栓形成，評估心肌及瓣膜 損害、心功能狀態(tài)并觀察動態(tài)變化。三維超聲對右冠狀動脈和回旋支的診斷意 義較大，并觀察冠狀動脈瘤的腔內血栓。組織多普勒評估心肌損傷，包括節(jié)段 運動異常。 （2）負荷超聲心動圖：運動負荷、藥物負荷,LAD:左前降支 LCX:左回旋支 RCA:右冠,

12、心臟血管示意圖,1 左冠主支,2 右冠,3 左前降支,4 左回旋支,正常心臟超聲:顯示左冠狀動脈和主動脈,Pediatrics of Guangdong Medical College,胸骨旁大動脈短軸 AO:主動脈 LMT:左主冠 LAD:左前降支 LCX:左回旋支 RCA:右冠,冠脈管壁回聲增強及擴張,右側冠狀動脈擴張,左側冠狀動脈擴張,Pediatrics of Guangdong Medical College,動態(tài)超聲心動圖箭頭所指顯示冠狀動脈瘤,Pediatrics of Guangdong Medical College,胸骨旁大動脈短軸 LCA及RCA 呈瘤樣擴張,AO:主動脈

13、 RCA:右冠 (內有血栓形成),胸骨旁大動脈短軸,冠狀動脈瘤,5.血管內超聲： 評估內膜增生的嚴重程度、是否存在血栓或鈣化及管腔狹窄的嚴重程 度，敏感度優(yōu)于心導管和冠脈造影。 6.核素心肌顯像：觀察冠脈病變引起的心肌缺血或灌注不足 7.多排螺旋CT（MDCT）及磁共振冠脈造影(MRCA),CT掃描,8.心導管檢查和冠狀動脈造影 （1）確定冠脈病變程度及臨床隨訪，目前診斷冠脈病變的金標準，對巨大冠脈瘤或中型冠脈瘤但累及1支以上冠脈患兒，建議恢復早期首次行冠脈造影，詳細評估冠脈病變的形態(tài)和程度，確定治療和隨訪方案。以后的隨訪，根據情況選擇MDCT或MRCA，必要時冠脈造影。隨訪中有心肌缺血證據，

14、建議行冠脈造影，以確定是否有血栓形成或局限性狹窄。 （2）經皮冠脈介入治療和冠脈搭橋手術前后 （3）冠狀動脈內溶栓,動脈造影,冠狀動脈瘤的診斷：,目前診斷冠狀動脈瘤的方法有冠狀動脈造影、二維超聲心動圖及電子束CT。 二維超聲心動圖為安全、可靠、特異及重復性好的無創(chuàng)性檢查方法。但對于冠狀動脈瘤遠端以及狹窄或阻塞病變是不敏感的。 選擇性血管造影僅用于：有心肌缺血病史；長期有二尖瓣功能不全；胸部X線顯示冠狀動脈硬化；超聲心動圖反復檢查仍有冠狀動脈瘤者。,川崎病冠狀動脈病變的治療,（一）藥物治療： 內膜增生或血栓性閉塞導致的缺血性心臟病是川崎病冠狀動脈遠期死亡 的主要原因。本病的治療原則：預防和抑制血

15、栓形成；增加冠狀動脈血 流；預防或解除冠狀動脈痙攣；降低心臟工作負擔。 1.抗血小板藥物： 血小板計數在川崎病急性期可出現(xiàn)輕度降低，但恢復期升高，這種血小 板高聚集狀態(tài)持續(xù)至少3個月，偶爾持續(xù)1年。 因此，即使沒有冠脈病變解剖形態(tài)異常的患兒也建議應用小劑量抗血小 板藥物3月。有冠脈擴張或冠脈瘤形成者，應持續(xù)服用小劑量抗血小板 藥物以預防缺血性心臟病及血小板激活引起的血栓形成。,抗血小板藥物的使用方法和注意事項,2.抗凝藥物： 出現(xiàn)以下1項：有巨大冠狀動脈瘤形成、有急性心肌梗死發(fā)作病史或冠狀動脈急 劇擴張并血栓樣回聲者。 對冠狀動脈瘤內有血栓的患兒建議應用華法林或肝素治療； 對巨大冠狀動脈瘤者建

16、議聯(lián)合應用抗血小板藥物和抗凝劑以預防血栓性梗阻。 （1）華法林：0.05-0.12mg/kg/d，1次，3-7天起效； （2）低分子肝素：皮下注射 年齡小于12月，治療：3mg/kg/d，分2次；預防：1.5mg/kg/d，分2次 年齡大于12月，治療：2mg/kg/d，分2次；預防：1mg/kg/d，分2次,3.溶栓治療： 川崎病患兒發(fā)生急性冠狀動脈阻塞的需行溶栓治療，建議在急性心肌梗 死發(fā)生的12h內盡早用藥。超過12小時溶栓意義不大。 治療目的：使阻塞冠狀動脈再通，挽救梗死心肌、提高生存率。 兒科經驗有限，可嘗試溶栓，但需謹慎 藥物有：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑,4.其它： 可

17、選擇性應用鈣通道阻滯劑、-受體阻滯劑、硝酸脂類藥物擴張冠狀動 脈和抗心絞痛。 對于心肌梗死后左室功能降低（EF40）患者，給予血管緊張素張轉化 酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑可降低死亡率，減少心臟病事件發(fā)生 頻率。,（二）非藥物治療,對藥物治療不能改善缺血表現(xiàn)者需采取非藥物治療，包括PCI(經皮冠狀 動脈介入)及CABG(冠狀動脈旁路移植 )。 1.PCI 適應癥：有明顯缺血癥狀、體征，或各種負荷試驗有缺血表現(xiàn)，或者雖 無缺血表現(xiàn)，但冠狀動脈重度狹窄(75)，有進展成嚴重冠狀動脈缺 血性疾病可能的患兒。 禁忌證：多發(fā)性冠狀動脈病變，或對側冠狀動脈有顯著狹窄或閉塞，或 冠狀動脈開口部位病變，或冠

18、狀動脈長段病變。 PCI技術包括：血管內溶栓、冠狀動脈球囊成形術、冠狀動脈內支架植入 術和旋磨消融術,2.冠狀動脈移植手術： 冠狀動脈造影出現(xiàn)以下任何一種情況均應考慮手術治療 (1)冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)：左冠脈主干或多支冠脈或左前降支遠段出現(xiàn)嚴重 閉塞性病變；側支血管處于危險狀態(tài)。 (2)已經發(fā)生過心肌梗死，而且有再發(fā)生的可能性；閉塞性冠狀動脈再通 或有側支形成，一旦發(fā)現(xiàn)有嚴重心肌缺血，應考慮手術。 (3)節(jié)段性左室收縮功能不良患兒可以施行CABG手術，但最好左室功能良 好。嚴重、彌漫性左室收縮功能不良患兒需全面衡量、仔細決定，有的 可能需要心臟移植。,KD并發(fā)冠脈擴張和冠脈瘤的高峰期約在病程15d左右，與KD發(fā)熱高峰并不在同一時間點，多數出院的患兒仍有發(fā)生冠脈擴張和冠脈瘤的危險性。,中等以上的冠脈瘤消退時間常以年為單位，在KD慢性期，部分冠脈瘤可發(fā)展為冠脈狹窄或冠脈瘤腔內血