1、白 血 病 (leukemia),2011-09-28,主要內(nèi)容,概述（一）定義 （二）分類 （三）發(fā)病情況 （四）病因及發(fā)病機制 急性白血?。ㄒ唬┓诸?（二）臨床表現(xiàn) （三）實驗室檢查 （四）診斷 （五）治療 （六）預(yù)后,一、概 述,白血?。╨eukemia）是由于造血系統(tǒng)中某一系 列細(xì)胞的異常腫瘤性增生，并在骨髓、肝、脾、淋 巴結(jié)等各臟器廣泛浸潤，外周血中白細(xì)胞有質(zhì)和量 的異常，紅細(xì)胞和血小板數(shù)量減少，從而導(dǎo)致貧血、 出血、感染和浸潤等臨床表現(xiàn)的造血系統(tǒng)的惡性腫 瘤性疾病。,（一）定義,（二）分類,根據(jù)白血病細(xì)胞的分化成熟程度和自然病程： 急性和慢性。 根據(jù)主要受累的細(xì)胞系列： 急性白血病

2、：急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL） 急性非淋巴細(xì)胞白血?。ɑ蚣毙运?細(xì)胞白血病）（ANLL、AML） 慢性白血?。郝粤＜?xì)胞白血?。–ML） 慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）,我國白血病發(fā)病率為 2.76/10 萬。 我國AL比CL多見（約5.5: 1），其中AML最多 。 男性發(fā)病率略高于女性（1.81: 1）。 成人AL中以AML多見；兒童以ALL多見。 CML隨年齡增長而發(fā)病率逐漸升高。 CLL在50歲以后發(fā)病才明顯增多。,（三）發(fā)病情況,生物因素：主要是病毒和免疫功能異常。 物理因素：電離輻射可致DNA突變、斷裂和重組。 化學(xué)因素：多種化學(xué)物質(zhì)（如苯及含有苯的有機溶劑） 及藥物（如氯霉素、保泰

3、松、 烷化劑、拓 撲異構(gòu)酶抑制劑）可誘發(fā)白血??； 化學(xué)物質(zhì)所致的白血病以AML多見。 遺傳因素：家族性白血病約占白血病的7。 其他血液?。篗DS、PNH、MM、淋巴瘤等。,（四）病因及發(fā)病機制,免疫功能 的缺陷,已形成的瘤 細(xì)胞株不斷增殖,上述因素 遺傳基 因突變 白血 病細(xì)胞株 形成,二、急性白血病,（一）分類,（FAB分類法）ALALL和AML兩大類 AML 8型： M0 急性髓細(xì)胞白血病微分化型 M1 急性粒細(xì)胞白血病未分化型 M2 急性粒細(xì)胞白血病部分分化型 M3 急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL） M4 急性粒-單核細(xì)胞白血病 M5 急性單核細(xì)胞白血病 M6 急性紅白血病 M7 急性巨核

4、細(xì)胞白血病,（二）臨床表現(xiàn),1. 正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn) 貧血：為正常細(xì)胞性貧血，多呈進行性發(fā)展； 半數(shù)患者就診時已有重度貧血。 發(fā)熱：半數(shù)患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)；熱型不定； 感染最易發(fā)生在呼吸道和皮膚、粘膜交界處； 最常見的致病菌為G-桿菌。 出血：40%患者以出血為早期表現(xiàn)； 以皮膚瘀點、瘀斑、鼻衄、齒衄、月經(jīng)過多為多見； 主要原因是PLT減少。,2. 白血病細(xì)胞增殖浸潤的表現(xiàn) 淋巴結(jié)和肝脾腫大： 淋巴結(jié)無觸痛和粘連，中等硬度、輕至中度腫大，ALL多見； 輕至中度肝脾大，巨脾罕見（除非CML急性變）。 骨骼和關(guān)節(jié)： 胸骨下段局部壓痛； 關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，尤以兒童多見。,（二）臨床表現(xiàn),2.

5、 白血病細(xì)胞增殖浸潤的表現(xiàn) 口腔和皮膚：急單和急性粒-單細(xì)胞性白血病 牙齦增生、腫脹； 藍(lán)灰色斑丘疹或皮膚粒細(xì)胞肉瘤。 CNSL：可發(fā)生于疾病各個時期，常發(fā)生在緩解期； 以ALL最常見，兒童尤甚； 頭痛、頭暈，甚至昏迷，但不發(fā)熱。 其他部位：眼部（綠色瘤）、睪丸（無痛性腫大）,（二）臨床表現(xiàn),1. 血象 WBC：多增高（原始和早幼細(xì)胞）; 正?；驕p少（無原始細(xì)胞） RBC、Hb：減少，正細(xì)胞正色素性貧血 PLT：約50%患者低于60109/L； 晚期極度減少。,（三）實驗室檢查,2. 骨髓象 診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查； 有核細(xì)胞顯著增生，以原始細(xì)胞為主；較成熟中間階段細(xì)胞缺如，并殘留少量成

6、熟粒細(xì)胞“裂孔現(xiàn)象”； AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)： FAB分類：原始細(xì)胞骨髓有核細(xì)胞的30% ； WHO分類：原始細(xì)胞骨髓有核細(xì)胞的20%,（三）實驗室檢查,3. 細(xì)胞化學(xué)：主要用于協(xié)助形態(tài)鑒別各類白血病 。 4. 免疫學(xué)檢查：區(qū)別AL與AML、T細(xì)胞與B細(xì)胞白血病。 5. 染色體和基因改變 6. 血液生化改變: CNSL腦脊液壓力, WBC, Pr, 糖定量; 涂片可找到白血病細(xì)胞。 血清尿酸，特別在化療期間。,（三）實驗室檢查,1. 臨床表現(xiàn)：出血、發(fā)熱、貧血、骨痛等 2. 實驗室及其他檢查： 血象：白細(xì)胞計數(shù)增多； 骨髓象：骨髓增生活躍（主要為原始和幼 稚細(xì)胞）,（四）診斷要點,治療方法： 1.

7、抗白血病治療（化療） 2.骨髓或造血干細(xì)胞移植（HSCT） 3.支持治療 治療原則：加強支持治療，恰當(dāng)選擇化療和骨髓移植 或 HSCT，防治髓外白血病及其他并發(fā)癥, 提高緩解率，延長生存期，爭取治愈。,（五）治療要點,1. 一般治療 （1）緊急處理高白細(xì)胞血癥 WBC200109/L白細(xì)胞淤滯 呼吸困難、低氧血癥、反應(yīng)遲鈍、言語不清、顱內(nèi)出血等 增加早期死亡率、髓外白血病的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率 處置：化療前短期預(yù)處理（ALLDXT; AML羥基脲） 預(yù)防：WBC溶解誘發(fā)的高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、 凝血異常等并發(fā)癥,（五）治療要點,1. 一般治療 （2）防治感染：加強消毒隔離，選用有效抗生素。

8、 （3）成分輸血支持：嚴(yán)重貧血可輸濃RBCHb80g/L； PLT過低者輸注單采PLT懸液。 （4）防治高尿酸血癥腎?。?多飲水；24h持續(xù)靜脈補液每小時尿量150ml/m2； 堿化尿液； 別嘌呤醇100mg，tid. po 抑制尿酸合成,（五）治療要點,層流室,2. 抗白血病治療 實施原則：早治、聯(lián)合、充分、間歇、分階段,（五）治療要點,完全緩解（CR）： 白血病的癥狀和體征消失 血象： Hb100g/L（男）或90g/L（女及兒童）， N 1.5109/L， PLT 100109/L， 外周血WBC分類中無白血病細(xì)胞 骨髓象： 原粒+早幼粒（原單+幼單或原淋+幼淋）5%， RBC及巨核細(xì)胞

9、系列正常,復(fù)發(fā)： CR后在身體任何部位出現(xiàn)可檢出的白血病細(xì)胞； 多在CR后2年內(nèi)發(fā)生； 以骨髓復(fù)發(fā)最常見。,誘導(dǎo)緩解治療（第一階段） 主要方法化療 目標(biāo)獲得完全緩解，并延長生存期,緩解后治療（第二階段） 主要方法化療+HSCT 目標(biāo)消滅殘留微小病灶（MRD），防止復(fù)發(fā)， 延長緩解期 和無病生存期,（1）誘導(dǎo)緩解治療 ALL： 兒童ALL：首選 VP（長春新堿VCR+潑尼松P ） 成人ALL：首選 VLDP（長春新堿VCR+門冬酰胺酶 L-Asp +柔紅霉素DNR+潑尼松P） AML： 首選DA（柔紅霉素DNR+阿糖胞苷Ara-C）； 其次HOAP或HA（高三尖杉酯堿H+V+A+P); 高白細(xì)胞

10、的APL可將As2O3作為一線藥物,2. 抗白血病治療,（2）緩解后治療 誘導(dǎo)緩解后體內(nèi)仍有白血病細(xì)胞108-109 ，應(yīng)實施鞏固強化階 段4-6個療程后進入維持階段。 ALL：誘導(dǎo)緩解 24 療程后強化治療1次/月總療程34年； 間歇期（巰嘌呤和甲氨蝶呤交替口服）； 一般控制WBC在3109/L以下以控制MRD。 AML：誘導(dǎo)CR后鞏固46療程，或用大劑量Ara-C為主的強 化治療，1次/月, 12 年,2. 抗白血病治療,2. 抗白血病治療,主要毒副作用： VCR末梢神經(jīng)炎、消化道反應(yīng) P類柯欣綜合征、高血壓、高尿酸血癥、糖尿病 DNR骨髓抑制、消化道反應(yīng)、心臟毒性作用、局部刺激 L-AS

11、P肝功能損害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成減少、 過敏反應(yīng)； Ara-C口腔潰瘍、消化道反應(yīng)、脫發(fā)、骨髓抑制、 巨幼紅樣變,最常見的髓外白血病，以ALL尤為突出 預(yù)防：多采用早期強化全身治療+腰穿鞘注 鞘注：MTX l0mg+DXT5mg，2次/周，共3周 治療：MTX10-15mg/次，2次/w直至腦脊液細(xì)胞數(shù)及 生化檢查正常改用5-10mg/次，1次/6-8w隨全身 化療結(jié)束而停用。 如MTX療效欠佳，可改用Ara-c，同時可頭顱部 放射線照射+脊髓照射（骨髓抑制重）。 MTX 急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征,3、CNSL的防治,對治愈成人ALL至關(guān)重要 主要適應(yīng)證：復(fù)發(fā)難治ALL； CR2期ALL； CR1期高危ALL CR1期內(nèi)進行（除兒童ALL，小于50歲）,4、骨髓移植或HSCT,（六）預(yù)后