1、常見心律失常的診斷與治療,內(nèi)科心血管中心,1,PPT學習交流,心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動次序的異常,2,PPT學習交流,心律失常有功能性的、器質(zhì)性的；有無害的、有有害的 臨床工作的重點是正確診斷心律失常，正確判斷心律失常的臨床意義,3,PPT學習交流,心律失常的常見原因及發(fā)病機理,心肌損傷：心肌炎癥、缺血、退變、纖維化等 電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鎂 心功能不全：特別是心室功能不全 心臟結(jié)構異常：如房室旁路、右室發(fā)育不良 自主神經(jīng)功能紊亂：迷走或交感神經(jīng)張力增高 藥物影響：如抗心律失常藥物、強心、利尿劑,4,PPT學習交流,判斷心律失常是器質(zhì)性或功能性的依據(jù),心臟有無

2、器質(zhì)性改變 心律失常的種類與類型 年齡 癥狀 電解質(zhì)紊亂 藥物,5,PPT學習交流,器質(zhì)性心臟病所發(fā)生的心律失常多為器質(zhì)性的，心臟正常的人所發(fā)生的心律失常多為功能性的,6,PPT學習交流,以下的心律失常多為器質(zhì)性,室顫、室撲、室性自主心律、室速（尖端扭轉(zhuǎn)型、多型性） 多型性、多源、成串（對）室早 度型以上的房室傳導阻滯 預激并房顫，房撲、紊亂性心房律 竇性停搏、嚴重竇性心動過緩,7,PPT學習交流,判斷心律失常是良性或惡性的依據(jù),心臟病基礎 惡性心律失常,8,PPT學習交流,心 臟 病 基 礎,急性心肌缺血、壞死、急性炎癥患者發(fā)生心律失?？赡馨l(fā)展為惡性心律失常，應積極治療 心臟擴大、心功能不全

3、患者出現(xiàn)心律失常，特別是室性心律失常可能發(fā)展為惡性心律失常，應積極治療 心臟正常者很少因心律失常猝死,9,PPT學習交流,惡 性 心 律 失 常,心室顫動 室速 竇性停搏 度型以上的房室傳導阻滯 任何并發(fā)休克或心衰的心律失常,10,PPT學習交流,常見心律失常的診斷與治療,11,PPT學習交流,竇性心律失常,12,PPT學習交流,竇性心動過速,竇性心率90次/分 處理原則：積極尋找病因，去除誘 因, 針對心動過速不需特殊治療,13,PPT學習交流,14,PPT學習交流,竇性心動過緩,竇性心率50次/分 處理原則：積極尋找與治療病因，生理性竇緩若無癥狀可不予特殊治療。病理性竇緩除積極治療病因及誘

4、因外，若有心排血量不足癥狀，可用抑制迷走神經(jīng)或興奮交感神經(jīng)的藥物，嚴重病人需行永久性心臟起搏器植入術,15,PPT學習交流,16,PPT學習交流,竇性停搏、竇性靜止、竇房傳導阻滯,診斷方法 依據(jù)心電圖診斷 病因 可為功能性或器質(zhì)性 處理原則 同竇性心動過緩,17,PPT學習交流,竇性停搏,18,PPT學習交流,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,臨床特點 可表現(xiàn)為嚴重而持續(xù)的竇性心動過緩、竇性停搏、竇房傳導阻滯、慢-快綜合征等多種心律失常 處理原則 無明顯心動過緩癥狀可定期復查，有癥狀的需行心臟起搏器治療。慢-快綜合征應在起搏器植入的情況下給予控制快速心律失常的藥物,19,PPT學習交流,早 搏,20,PPT學

5、習交流,房 性 早 搏,臨床意義 房性早搏可見于正常人，但與室性早搏相比，病理意義更大，約2/3的房早是器質(zhì)性的 處 理 原 則 針對早搏無需特殊治療，主要治療病因，若癥狀明顯可選用-受體阻滯劑等藥物,21,PPT學習交流,22,PPT學習交流,交 界 性 早搏,臨床意義 比較少見，可為功能性或器質(zhì)性 處 理 原 則 早搏本身常無需特殊治療,23,PPT學習交流,24,PPT學習交流,室性早搏,臨床意義 最為常見的心律失常，亦是最常見的功能性心律失常,25,PPT學習交流,26,PPT學習交流,處 理 原 則,多數(shù)偶發(fā)室早無特殊意義，成對、頻發(fā)、多源、特寬、特矮、R on T現(xiàn)象的室早可為器質(zhì)

6、性心臟病的表現(xiàn)，甚至是室速、室顫的先兆，應積極治療原發(fā)病。特別是出現(xiàn)在急性心肌梗死、急性心肌炎的病人時，要給予積極的抗心律失常藥物治療。,27,PPT學習交流,心 動 過 速,28,PPT學習交流,分 類,快速室上性心動過速 1.竇性心動過速； 2.房性心動過速； 3.陣發(fā)性室上性心動過速； 4.房顫、房撲伴快室率。 快速室性心動過速 1.室性心動過速； 2.室撲、室顫；,29,PPT學習交流,房性心動過速,分類 1.觸發(fā)性、自律性、折返性； 2.短陣自限性、陣發(fā)持續(xù)性、無休止性、陣發(fā)性伴房室阻滯； 診斷 根據(jù)心電圖診斷,30,PPT學習交流,陣發(fā)性室上性心動過速,診斷 臨床表現(xiàn) 突發(fā)突止、反

7、復發(fā)作； 心電圖表現(xiàn) 窄QRS，節(jié)律整齊，心率多為130- 220bpm之間，RPPR。 分類 房室結(jié)雙徑路并房室結(jié)折返性心動過速 顯性或隱匿性房室旁道并房室折返性心動過速,31,PPT學習交流,32,PPT學習交流,陣發(fā)性室上性心動過速,處理 1.物理方法：興奮迷走神經(jīng)（Valsava動作、頸動脈竇按摩、潛水反射、嘔吐反射等）； 2.藥物方法：常用異搏定、腺苷、ATP、心律平、可達龍等； 3.食道調(diào)搏超速抑制； 4.電復律； 5.射頻消融術根治。,33,PPT學習交流,房顫、房撲伴快室率,診斷 心電圖表現(xiàn)典型，易于診斷。,34,PPT學習交流,35,PPT學習交流,快速房顫,36,PPT學習

8、交流,房顫不良影響,心房失去有效收縮，使心室充盈減少，心輸出量減少15-40%。加重或誘發(fā)心絞痛、心力衰竭，易引起心房內(nèi)血栓形成。,37,PPT學習交流,房顫、房撲伴快室率,處理原則 血液動力學不穩(wěn)定：立即電轉(zhuǎn)復；包括預激伴房顫、房撲。 血液動力學穩(wěn)定： 1.藥物控制室率； 心功能正常選用：地高辛、阻滯劑、鈣拮抗劑及III類抗心律失常藥物（靜脈胺碘酮）。 心功能不全選用：地高辛、地爾硫卓及胺碘酮。 2. 藥物轉(zhuǎn)復為竇律： 心功能正常選用：普羅帕酮、普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮等 心功能不全選用：胺碘酮。,38,PPT學習交流,房顫的特殊治療,房顫持續(xù)48小時 復律前華法令抗凝3周，復律后維持4

9、周，維持INR23； 或通過TEE（經(jīng)食道超聲）排除血栓后再復律。 3.其他治療：預激伴房顫、房撲患者行RFCA阻斷旁道；特發(fā)性房顫可行RFCA術肺靜脈電隔離； 峽部依賴型房撲可行RFCA術根治；外科迷宮手術等。,39,PPT學習交流,室性心動過速,心電圖特點： 3個或3個以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)，QRS波寬大畸形，ST-T波與QRS主波方向相反，心率100-250次/分，心律規(guī)則或不完全規(guī)則。房室分離，可見心室奪獲及室性融合波,40,PPT學習交流,室性心動過速,41,PPT學習交流,室上速伴差傳與室速的鑒別,1.心室奪獲和/或室性融合波支持VT； 2.發(fā)作圖形與室性早搏形態(tài)一致支持VT； 3

10、.胸導同向支持VT； 4.寬QRS0.14s支持VT； 5.房室分離支持VT； 6. RBBB時V6為QS或R/S30ms或RS間期60ms支持VT 。,42,PPT學習交流,室 撲,心電圖特點：P-QRS-T波群消失，代之以規(guī)則、連續(xù)的、快速的、大幅度的“正旋曲線樣”波形。與快速單型室速波形相似，只是QRS-T波群不易分辨，波形時間更寬，頻率多為180-250次/分。不純室撲在室撲圖形中夾雜有室顫波形,43,PPT學習交流,室 顫,心電圖特點：P-QRS-T波群消失，代之以快速、波形、振幅、時距絕對不相同的顫動波，頻率多為180-500次/分。顫動波的波形可粗細不同,44,PPT學習交流,4

11、5,PPT學習交流,處 理 原 則,立即心臟按壓、吸氧，同時準備電除顫。搶救原則同心跳驟停,46,PPT學習交流,傳 導 阻 滯,47,PPT學習交流,房室傳導阻滯,心電圖特點： I度房室傳導阻滯：P-R間期延長，成人大于0.20秒，兒童大于0.18秒。 II度房室傳導阻滯：II度I型表現(xiàn)為PR間期逐漸延長，相鄰的RR間期逐漸縮短，至QRS波脫落。II度II型表現(xiàn)為P-R間期固定加部分心室漏搏，房室傳導比例可固定或不固定。下傳的QRS波形態(tài)正?；虬槭鲗ё铚?48,PPT學習交流,III度（完全）房室傳導阻滯：表現(xiàn)為心房與心室脫節(jié)，心房率快于心室率，心房律可為竇性、房性、房室交界性，心室律為

12、阻滯部位以下的逸搏心律。,49,PPT學習交流,50,PPT學習交流,處 理 原 則,I度及II度I型房室傳導阻滯若心室率不太慢，可不予特殊處理。II度II型以上的房室傳導阻滯若心室率明顯緩慢，伴有血流動力學障礙，應給予及時治療，可用藥物提高心室率（阿托品、異丙腎上腺素），若治療效果不佳或癥狀嚴重應及時行心臟起搏器植入術。,51,PPT學習交流,室 內(nèi) 傳 導 阻 滯,心電圖特點： 右束支阻滯：V1導聯(lián)為rsR型，V5、V6導聯(lián)呈qRS型，S波寬鈍。QRS波增寬，繼發(fā)性ST-T改變，表現(xiàn)為T波與主波方向相反。 左束支阻滯：V1、V2導聯(lián)呈QS或rS型，V5、V6導聯(lián)R波寬大有切跡，其前無q波，QRS波增寬，繼發(fā)性ST-T改變，表現(xiàn)為T波與主波方向相反,52,PPT學習交流,左前分支阻滯：I 、aVL導聯(lián)呈qR型，II 、III 、aVF導聯(lián)呈rS型。電軸左偏達-4590度。 左后分支阻滯：I 、aVL導聯(lián)呈rS型，II 、III 、aVF導聯(lián)呈qR型。電軸右偏達+90120度。