1、臨床思維與人際溝通 第二講,授課老師：邵莉,1,PPT學習交流,臨床思維中 應注意的問題,2,PPT學習交流,（一）現象與本質的關系,人體是一個有機的整體，任何疾病的發(fā)生發(fā)展都不是孤立的現象 在診斷過程中，應該透過現象（即患者的臨床表現），分析疾病的演變過程，以揭示疾病的本質（即疾病的病理改變）,3,PPT學習交流,（二）主要與次要的矛盾,在疾病的發(fā)展過程中，患者的臨床表現復雜、許多矛盾并存，相互間有主次之分 抓住主要矛盾，分清哪些資料能反映疾病的緩急，有目的、有重點、地進行診斷和治療 避免把思路集中在某些次要癥狀上而延誤診斷和治療,4,PPT學習交流,（二）主要與次要的矛盾,主要矛盾與次要矛

2、盾不是固定不變的，它們可以互相轉化，因此在分析病情時要掌握疾病變化的相互關系和影響 主要矛盾予以及早解決，次要矛盾應注意觀察、隨訪,5,PPT學習交流,（二）主要與次要的矛盾舉例,例如某病人自感惡心、食欲減退、腹脹，這是消化系統(tǒng)癥狀；同時患者又有心悸、氣促、下肢水腫、發(fā)紺等循環(huán)系統(tǒng)癥狀 查體示頸靜脈怒張、心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音等典型心臟瓣膜病體征，并無相應的消化系統(tǒng)疾病的重要征像，說明患者疾病的主要矛盾是循環(huán)系統(tǒng)臨床表現，是心臟瓣膜病心衰，胃腸淤血的病理生理改變 消化系統(tǒng)臨床表現則是次要矛盾,6,PPT學習交流,（三）局部與整體的結合,局部與整體是客觀事物普遍聯(lián)系的一種形式。一切事物都是由各個

3、局部構成的有機聯(lián)系的整體。 人體的每一個局部都可以反映整體，局部服從整體，是整體的一部分。局部當中又包括了整體內容，也能反映整體,7,PPT學習交流,（三）局部與整體的結合舉例,如紫紺、肝大的癥狀和體征：在疾病的診斷過程中，不僅要看到紫紺、肝大體征的局部現象，更應該要尋找這些局部改變反應全身病變的重要依據,8,PPT學習交流,（三）局部與整體的結合舉例,如“室性期前收縮”是局部現象，可見于任何原因的心臟病，年輕人則以心肌炎多見，而老年人則是冠心病多見 因此，不能把思維局限在某些局部變化，而忽略全身整體情況,9,PPT學習交流,（四）典型與不典型的區(qū)別,疾病的特點有典型（具有代表性及某種永恒的性

4、質）與不典型（不具有代表性、不具特征性）之分 大多數疾病的臨床表現易于識別，所謂的典型與不典型是相對而言的。,10,PPT學習交流,（四）典型與不典型的區(qū)別舉例,如典型的心絞痛患者 (勞累性心絞痛)，因勞累、受寒、飽餐或情緒激動等因素，導致突發(fā)性胸骨后或心前區(qū)的壓榨性、悶脹性或窒息性的疼痛，放射至左肩、左上肢。 不典型者，則疼痛的部位不在心前區(qū)，而在右前胸、上腹部、頸部、下頜、咽喉甚至牙齒，從而誤診為胃病、頸椎病、牙病等。這些征象是心絞痛的牽涉痛所致，尤其是老年患者比較常見。,11,PPT學習交流,（四）典型與不典型的區(qū)別,造成疾病臨床表現不典型的因素有： 年老體弱患者 疾病晚期患者 治療的干

5、擾 多種疾病的干擾影響 嬰幼兒 器官移位者 醫(yī)生的認識水平等,12,PPT學習交流,診斷思維的 基本原則,13,PPT學習交流,（一）常見病與多發(fā)病原則,疾病的發(fā)病率可受多種因素的影響，疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。 對主要癥狀或體征進行分析做出診斷時，首先應考慮產生該癥狀或體征的常見病或多發(fā)病，同時必須結合病人的性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病季節(jié)與地域等具體分析。,14,PPT學習交流,（一）常見病與多發(fā)病原則,例如咽痛的常見病因是咽喉炎，但是心絞痛的牽涉痛也可以表現在咽喉痛，這對老年患者就必須慎重考慮。 這種選擇原則符合概率分布的基本原理，有其數學、邏輯學依據，在臨床上可以大大減少診斷失誤的機

6、會。,15,PPT學習交流,（二）一元論與多元論原則,一元論觀點是盡量用一種疾病去解釋多種臨床表現。當出現多個系統(tǒng)癥狀時，醫(yī)生應盡量用一種疾病去概括或解釋疾病的多種表現。 如有兩種或幾種疾病同時存在，則不應受此限制，須將所患疾病分清主次，先后排列，此為多元論。,16,PPT學習交流,（二）一元論與多元論原則舉例,如一病人出現長期發(fā)熱、皮膚、關節(jié)、心、肝、腎各方面表現，診斷時不能分別考慮風濕、結核、肝炎、腎臟等疾患的診斷，而是將這種情況綜合分析、全面考慮，是否可能為全身性系統(tǒng)性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷等。,17,PPT學習交流,（三）器質性與功能性疾病原則,器質性疾病是指由多種原因引起的機體

7、某一器官或某一組織發(fā)生的疾病，并且造成該器官或組織永久性損害。,18,PPT學習交流,（三）器質性與功能性疾病原則,功能性疾病是指由支配器官的神經系統(tǒng)失調引起頭疼、頭暈、虛弱、失眠等癥狀，但腦細胞無實質性損害，CT掃描組織正常，顯微鏡下無組織結構的變化。,19,PPT學習交流,（三）器質性與功能性疾病原則,在器質性疾病與功能性疾病鑒別有困難時，首先考慮器質性疾病的診斷，以免延誤治療，甚至給病人帶來不可彌補的損失。,20,PPT學習交流,（三）器質性與功能性疾病原則,如表現為腹痛的結腸癌病人，早期診斷可手術根治，如當作功能性腸病治療則可錯失良機。 有時器質性疾病可能存在一些功能性疾病的癥狀，甚至

8、與功能性疾病并存，此時亦應重點考慮器質性疾病的診斷。,21,PPT學習交流,（四）可治性疾病診斷原則,當疾病診斷有兩種可能時，一種是可治且療效好，而另一種是目前尚無有效治療方法且預后甚差，這時在診斷上應首先考慮可治且療效好的疾病 對不可治的或預后不良的疾病亦不能忽略。這樣可最大限度的減少診斷過程中的周折，減輕患者的負擔和痛苦。,22,PPT學習交流,（五）實事求是原則,醫(yī)師應客觀對待臨床現象，不能僅僅根據自己的知識范圍和局限的臨床經驗任意取舍。 不應將這些現象牽強附會地納入自己理解的框架之中，以滿足不切實際的所謂診斷的要求。,23,PPT學習交流,（六）簡化思維程序原則,臨床接診時所遇病情不一，有時正值緊急狀態(tài)，爭取時間進行搶救是接診醫(yī)生的首要任務。 為盡早決定治療方向，醫(yī)生就不可能按步就班地去參照疾病的多種表現逐一對照、逐一排除，然后再確立診斷構想，而是簡捷地把多種診斷傾向迅速歸納到一個最小范圍中去選擇最大可能的診斷，這就是簡化