1、蛛網(wǎng)膜下腔出血,急診科:,蛛網(wǎng)膜下腔出血,一、概述,1、定義： 蛛網(wǎng)膜下腔出血（sah）是指由于多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂大量血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性腦血管病。 2、發(fā)病情況： 占腦卒中的6%8%，患病率為31/10萬，發(fā)病率為4/10萬。,一、概述（續(xù)）,3、sah分類： （1）原發(fā)性sah：血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。 （2）繼發(fā)性sah：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者。 （3）外傷性sah,二、病因,1、病因： 凡是能引起腦出血的病因也能引起本病，但以顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、高血壓動脈粥樣硬化癥、腦底異常血管網(wǎng)、血液病最常見。

2、顱內(nèi)腫瘤、抗凝及溶栓等 原因不明,病理,病理,病理,血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，使顱內(nèi)容物增加致顱內(nèi)壓增高,血液刺 激腦膜致 劇烈頭痛 和腦膜刺激征,血液刺激丘 腦下部和 腦干致高血 壓和心 律紊亂,血細(xì)胞分解 釋放5-羥色胺 及內(nèi)皮素和 緩激肽等 致腦動脈痙攣 甚至腦梗死,2、病理：,三、臨床表現(xiàn),1、先兆癥狀： 約30%-60%的患者在確診為sah前數(shù)天或數(shù)周有明顯的或非尋常的嚴(yán)重頭痛預(yù)警性頭痛及眼痛、復(fù)視、惡心、嘔吐和頭暈等癥狀。 腦膜刺激癥和畏光癥少見。,三、臨床表現(xiàn)（續(xù)）,2、典型臨床表現(xiàn)： （1）起病情況 各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見，起病突然，發(fā)病前多有明顯誘因，如劇烈活動、過度

3、用力、情緒激動、異常興奮、大量飲酒、用力咳嗽及排便等 少數(shù)可在安靜狀態(tài)下發(fā)?。?2%-34%）。,三、臨床表現(xiàn)（續(xù)）,（2）典型癥狀、體征： 突然爆裂樣劇烈頭痛、嘔吐等臨床表現(xiàn)； 腦膜刺激征明顯； 25%患者眼底檢查可見玻璃體膜下出血，有特異性診斷價值； 多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安；危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。,三、臨床表現(xiàn)（續(xù)）,3、常見并發(fā)癥： （1）再出血：是sah致命并發(fā)癥，當(dāng)病情穩(wěn)定后突然再次劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷，甚至去大腦強(qiáng)直及局灶性神經(jīng)定位體征或腦膜刺激征顯著加重，可能為再出血，復(fù)查csf為鮮血即可確診。 （2）腦血管痙

4、攣：是sah死亡和致殘的重要原因。發(fā)病時多有意識障礙進(jìn)行性加重，或有偏癱等局灶性神經(jīng)功能缺損體征，經(jīng)顱血管多普勒超聲或腦血管造影可確診。,三、臨床表現(xiàn)（續(xù)）,（3）腦積水：多在發(fā)病后一周內(nèi)發(fā)生。亦可在發(fā)病后數(shù)小時或23周發(fā)生。輕者僅有嗜睡、近記憶力障礙、展神經(jīng)麻痹及下肢腱反射亢進(jìn)等，重者出現(xiàn)進(jìn)行性加重的意識障礙、腦疝而死亡。 （4）其他：癇性發(fā)作、神經(jīng)源性心肺功能障礙。,四、輔助檢查,五、診斷與鑒別診斷,1、診斷： （1）突然出現(xiàn)的劇烈頭痛、噴射性嘔吐； （2）腦膜刺激征陽性； （3）均勻血性腦脊液； （4）腦ct可見腦池、腦溝內(nèi)高密度影。,五、診斷與鑒別診斷（續(xù)）,2、鑒別診斷： （1）腦炎

5、及腦膜炎：起病較緩，多伴發(fā)熱。腦ct及腦脊液可資鑒別。 （2）腦出血：有局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀及體征。腦ct即可鑒別。,六、治療,1、一般處理 絕對臥床休息46周 保持安靜，必要時可用鎮(zhèn)靜止痛劑，但避免使用各種含阿司匹林的解熱止痛藥及哌替啶與嗎啡類藥物，可用布桂嗪、地西泮、苯巴比妥等。 避免一切可引起血壓或顱壓增高的因素。 保持呼吸道通暢，防治感染,六、治療(續(xù)),（3）控制血壓血壓升高是引起蛛網(wǎng)膜下腔再度出血的主要原因，宜將血壓控制在160/100mmhg左右，不能降得太低，以防腦供血不足。 （4）降顱壓:可用20%甘露醇、速尿、白蛋白等脫水降顱壓，顱高壓明顯可行顳下減壓術(shù)和腦室引流。,五、

6、治療(續(xù)),（5）防治繼發(fā)性腦血管痙攣 多主張選用鈣拮抗劑，對臨床癥狀較輕的病人，在發(fā)病后立即（96h內(nèi)）持續(xù)靜脈微量泵注射尼莫通1020mg/24h,710天后改為口服尼莫地平4060mg q4h，氟桂利嗪510mg睡前服，均連用三周或以上。,（6）止血劑的應(yīng)用 用足量、用足療程抗纖溶：5%gns500ml+6-氨基己酸 612g靜脈滴注qd；5%gs500ml+氨甲苯酸24g靜脈滴注qd ，連用12周。,五、治療(續(xù)),（7）腦脊液置換術(shù) 如患者出現(xiàn)腦積水、劇烈頭痛，可考慮腰椎穿刺放腦脊液，每次緩慢放液10ml，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛，若放少量腦脊液后癥狀明顯改善者，可每隔45d重復(fù)一次，加速蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血液的清除和減少蛛網(wǎng)膜下腔粘連等并發(fā)癥。 適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)： 無腦疝形成； 頭痛劇烈用止痛藥不能控制，又無局灶定位體征； 腰穿動作要輕柔，放液速度要慢，以防形成腦疝。,六、治療(續(xù)),（8）血管介入治療 全稱為：dsa全腦血管造影+可脫性彈簧圈栓塞術(shù)，在x線監(jiān)視下，導(dǎo)管從股動脈、腹主動脈、頸內(nèi)動脈將球囊、微型彈簧圈等栓塞材料送入動脈瘤或畸形的血管內(nèi)進(jìn)行填塞，防止再出血；對cvs則可采用血管內(nèi)球囊擴(kuò)張