1、第一節(jié) 解剖生理概要,直腸、肛管、齒狀線、白線 直腸肛管?。焊毓軆?nèi)括約肌 肛管外括約肌 肛提肌,直腸在第三骶椎前面接乙狀結(jié)腸，向下沿第四、第五骶椎和尾椎的前面下行穿盆膈，移行于肛管而止于肛門 直腸全長(zhǎng)約12cm15cm 直腸有三個(gè)彎曲，上、下兩個(gè)均不明顯，略凸向右側(cè)，中間一個(gè)較明顯，凸向左側(cè),直腸的肌層與結(jié)腸相同，有外層縱肌和內(nèi)層環(huán)肌。直腸壺腹部粘膜有上、中、下 3個(gè)皺襞，內(nèi)含環(huán)肌纖維，稱直腸瓣。直腸瓣的數(shù)目可有變異，最多可達(dá)5個(gè)。直腸膨脹時(shí)直腸瓣消失，直腸瓣有阻止糞便排出的作用,肛管是消化道的末段，上自齒狀線，下至肛緣，長(zhǎng)約3cm4cm。肛管內(nèi)層上部為移行上皮，下部為角化的復(fù)層扁平上皮。肛管

2、為肛管內(nèi)、外括約肌所包繞，平時(shí)呈環(huán)狀收縮封閉肛門,齒狀線為直腸和肛管的交界線，呈鋸齒狀，亦稱梳狀線，為重要的解剖標(biāo)志。在胚胎時(shí)齒狀線是內(nèi)、外胚層的交界處，因而齒狀線上、下的血管、神經(jīng)及淋巴引流都不同,齒狀線重要意義：,齒狀線以上主要由直腸上、下動(dòng)脈供應(yīng)，齒狀線以下為肛管動(dòng)脈供應(yīng)。齒狀線以上是直腸上靜脈叢通過(guò)直腸上靜脈回流至門靜脈，如擴(kuò)張則形成內(nèi)痔；齒狀線以下為直腸下靜脈叢通過(guò)肛門靜脈回流至腔靜脈，此叢擴(kuò)張則形成外痔。,齒狀線重要意義：,齒狀線以上為粘膜，受植物神經(jīng)支配，無(wú)疼痛感；齒狀線以下受陰部?jī)?nèi)神經(jīng)支配，痛感敏銳。故內(nèi)痔的注射或手術(shù)治療，均應(yīng)在齒狀線以上進(jìn)行，切忌累及齒狀線以下部位，以防疼痛

3、和水腫。,齒狀線重要意義：,齒狀線以上的淋巴引流主要入腹主動(dòng)脈旁或髂內(nèi)淋巴結(jié) ;齒狀線以下主要入經(jīng)髂外淋巴結(jié)到髂總淋巴結(jié)或髂內(nèi)淋巴結(jié).,直腸肛管的血液、淋巴和神經(jīng),齒狀線以上 齒線線以下 動(dòng)脈： 直腸上動(dòng)脈 肛管動(dòng)脈 直腸下動(dòng)脈 骶正中動(dòng)脈 靜脈： 直腸上靜脈叢 直腸下靜脈叢 淋巴：上組-三個(gè)方向 下組-兩個(gè)方向 神經(jīng)：交感神經(jīng) 陰部?jī)?nèi)神經(jīng)的分支 副交感神經(jīng),齒狀線以上的粘膜，由于括約肌的收縮，出現(xiàn)610個(gè)縱行條狀皺襞，長(zhǎng)12cm，稱直腸柱（肛柱）。此柱在直腸擴(kuò)張時(shí)可以消失。各直腸柱下端之間借半月形粘膜皺襞相連，此皺襞稱為肛瓣。肛瓣與直腸柱下端共同圍成的小隱窩，稱為肛竇，竇口向上，深35mm，

4、底部有肛腺的開口。竇內(nèi)易積存糞屑，易于感染發(fā)生肛竇炎。肛管與直腸柱連接的部位，有三角形的乳頭狀隆起，稱為肛乳頭。,直腸、肛管肌肉包括不隨意肌和隨意肌兩種。隨意肌位于肛管之外，即肛門外括約肌和肛提??；不隨意肌位于肛管壁內(nèi)，即肛門內(nèi)括約肌,肛提肌是直腸周圍形成盆底的一層肌肉，由恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌及髂骨尾骨肌三部分組成，起自骨盆兩側(cè)壁，斜行向下止于直腸壁下部?jī)蓚?cè)，成漏斗狀，具有承托盆腔內(nèi)臟、幫助排糞、括約肛管等重要作用。,肛管直腸環(huán)由肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深部和鄰近的肛提肌的恥骨直腸肌共同構(gòu)成的肌環(huán)，圍繞直腸和肛管交界處，在直腸指檢時(shí)可清楚摸到，此環(huán)對(duì)括約肛門十分重要，損

5、傷后可造成肛門失禁。,直腸、肛管在齒狀線以上的供應(yīng)動(dòng)脈主要來(lái)自腸系膜下動(dòng)脈的終端直腸上動(dòng)脈，其次是來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈的直腸下動(dòng)脈和骶正中動(dòng)脈。 齒狀線以下的動(dòng)脈供應(yīng)主要來(lái)自肛管動(dòng)脈。,直腸、肛管有兩個(gè)靜脈叢。直腸上靜脈叢位于齒狀線上方的粘膜下層，匯集成數(shù)支小靜脈，穿過(guò)直腸肌層成為直腸上靜脈，經(jīng)腸系膜下靜脈回流入門靜脈。該靜脈內(nèi)無(wú)瓣膜，易擴(kuò)張形成內(nèi)痔。,直腸下靜脈叢位于齒狀線下方，在直腸、肛管的外側(cè)匯集成直腸下靜脈和肛管靜脈，分別通過(guò)髂內(nèi)靜脈和陰部?jī)?nèi)靜脈回流至下腔靜脈，由直腸下靜脈叢發(fā)生的痔稱為外痔,直腸肛管周圍間隙,肛提肌以上：骨盆直腸間隙 直腸后間隙 肛提肌以下：坐骨肛管間隙 肛門周圍間隙,直腸肛

6、管的生理功能,排便、吸收、分泌,直腸具有排便、吸收和分泌功能?？梢晕丈倭康乃?、鹽、葡萄糖和部分藥物；能分泌以助排便。 正常情況下，直腸內(nèi)處于空虛狀態(tài)，肛管緊閉。排便時(shí)，結(jié)腸蠕動(dòng)，乙狀結(jié)腸內(nèi)的糞便進(jìn)入直腸，使壺腹部擴(kuò)張，引起便意和肛門內(nèi)括約肌反射性松弛，機(jī)體自主地松弛肛管外括約肌，同時(shí)屏氣，增加腹壓，糞便排出體外。 肛管的主要功能是排便。,排便過(guò)程是一個(gè)非常復(fù)雜的神經(jīng)反射。直腸下段是排便反射的主要發(fā)生部位，是維持正常排便的重要環(huán)節(jié)，在直腸手術(shù)中應(yīng)高度重視。,第二節(jié) 直腸肛管檢查方法,檢查體位,左側(cè)臥位 膝胸位 截石位 蹲位 彎腰前俯位,檢查方法,肛門視診： 直腸指檢： 主要步驟及常見病變 肛門

7、鏡檢查： 乙狀結(jié)腸鏡檢查： 纖維結(jié)腸鏡檢查： 影像學(xué)檢查： 直腸肛管功能檢查：,第三節(jié) 直腸肛管先天性疾病,一、先天性直腸肛管畸形congenital ano-rectal malformation,分類：直腸肛管畸形Wingspread分類法,多采用1984年世界小兒外科醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的直腸肛管畸形的新分類法。 依據(jù)直腸盲端與肛提肌的關(guān)系來(lái)分類：直腸盲端在肛提肌以上為高位畸形； 位于肛提肌中間或稍下方為中間位畸形； 位于肛提肌以下為低位畸形。,直腸盲端位置性別不同，所形成瘺也不同：男性高位無(wú)肛，多發(fā)生直腸膀胱瘺；中間位者，多為尿道瘺；低位者多見會(huì)陰瘺；女性者高位無(wú)肛，多為較高位置的陰道瘺；中間

8、位，多為低位陰道瘺或前庭瘺；低為多為會(huì)陰瘺。,臨床表現(xiàn)：,正常位置無(wú)肛門 無(wú)胎糞排出 腹脹、嘔吐 高位直腸閉鎖 直腸泌尿系瘺,診斷：,影像學(xué)檢查 X線倒置位攝片法 B超及磁共振檢查也可用于直腸末端的定位。 瘺管造影可以明確瘺管的方向、長(zhǎng)短和粗細(xì)。,手術(shù)治療,游離直腸盲端 切除瘺管、修復(fù) 肛門直腸成形,手術(shù)原則是游離直腸盲端、切除瘺管并修復(fù)及肛門直腸成形。 一般情況下，先行結(jié)腸造口，612月后再行二期手術(shù)。,二、先天性巨結(jié)腸congenital megacolon,發(fā)病率：男:女 = 4 : 1,病理基礎(chǔ),先天性巨結(jié)腸的發(fā)生由于外胚層神經(jīng)嵴細(xì)胞遷移發(fā)育過(guò)程停頓，使遠(yuǎn)端腸壁（直腸、乙狀結(jié)腸）腸壁肌

9、間神經(jīng)叢中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如，導(dǎo)致腸管持續(xù)痙攣，造成功能性腸梗阻，而近端腸管繼發(fā)擴(kuò)張。,診 斷,腹部X線檢查 鋇灌腸 直腸測(cè)壓 直腸粘膜組織化學(xué)檢查 活體組織檢查 并發(fā)癥：腸梗阻、小腸結(jié)腸炎、腸穿孔、腹膜炎,臨床表現(xiàn)：,出生后胎糞不排、排出延遲 腸梗阻癥狀 直腸指檢發(fā)現(xiàn) 體征：腹脹,非手術(shù)治療,適用于超短型或類緣性疾病以及手術(shù)前準(zhǔn)備。主要包括擴(kuò)肛、鹽水灌腸、開塞露塞肛、營(yíng)養(yǎng)支持等。,手術(shù)治療,對(duì)診斷明確，能耐受手術(shù)者均應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)治療原則：切除缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腸段和明顯擴(kuò)張肥厚、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性的近段結(jié)腸，解除功能性腸梗阻，將正常結(jié)腸與直腸肛管吻合。對(duì)必須手術(shù)而病情過(guò)重者，應(yīng)先行結(jié)腸造口，以后

10、再施行根治手術(shù)。,常見術(shù)式有三種：,Swenson手術(shù)（病變腸段切除，拖出型結(jié)腸、直腸端端吻合術(shù)）：近段結(jié)腸翻出肛門外作吻合，保留直腸前壁2cm，后壁1cm斜行吻合。 Duhamel手術(shù)（直腸后結(jié)腸拖出，側(cè)側(cè)吻合術(shù)）。3、Soave手術(shù)（直腸粘膜剝除，結(jié)腸經(jīng)直腸肌鞘拖出與肛管吻合）。 Rehbein手術(shù)（病變腸段切除，盆底最低處結(jié)腸直腸吻合術(shù)），又稱前路切除法。,第四節(jié) 肛裂a(bǔ)nal fissure,病因及病理,與多種因素有關(guān)：長(zhǎng)期便秘、糞便干結(jié) 后正中線處易受損傷 急性肛裂：邊緣整齊、底淺、紅色、有彈性 慢性肛裂：反復(fù)發(fā)作、肛裂三聯(lián)征,臨床表現(xiàn),疼痛：劇烈、周期性 便秘：加重肛裂、惡性循環(huán)

11、出血：量少、鮮血,診斷與鑒別診斷與其他疾病引起的肛周潰瘍鑒別,治 療 1.非手術(shù)治療：解除括約肌痙攣、止痛、幫助排便、促進(jìn)愈合 2.手術(shù)療法： （1）肛裂切除術(shù) （2）肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù),第五節(jié) 直腸肛管周圍膿腫perianorectal abscess,急性期：膿腫 肛管直腸周圍炎癥 慢性期：肛瘺,膿腫位置,病因和病理：肛腺感染 臨床表現(xiàn)： 局部癥狀 全身癥狀 1.肛門周圍膿腫 + + 2.坐骨肛管間隙膿腫 3.骨盆直腸間隙膿腫 4.其他 + +,治 療,1.非手術(shù)治療：抗生素 溫水坐浴 局部理療 緩瀉劑 2.手術(shù)治療：膿腫切開引流,膿腫切開,第六節(jié) 肛瘺anal fistula,內(nèi)口-瘺管

12、-外口 反復(fù)發(fā)作 青壯年男性多見,病因和病理：直腸肛管周圍膿腫 反復(fù)發(fā)作、破潰 分類：按瘺管位置高低： 低位、高位 按瘺管與括約肌的關(guān)系： 肛管括約肌間型 經(jīng)肛管括約肌型 肛管括約肌上型,臨床表現(xiàn),主要癥狀：瘺外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物 其他癥狀：肛門部潮濕、瘙癢、濕疹、全身感染癥狀 特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作 體檢：?jiǎn)蝹€(gè)、多個(gè)外口，紅色乳頭狀隆起 Goodshall規(guī)律,明確診斷： 了解外口數(shù)目及與肛門的關(guān)系 確定內(nèi)口位置 手術(shù)治療：1.瘺管切開術(shù) 2.掛線療法 3.肛瘺切除術(shù),第七節(jié) 痔hemorrhoid,病因：1.肛墊下移學(xué)說(shuō) 2.靜脈曲張學(xué)說(shuō) 分類和病理： 1.內(nèi)痔（internal

13、hemorrhoid) 四期 2.外痔（external hemorrhoid) 3.混合痔（mixed hemorrhoid),痔的傳說(shuō),中世紀(jì)的歐洲人尊崇圣菲亞克拉（ST.Fiachra）為“痔的守護(hù)神”。肛門病患者常佩戴干蟾蜍和符篆，祈求這位神的庇佑。大約從Hippocrates時(shí)代起，西方醫(yī)學(xué)開始用古代的體液學(xué)說(shuō)來(lái)解釋“痔”；他們認(rèn)為，痔是來(lái)自“脾血”和“膽汁”的廢物積聚的而成。公元二世紀(jì)的Galen也認(rèn)為痔是體內(nèi)腐敗體液排出體外的途徑，直到1729年普魯士宮延御醫(yī)Stahl仍堅(jiān)持，痔出血是一種“自身凈化”的生命現(xiàn)象而不是疾病，是人體血液過(guò)多時(shí)的一種安全閥門。所以“痔”在古德語(yǔ)稱為“金

14、質(zhì)脈管”（Golden Ader），古法語(yǔ)稱為“黃金之流”（flaxdor），古意大利語(yǔ)稱為“profluvio disangue”，意思是“血的泛濫”。這種觀念在西方持續(xù)了很長(zhǎng)一段時(shí)間，以致一些顯要人物也得不到適當(dāng)?shù)闹委?，相?816年法國(guó)皇帝拿破侖在滑鐵盧戰(zhàn)役中因痔病發(fā)作而導(dǎo)致全軍覆沒(méi)。,臨床表現(xiàn)： 1.便血 無(wú)痛性間隙性便后出鮮血 2.痔塊脫出 3.疼痛 合并有血栓形成、嵌頓、感染時(shí) 4.瘙癢 診斷：肛門直腸檢查 鑒別診斷：直腸癌、直腸息肉、直腸脫垂,治 療,1.一般治療：（1）多食富含纖維素食物、少食辛辣食物、保持肛門部清潔、養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣、熱水坐浴等是各種治療方法的基礎(chǔ)。 （2）

15、緩解癥狀的治療 目的是消除癥狀，包括內(nèi)服藥物和保護(hù)粘膜的栓劑、膏劑和蒸洗劑 等。,治 療,注射療法： 紅外線凝固療法： 膠圈套扎療法：,手術(shù)療法,痔單純切除術(shù) 痔環(huán)形切除術(shù) 血栓外痔剝離術(shù),第八節(jié) 直腸脫垂rectal prolapse,粘膜脫垂 完全脫垂 內(nèi)脫垂 外脫垂,病因與病理,多種因素 1.解剖因素：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱 2.腹壓增加：便秘、腹瀉、慢性咳嗽 3.其他：內(nèi)痔、直腸息肉等 兩種學(xué)說(shuō)： 1.滑動(dòng)疝學(xué)說(shuō) 2.腸套疊學(xué)說(shuō),臨床表現(xiàn),主要癥狀：腫物自肛門脫出 逐漸加重，不同程度的失禁 檢查：圓形、紅色、表面光滑的腫物 粘膜皺襞：放射狀、同心環(huán) 乙狀結(jié)腸鏡檢：遠(yuǎn)端直腸充血水腫 排便造

16、影：近端直腸套入遠(yuǎn)端直腸內(nèi),治 療依據(jù)年齡、嚴(yán)重程度的不同：,1.一般治療：消除誘因、積極治療引起腹壓增高的疾病 2.注射治療：硬化劑注射 3.手術(shù)治療：直腸懸吊固定術(shù) 經(jīng)會(huì)陰手術(shù),第九節(jié) 直腸息肉rectal polyp,腫瘤性息肉：管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、 混合性腺瘤 非腫瘤性息肉：增生性息肉、炎性息 肉、幼年性息肉,臨 床 表 現(xiàn),直腸內(nèi)出血 多發(fā)生在排便后 鮮紅血液 不與糞便相混 間歇性 直腸下端的息肉：排便時(shí)可脫出、櫻桃狀 并發(fā)感染時(shí)：可有粘液膿血便、里急后重,診斷：直腸指檢 直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查 治療：1.電灼切除 位置較高、有蒂 2.經(jīng)肛門切除 直腸下段息肉 3.肛門鏡下顯微手術(shù)切

17、除 直腸上段的腺瘤 4.開腹手術(shù) 癌變息肉、直徑2cm的廣基息肉 5.其他,第十節(jié) 直腸癌carcinoma of rectum,流行病學(xué)特點(diǎn)： 1.直腸癌:結(jié)腸癌 1.5:1 2.低位直腸癌占75% 3.30歲占10%15%,病 因,1.飲食與致癌物質(zhì)：高脂、高蛋白、少纖維食物 2.直腸慢性炎癥：潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病 3.癌前病變：直腸腺瘤 4.遺傳因素：,大體分型 1.潰瘍型：50% 2.腫塊型：髓樣癌、菜花型癌 3.狹窄型：硬癌、浸潤(rùn)型癌 組織學(xué)分類： 1.腺癌：75%85% 2.粘液腺癌：10%20% 3.未分化癌：預(yù)后最差 4.其他：少見,臨床病理分期,Dukes分期（1935年）： A 未超出漿肌層，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 B 超出漿肌層，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C 侵犯腸壁全層，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 D 伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因廣泛浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移無(wú)法根治性切除,擴(kuò)散轉(zhuǎn)移方式,1.直接浸潤(rùn) 2.淋巴轉(zhuǎn)移 3.血行轉(zhuǎn)移 4.種植轉(zhuǎn)移,臨 床 表 現(xiàn),1.直腸刺激癥狀 2.腸腔狹窄癥狀 3.癌腫破潰感染癥狀 4.侵犯鄰近器官的表現(xiàn)