1、1,肺炎,鄧建華,學(xué)時(shí)數(shù)：3學(xué)時(shí),2,掌握肺炎的分類和診斷程序 重點(diǎn)掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療 了解其它病原體所致肺炎的臨床特點(diǎn)和診斷,講授目的和要求,3,支氣管 樹,4,肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥 WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國則居第5位,肺炎概述,5,病因和發(fā)病機(jī)制,是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素： 病原體 宿主因素,6,分 類,（一）解剖分類,1、大葉性肺炎（lobar pneumonia）,即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡肺泡間孔（Cohn孔）肺泡肺段肺葉。 以肺泡腔病變?yōu)橹鳌?常見致病菌為肺炎鏈球菌 X線顯示節(jié)段性片狀密度增高影,

2、7,大葉性肺炎 大體病理標(biāo)本,8,右中葉肺炎正側(cè)位片,9,右中葉肺炎 CT片肺窗,10,右中葉肺炎 CT片縱隔窗,11,2、小葉性肺炎（lobular pneumonia）,即支氣管肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管肺泡 多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎?、支氣管擴(kuò)張等 X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影,12,支氣管肺炎 大體病理標(biāo)本,13,14,3、間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumonia）,以肺間質(zhì)為主的炎癥 多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引起 累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫 X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不

3、規(guī)則條索狀密度增高陰影,15,間質(zhì)性肺炎 病理切片,16,間質(zhì)性肺炎X片,17,間質(zhì)性肺炎 CT片肺窗,18,（二）病因分類,1、細(xì)菌性肺炎 2、非典型病原體所致肺炎（軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等） 3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等） 6、物理、化學(xué)及過敏性肺炎,19,1、細(xì)菌性肺炎,最常見，占肺炎的80% （1）常見致病菌 需氧革蘭染色陽性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等 需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等 厭氧桿菌,20,（2）病原菌分布規(guī)律的變化,近20年來病

4、原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化 肺炎球菌的比例下降 革蘭陰性桿菌的比例增加：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等 新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：軍團(tuán)菌等 非致病菌成為機(jī)會(huì)致病菌 真菌發(fā)病率增加 耐藥菌株不斷增加 變化的原因：環(huán)境發(fā)生改變,21,（三）患病環(huán)境分類,按發(fā)生環(huán)境可分為： 1、社區(qū)獲得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、醫(yī)院獲得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）,22,1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）,定義：CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的

5、肺炎。 病原學(xué)：肺炎球菌（40%）；革蘭陰性桿菌（20%），其中最常見的是肺炎克雷伯桿菌 診斷依據(jù)：咳嗽、咳痰；發(fā)熱；肺實(shí)變體征或肺羅音，WBC或，X線顯示片狀或斑片狀浸潤性陰影。,23,2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）,定義：HAP是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎。占全部院內(nèi)感染的第3位。 注意：下列情況亦列入院內(nèi)感染：感染在住院期間獲得而出院后發(fā)病者；原有支氣管-肺感染者，在住院期間發(fā)生新的病情變化，臨床提示為一次新感染并經(jīng)病原學(xué)證實(shí)者。,24,病原學(xué)： 革蘭染色陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌

6、、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等。 肺炎球菌（30%）、金黃色葡萄球菌（10%） 免疫受損宿主（ICH）,HAP,25,HAP診斷依據(jù),（醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)1999年） 1.新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；2.發(fā)熱；3.肺實(shí)變體征或肺羅音；4.WBC或，伴或不伴核左移；5.X線顯示片狀或斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 以上1-4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第五項(xiàng)，除外肺部其他疾病。,CAP和HAP的特點(diǎn)比較,27,發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸困難、窘迫、發(fā)紺 肺實(shí)變及胸水體征 革蘭陰性桿菌病變?nèi)诤?/p>

7、、壞死，形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉,臨床表現(xiàn),28,（一）確定肺炎診斷,首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來 其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來： 1、肺結(jié)核 2、肺癌 3、急性肺膿腫 4、肺血栓栓塞癥 5、非感染性肺部浸潤,診斷與鑒別診斷,29,（二）評估嚴(yán)重程度,1、病史 2、體征 3、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常 4、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：,30,重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2007年美國）：,主要標(biāo)準(zhǔn)：需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；感染性休克需要血管收縮劑治療。 次要標(biāo)準(zhǔn)：R30次/分，PaO2/FiO2250mmHg，BUN20mg/dl, WBC4.0109/L，Plt10.0109/L,

8、T36OC，多肺葉浸潤，意識(shí)障礙/定向障礙，低血壓。,31,重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)）：,1.符合CAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2.出現(xiàn)下列征象1項(xiàng)或以上者： 1）意識(shí)障礙；2）R30次/分；3）PaO260mmHg或PaO2/FiO2300mmHg需要機(jī)械通氣；4）胸片雙側(cè)或多肺葉浸潤，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%；5）并發(fā)膿毒癥休克；6）動(dòng)脈收縮壓90mmHg；7）少尿：尿量20ml/h或80ml/4h，或急性腎衰需要透析 。,32,HAP 病情嚴(yán)重度評價(jià),1. 病情嚴(yán)重性評價(jià) 輕、中癥:一 般狀態(tài)較好 ，早發(fā)性發(fā)病(入院 5 天、 機(jī)械通氣 4 天) ，無高危因素 ，生命

9、體 征穩(wěn)定 ,器官功能無明顯異常。 重癥 :同 CAP。 晚發(fā)性發(fā)病 (入院 5 天、機(jī)械通氣 4 天) 和存在高危因素者 ，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) ，亦視為重癥。,33,2.危險(xiǎn)因素 宿主 :老年入、慢性肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。 醫(yī)源性:長期住院特別是久住 ICU、人工氣道和機(jī)械通氣、長期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑、H2 - 受體阻滯劑和制酸劑應(yīng)用者。,34,危險(xiǎn)因素與病原學(xué)分布的相關(guān)性 : 金黃色葡萄球菌 :昏迷、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭。 銅綠假單胞菌:長期住 I

10、CU、長 期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、先期抗生素應(yīng)用、 支氣管擴(kuò)張癥、粒細(xì)胞缺乏、晚期AIDS。 軍團(tuán)菌 :應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、地方性或流行性因素 厭氧菌:腹部手術(shù)、可見的吸入。,35,中毒性肺炎,定義：急性肺炎的發(fā)生發(fā)展中出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀的一種重癥肺炎。 分型： 休克型(休克型肺炎)：低血壓、外周循環(huán)衰竭為特征。老年人多見?？垢腥尽⒖剐菘?、糾酸、防治并發(fā)癥 腦水腫型：嚴(yán)重毒血癥所致顱內(nèi)壓增高、腦水腫為特征。多見于嬰幼兒。抗感染、脫水降顱壓及大劑量腎上腺皮質(zhì)激素。,36,（三）確定病原體,1、痰 2、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引 3、防污染樣本毛刷 4、支氣管肺泡灌洗 5、經(jīng)皮細(xì)針抽吸 6、血和胸腔積

11、液培養(yǎng),37,治 療,一：抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié)。包括經(jīng)驗(yàn)性治療和針對病原體治療。 重癥肺炎首選廣譜強(qiáng)力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥。 4872小時(shí)后應(yīng)對病情進(jìn)行評價(jià) 并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對性抗生素 二：鎮(zhèn)咳祛痰退熱 三：支持治療：補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、熱量、維生素。,38,肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn),T 37.80C HR 100次/分 R 24次/分 收縮壓90mmHg SPO290%或PaO2 60mmHg. 能夠口服進(jìn)食 精神狀態(tài)正常,39,預(yù) 防,加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì) 減少危險(xiǎn)因素 注射流感或肺炎疫苗,40,肺炎鏈球菌肺炎 （pneumococcal pneumonia）,41,定義,肺炎鏈球菌肺

12、炎是由肺炎鏈球菌所引起的 肺炎， 占CAP的50%。起病急， 以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛為特征。 X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性實(shí)變。,42,病因和發(fā)病機(jī)制,肺炎球菌屬革蘭陽性球菌 上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖 該菌的致病力是莢膜對組織的侵襲作用 病變可引起通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧 易累積胸膜引起滲出性胸膜炎,43,肺炎鏈球菌電鏡圖片,44,肺炎鏈球菌顯微鏡圖片,45,病 理,分期 充血水腫期 紅色肝樣變期 灰色肝樣變期 溶解消散期 病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無破壞，不留纖維斑痕 少數(shù)病例由于機(jī)體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎

13、,46,大葉性肺炎病理切片 （灰色肝樣變期）,正常肺組織 病理切片,47,（一）癥狀,誘因：受涼、勞累等 前驅(qū)癥狀：上呼吸道感染 起病多急驟 典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）,臨床表現(xiàn),48,（二）體征,肺部體征 早期患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減小，呼吸音減低 中期肺實(shí)變體征：語顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音 后期濕啰音 累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音 其它體征,49,并發(fā)癥,1、感染性休克 2、胸膜炎、胸腔積液、膿胸 3、肺膿腫,50,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒顆粒 痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性 痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體 PCR和熒光標(biāo)記

14、抗體檢測,51,右中葉肺炎 正位片,X線檢查,52,右中葉肺炎 右側(cè)位片,53,診 斷,癥狀 體征 血常規(guī) 胸片 病原學(xué),54,鑒別診斷,1.其他細(xì)菌性肺炎：金黃色葡萄球菌肺炎等 2.肺炎支原體肺炎 3.侵襲性肺曲霉病 4.肺結(jié)核 5.肺癌,55,1.金黃色葡萄球菌肺炎,56,葡萄球菌肺炎：起病急驟，寒戰(zhàn)，高熱，咳粘稠黃膿痰或膿血痰，常伴胸痛，呼吸困難，發(fā)紺。全身中毒癥狀重，可有精神萎靡，神志模糊，甚至循環(huán)衰竭。肺浸潤、肺膿腫、肺氣囊腫和膿（氣）胸是其四大X線特征。,57,流感嗜血桿菌肺炎：多見于COPD、糖尿病、慢性腎病患者，起病較緩慢，起病前多有上呼吸道感染癥狀，發(fā)熱、咳嗽、咳膿性痰或痰中

15、帶血。,58,肺炎克雷白桿菌肺炎：多見于老年人，起病突然，寒戰(zhàn)，發(fā)熱，咳嗽，咳痰和呼吸困難，痰液粘稠，無臭，量中等，（磚紅色痰為本菌肺炎的特征）。X線征象表現(xiàn)為大葉實(shí)變或小葉浸潤和膿腫形成，典型者水平葉間裂呈弧形下墜（有診斷意義）。,59,銅綠假單胞菌肺炎：患者中毒癥狀明顯，高熱，相對脈緩，咳嗽，咳痰，痰呈翠綠色或黃綠色（有診斷意義）。,60,2.肺炎支原體肺炎（mycoplasmal pneumonia）,臨床表現(xiàn)：起病緩慢，全身癥狀明顯 胸片：多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展 血清學(xué)檢查：冷凝集實(shí)驗(yàn)、支原體IgM抗體測定、核酸雜交及PCR技術(shù) 病原體培

16、養(yǎng),61,3.侵襲性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis),宿主及高危因素 肺部癥狀和體征 胸部CT：結(jié)節(jié)影、暈輪征、新月征 痰或支氣管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培 養(yǎng)陽性 痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）測定,62,圖1 d0,圖3 d10,圖 2 d3,侵襲性肺曲霉病CT表現(xiàn)的演變,63,肺泡內(nèi)大量的曲霉菌絲,64,4.肺結(jié)核,結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力等 痰找抗酸桿菌陽性 胸片,65,干酪性肺炎 X線正位片,66,右側(cè)包裹性積液,67,5.肺 癌,多無急性感染中毒癥狀 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常不高 胸片,68,右下肺癌 X線正位片,69,肺鏈球菌肺炎

17、的治療,1.抗菌藥物治療 2.支持治療 3.并發(fā)癥的處理 4.感染性休克的治療,70,1.抗菌藥物治療,首選：青霉素G 對青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬古霉素等 療程：通常14天，或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日,71,弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素,Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院,72,2.支持療法,臥床休息 補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等,73,3.并發(fā)癥的處理,若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病 懷疑膿胸患者，應(yīng)積極排膿

18、引流,74,感染性休克的治療,補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等 血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓90 mmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng) 控制感染：對病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：病情危重、全身毒血癥重者 糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂 處理心衰,75,預(yù) 防,避免誘發(fā)因素 注射純化的莢膜抗原疫苗，保護(hù)期15年,76,【附】傳染性非典型肺炎,病原體,SARS冠狀病毒（SARS-associated coronavirus） 常用消毒劑和固定劑中即可失去感染性 56以上90分鐘即可殺死病毒,77,發(fā)病機(jī)制和病理,S

19、ARS病毒通過短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播 發(fā)病機(jī)制未明 病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤,78,臨床表現(xiàn),潛伏期210天 起病急驟，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫常大于38，嚴(yán)重時(shí)可有氣促、呼吸窘迫 肺部體征不明顯，可聞及少許濕啰音，嚴(yán)重時(shí)有肺實(shí)變體征,79,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1、實(shí)驗(yàn)室檢查,WBC計(jì)數(shù)正?；蛳陆?常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少 血小板可下降,80,2、胸部影像學(xué)檢查,X線典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌?shí)變影 多發(fā)性，雙側(cè)性 雙下肺多見 胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃影、碎石路樣改變,81,SARS胸部X線表現(xiàn)演變過程,82,SARS胸部CT表現(xiàn),83,3、病原學(xué)檢查,病毒分離 聚合酶

20、鏈反應(yīng)（PCR） 檢測特異性IgM、IgG抗體,84,診 斷,1、有SARS流行病學(xué)依據(jù)， 2、有癥狀， 3、有肺部X線影像改變， 4、能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷 1、臨床診斷的基礎(chǔ)上， 2、若分泌物中SARS冠狀病毒RNA檢測陽性，或血清抗體陽轉(zhuǎn)，或抗體滴度4倍及以上增高，則可作出確定診斷,85,治 療,抗病毒治療 一般治療 激素治療 機(jī)械通氣 并發(fā)癥治療,86,甲型H1N1流感,87,甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版） 2009年3月，墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。世界衛(wèi)生組織（WHO）初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，后將其更名為

21、“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布將甲型H1N1流感大流行警告級別提升為6級，全球進(jìn)入流感大流行階段。此次流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。,88,病原學(xué),甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科,甲型流感病毒屬（Influenza virus A）。 典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白， 病毒顆粒內(nèi)為核衣殼，呈螺旋狀對稱，直徑為10nm。為單股負(fù)鏈RNA病毒. 病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對熱敏感，56條件下30分鐘可滅活。,89,

22、流行病學(xué),（一）傳染源。甲型H1N1流感病人為主要傳染源，無癥狀感染者也具有傳染性。目前尚無動(dòng)物傳染人類的證據(jù)。 （二）傳播途徑。主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通過氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進(jìn)一步確證。 （三）易感人群。人群普遍易感。,90,（四）較易成為重癥病例的高危人群。 盡早進(jìn)行甲型H1N1流感病毒核酸檢測等檢查。 1.妊娠期婦女； 2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸、心血管（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19

23、歲以下長期服用阿司匹林者； 3.肥胖者（體重指數(shù)40危險(xiǎn)度高，體重指數(shù)在30-39可能是高危因素）； 4.年齡5歲的兒童（年齡2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）； 5.年齡65歲的老年人。,91,臨床表現(xiàn),潛伏期一般為1-7天，多為1-3天。 通常表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和/或腹瀉。少數(shù)病例僅有輕微的上呼吸道癥狀，無發(fā)熱。 體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。 可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭?？烧T發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。,92,輔助檢查,1.外周血

24、象檢查：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。 2.血生化檢查：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥，少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。 3.病原學(xué)檢查：（1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，結(jié)果可呈陽性。（2）病毒分離：呼吸道標(biāo)本中可分離出甲型H1N1流感病毒。（3）血清抗體檢查：動(dòng)態(tài)檢測雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。 4.胸部影像學(xué)檢查。合并肺炎時(shí)肺內(nèi)可見片狀陰影。,93,診斷,流行病學(xué)史 臨床表現(xiàn) 病原學(xué)檢查 早發(fā)現(xiàn)、

25、早診斷是防控與有效治療的關(guān)鍵。 （一）疑似病例 （二）臨床診斷病例 （三）確診病例,94,（一）疑似病例。符合下列情況之一即可診斷為疑似病例：1.發(fā)病前7天內(nèi)與傳染期甲型H1N1流感確診病例有密切接觸，并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。密切接觸是指在未采取有效防護(hù)的情況下，診治、照看傳染期甲型H1N1流感患者；與患者共同生活；接觸過患者的呼吸道分泌物、體液等。2.發(fā)病前7天內(nèi)曾到過甲型H1N1流感流行（出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā)）的地區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。3.出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測陽性，尚未進(jìn)一步檢測病毒亞型。對上述3種情況，在條件允許的情況下，可安排甲型H1N1流感

26、病原學(xué)檢查。,95,（二）臨床診斷病例。僅限于以下情況作出臨床診斷：同一起甲型H1N1流感暴發(fā)疫情中，未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診的流感樣癥狀病例，在排除其他致流感樣癥狀疾病時(shí)，可診斷為臨床診斷病例。 甲型H1N1流感暴發(fā)是指一個(gè)地區(qū)或單位短時(shí)間出現(xiàn)異常增多的流感樣病例，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測確認(rèn)為甲型H1N1流感疫情。在條件允許的情況下，臨床診斷病例可安排病原學(xué)檢查。,96,（三）確診病例。出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時(shí)有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果：1.甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）；2.分離到甲型H1N1流感病毒；3.雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗

27、體水平呈4倍或4倍以上升高。,97,重癥與危重病例 （一）出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：1.持續(xù)高熱3天；2.劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；3.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；4.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；5.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；6.影像學(xué)檢查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；8.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。 （二）出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多臟器功能不全；4.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。,98,臨床分類處理原則 （一）疑似病例：在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲

28、型H1N1流感病原學(xué)檢查。 （二）臨床診斷病例：在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。 （三）確診病例：在通風(fēng)條件良好的房間進(jìn)行隔離。住院病例可多人同室。,99,治療,（一）一般治療。休息，多飲水，密切觀察病情變化；對高熱病例可給予退熱治療。 （二）抗病毒治療。對神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋（oseltamivir）、扎那米韋（zanamivir）敏感，對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。 對于臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。 奧司他韋：成人用量為75mg b.i.d.，療程為5天。對于危重或重癥病例，奧司他韋劑量可酌

29、情加至150mg b.i.d.。,100,（三）其他治療。1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。2.合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。4.合并細(xì)菌和/或真菌感染時(shí)，給予相應(yīng)抗菌和/或抗真菌藥物治療。5. 對于重癥和危重病例，也可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復(fù)者恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免疫血漿進(jìn)行治療。 對發(fā)病1周內(nèi)的重癥和危重病例，在保證醫(yī)療安全的前提下，宜早期使用。推薦用法：一般成人100-200ml，兒童50ml（或者根據(jù)血漿特異性抗體滴度調(diào)整用量），靜脈輸入。必要時(shí)可重復(fù)使用。使用過程中，注意過敏反應(yīng)。,101,病例分析,102,病例摘要,男性，23歲，工人，因高熱、咳嗽5天急診入院?；颊?天前洗澡受涼后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40，伴咳嗽、咳痰，痰少呈鐵銹色，無痰中帶血，無胸痛。門診給口服先鋒霉