1、生殖激素檢測在婦科內(nèi)分泌中的作用,1,生 殖 軸,下丘腦-垂體-卵巢軸,這三級結(jié)構(gòu)形成了一個功能中心，使生殖活動維持正常,2,下丘腦-垂體,下丘腦的一些神經(jīng)元既能分泌激素（神經(jīng)激素），又保持典型神經(jīng)細胞的功能 能分泌肽類激素的神經(jīng)分泌細胞稱為肽能神經(jīng)元 促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone,GnRH): （焦）谷-組-色-絲-酪-甘-亮-精-脯-甘-NH2,3,促性腺激素,FSH: 糖蛋白激素 分子量33000 刺激卵泡發(fā)育最主要的激素、促進雌激素的分泌 LH: 糖蛋白激素 分子量28000 刺激排卵、維持黃體功能，促進雌孕激素的分泌,4,雙氫睪酮,

2、睪酮,17雌二醇,17羥孕稀醇酮,17羥孕酮,11去氧皮質(zhì)醇,皮質(zhì)醇,孕烯醇酮,孕酮,11去氧皮質(zhì)酮,皮質(zhì)酮,醛固酮,類固醇生物合成途徑和相關(guān)酶,17 羥 化 酶,21 羥 化 酶,11 羥 化 酶,5 還 原 酶,芳 香 化 酶,17、20碳鏈裂解酶,膽固醇,去氫表雄酮,雌酮,雄稀二酮,5,兩種細胞兩種促性腺激素,雌激素的合成：由卵巢的卵泡膜細胞與顆粒細胞在FSH和LH的共同作用下完成,雌激素,6,月經(jīng)周期中基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜的周期變化,7,雌激素的生殖作用,促使子宮肌細胞增生肥大，血液循環(huán)增加，促使維持子宮發(fā)育，增加子宮平滑肌對催產(chǎn)素的敏感性。 使子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)發(fā)生周期性的增

3、殖、修復(fù)，形成月經(jīng) 使宮頸口松弛，宮頸粘液分泌增加，稀薄，易拉成絲狀 卵巢：協(xié)同F(xiàn)SH促進卵泡發(fā)育 輸卵管：促進肌層發(fā)育及上皮分泌，增加輸卵管肌肉的節(jié)律性收縮，有利精子與卵子的運行 陰道上皮：使陰道上皮細胞增生角化，粘膜變厚，增加細胞內(nèi)的糖原合成，使陰道維持酸性環(huán)境 促進外生殖器和第二性征的發(fā)育,8,雌激素的非生殖作用,骨骼,大腦,眼睛,牙齒,血管舒縮癥狀,心臟,乳房,尿道,結(jié)腸,皮膚,雌激素受體的表達存在于全身幾乎所有組織中，對全身所有系統(tǒng)都有作用,9,孕激素的生殖作用,促使在雌激素作用下增生的子宮內(nèi)膜進一步增厚，并發(fā)生分泌期的變化 ，有利于孕卵著床在子宮腔的生存和著床。 著床后促進子宮基質(zhì)

4、細胞轉(zhuǎn)化為蛻膜細胞 降低子宮平滑肌興奮性及對催產(chǎn)素的敏感性，防止子宮收縮，保持胚胎生長的環(huán)境 使宮頸粘液減少而變稠，粘蛋白分子彎曲，交織成網(wǎng)，使精子難以通過。 輸卵管：抑制輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅 陰道上皮：加快陰道上皮細胞脫落 在雌激素作用的基礎(chǔ)上，孕激素主要促進乳腺腺泡發(fā)育，并在妊娠后為泌乳作用好準備,10,孕激素的非生殖作用,興奮下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞： 女性基礎(chǔ)體溫在排卵前先出現(xiàn)短暫降低 而在排卵后升高0.5左右，并在黃體期一直維持在此水平上 臨床上常將這一基礎(chǔ)體溫的雙相變化，作為判定排卵的標志之一 代謝作用：促進水鈉排泄,11,月經(jīng),月經(jīng)周期一般2435天，月經(jīng)期的第1天被稱為月經(jīng)周期的

5、第1天。 月經(jīng)的發(fā)生標志著子宮內(nèi)膜周期的結(jié)束，但是FSH已經(jīng)于月經(jīng)前的1或2天開始升高。 月經(jīng)周期的長短主要由卵泡期的長短來決定，因為黃體期是固定的，一般為14天,12,子宮內(nèi)膜在月經(jīng)周期中的變化,子宮內(nèi)膜分基底層和功能層 基底層不受月經(jīng)周期中的激素的影響 功能層呈現(xiàn)周期性變化，月經(jīng)期壞死脫落 共分為增殖期、分泌期、月經(jīng)期 增殖期：子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細胞成增殖狀態(tài) 分泌期：黃體形成后，在孕激素作用下，子宮內(nèi)膜呈分泌反應(yīng) 月經(jīng)期：雌孕激素水平下降，組織變性壞死剝脫，變性壞死的內(nèi)膜與血液相混排出，形成月經(jīng)血,13,陰道粘膜在月經(jīng)周期中的變化,月經(jīng)周期中陰道粘膜的周期性變化 排卵前，陰道上皮在雌激素

6、作用下陰道上皮增厚 底層細胞增生，逐漸演變成中層與表層細胞，使，表層細胞出現(xiàn)角化 細胞內(nèi)富含糖原 糖原經(jīng)陰道乳酸桿菌分解成乳酸 排卵后表層細胞脫落,正常雌激素水平,雌激素缺乏,14,宮頸粘液在月經(jīng)周期中的變化,月經(jīng)周期中宮頸粘液的周期性變化 宮頸腺細胞分泌宮頸粘液 月經(jīng)凈后，量很少，隨著雌激素水平的升高排卵期分泌量增加，粘液稀薄、透明、拉絲度大 排卵后，孕激素的作用，分泌量減少，質(zhì)地粘稠，拉斯度差,15,宮頸黏液羊齒結(jié)晶,16,卵原細胞,卵母細胞,出生,青春期,絕經(jīng),數(shù)目（百萬,卵原細胞 的發(fā)生,孕周,卵巢內(nèi)卵泡數(shù)目的變化,17,圍絕經(jīng)婦女的激素變化（1）,雌激素：由于卵巢功能衰退，雌激素分泌

7、減少 絕經(jīng)過渡期早期雌激素水平呈波動狀態(tài) 整個絕經(jīng)過渡期雌激素水平呈逐漸下降趨勢 而只是在卵泡停止生長發(fā)育時，雌激素水平才下降 絕經(jīng)后卵巢不再分泌雌激素 孕酮：絕經(jīng)過渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡期延長，黃體功能不全，導(dǎo)致孕酮分泌減少，絕經(jīng)后無孕酮分泌,18,圍絕經(jīng)婦女的激素變化（2）,雄激素：絕經(jīng)后雄激素來源于卵巢間質(zhì)細胞及腎上腺，總體雄激素水平下降 促性腺激素：絕經(jīng)過渡期FSH水平升高，呈波動型，LH仍可在正常范圍，但FSH/LH仍1.絕經(jīng)后垂體釋放FSH和LH增加，F(xiàn)SH升高較LH更顯著，F(xiàn)SH/LH1，絕經(jīng)后2-3年達最高水平，約持續(xù)10年，然后下降,19,圍絕經(jīng)婦女的激素變化（3）,

8、催乳激素：絕經(jīng)過渡期由于雌激素具有腎上腺能耗竭劑的功能，可抑制下丘腦分泌催乳激素抑制因子（PIF），使催乳激素水平升高。絕經(jīng)后由于雌激素水平下降，下丘腦分泌PIF增加，使催乳激素濃度降低 促性腺激素釋放激素：絕經(jīng)后GnRH的分泌增加，與LH相平衡,20,血管舒縮癥狀 睡眠障礙 月經(jīng)紊亂 心境變化,陰道萎縮 性欲減退 皮膚皺縮,骨質(zhì)疏松癥 動脈粥樣硬化 冠心病 腦血管疾病,40歲,50歲,絕經(jīng),60歲,與年齡、絕經(jīng)相關(guān)的癥狀和疾病,70歲,21,21,多囊卵巢綜合征的特點,異質(zhì)性 臨床表現(xiàn)不同 實驗室檢查和輔助檢查差異很大 不能治愈 遺傳性疾病 需長期用藥控制，控制好則與正常人無異 進行性發(fā)展

9、代謝綜合癥 糖代謝異常導(dǎo)致糖尿病 脂代謝異常導(dǎo)致心血管疾病 子宮內(nèi)膜癌 不孕,22,診斷標準,卵巢多囊 改變,排卵障礙,高雄激素血癥或 高雄激素表現(xiàn),+ or,+ or,+ or,排除標準,+,23,診 斷,疑似PCOS 月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血（為稀發(fā)排卵或無排卵的臨床表現(xiàn)）。 同時符合下列2項中的一項： 高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥； 超聲表現(xiàn)為PCO。 確診PCOS： 診斷疑似PCOS并排除其他可能引起高雄激素和排卵異常的疾病 需排除疾病 高雄激素疾病：遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生和柯興氏綜合征等； 月經(jīng)異常疾病：低促性腺激素低性腺激素性閉經(jīng)、卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤、甲狀腺功

10、能異常和高催乳素血癥等； 引起異常子宮出血的器質(zhì)性疾病。,24,卵巢多囊樣改變 polycystic ovary PCO,一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2mm9mm的卵泡數(shù)12個 卵巢體積10cm3 卵巢體積按0.5長徑(cm)橫徑(cm)前后徑(cm),超聲檢查對卵巢形態(tài)的一種描述,25,月經(jīng)稀發(fā),閉經(jīng)：停經(jīng)時間超過6個月或3個以往月經(jīng) 月經(jīng)稀發(fā)：35天及每年3個月不排卵者 本質(zhì)為稀發(fā)排卵或無排卵,排卵判定 BBT B超監(jiān)測排卵 月經(jīng)后半期孕酮測定 排除月經(jīng)稀發(fā)的其他原因 PRL、FSH和E2水平正常 排除低促性腺激素性性腺功能減退 排除卵巢早衰 排除高泌乳素血癥,26,高雄激素的臨床表現(xiàn)-痤瘡,慢性

11、毛囊皮脂腺炎癥 DHT刺激皮脂腺分泌過盛導(dǎo)致皮脂中游離脂肪酸過高，亞油酸過低；痤瘡丙酸菌感染 面部、前胸和后背等處連續(xù)3月以上多發(fā)痤瘡,27,高雄激素的臨床表現(xiàn)-多毛,主要是性毛增多 性毛（sexsual hair）：對性激素有反應(yīng)的毛，主要生長于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、恥骨區(qū)和腋窩等部位,28,高雄激素血癥,總睪酮：高于實驗室參考正常值 游離睪酮指數(shù)：（FAI）=總睪酮/SHBG濃度100，高于實驗室參考正常值 游離睪酮：高于實驗室參考正常值,以上任一指標增高均可作為高雄激素血癥的診斷,29,男性,女性,多毛女性,總睪酮,78與 SHBG結(jié)合,80與 SHBG結(jié)合,79與 SHB

12、G結(jié)合,19與 白蛋白結(jié)合,19與白蛋白結(jié)合,19與白蛋白結(jié)合,游離睪酮,3,1,2,血漿睪酮的分布,游離睪酮與雄激素受體是影響體內(nèi)雄激素活性的重要因素 有無高雄體癥最重要,30,高雄激素,分泌雄激素腫瘤（高水平雄激素）的男性化表現(xiàn)：喉結(jié)和陰蒂增大，聲音變粗 遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生：P升高 PCOS雄激素稍高：多毛痤瘡 女性水平的雄激素 合成代謝,31,治療目標,緩解臨床癥狀 滿足生育要求 維護身體健康 提高生活質(zhì)量,月經(jīng)失調(diào) 高雄癥狀 肥胖和胰島素抵抗 不育,32,治療原則,PCOS病因未明, 難根治，應(yīng)采取規(guī)范化和個體化的對癥治療； 向患者介紹遠期并發(fā)癥，需長期治療； PCOS患者不同

13、年齡和治療需求不同，臨床處理依據(jù)： 患者主訴 治療需求 代謝改變,33,行為療法,信心、毅力、恒心,運動,飲食控制,行為改變,34,調(diào)整月經(jīng)周期，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生,適用于青春期、育齡期無生育要求、因排卵障礙引起月經(jīng)紊亂的患者。 對于有規(guī)律的排卵性月經(jīng)患者，周期短于2個月的排卵型稀發(fā)月經(jīng)患者，如無生育或避孕要求，可觀察隨診。 主要方法 周期性孕激素治療 低劑量短效口服避孕藥,35,緩解高雄激素癥狀,有中重度痤瘡或性毛過多,要求治療的患者可到皮膚科就診, 采取相關(guān)的局部治療或物理治療 也可在婦產(chǎn)科進行初步的抗雄激素治療，常用的藥物為短效口服避孕藥,36,提高胰島素敏感性,調(diào)整生活方式，減體脂治療

14、二甲雙胍,37,排除其他的健康和生育問題 強調(diào)改善生活方式的重要性，特別是控制體重 枸椽酸氯米酚（CC） 促性腺激素或手術(shù)治療 輔助生殖技術(shù),促進生育,38,體重控制是PCOS促排卵的優(yōu)先步驟,減輕體重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治療，理想的體重減輕至少要達到5%； 肥胖除了伴發(fā)其它的風(fēng)險，如冠心病和糖尿病，還影響卵母細胞質(zhì)量和妊娠結(jié)局； 克羅米芬抵抗的發(fā)生，多歸因于游離睪酮升高、高胰島素血征、糖耐量異常、肥胖的情況，體重控制后可以很好地改善卵巢反應(yīng)和排卵； 臨床上需注意到體重正常婦女的腹型肥胖；,Human Reproduction 2008; 23, No.3 pp. 462477,39

15、,IVF治療PCOS的臨床指標評估 三線治療,在體重控制、CC或AI刺激、或LOD治療失敗后，是否放棄Gns方案，直接進行IVF的觀點存在爭議； IVF-ET前抑制LH和T是合理的措施 因為可控的胚胎移植數(shù)目，IVF是一個合理選擇; 合理的IVF促排卵方案仍然存在爭議； 現(xiàn)有文獻表明，對PCOS或非PCOS患者，IVF治療的妊娠率相似，提示PCOS并未累及胚胎種植的環(huán)節(jié),Human Reproduction 2008; 23, No.3 pp. 462477,40,正常月經(jīng)的必要條件 暢通的生殖道 有功能的子宮（內(nèi)膜） 雌激素作用于子宮內(nèi)膜增殖期 孕激素作用于增殖期內(nèi)膜分泌期轉(zhuǎn)化 雌孕激素的撤

16、退 產(chǎn)生激素周期性變化的條件 激素的協(xié)調(diào)排卵 人工周期,正常月經(jīng)周期需要,41,閉經(jīng)診斷順序,取血檢查生殖激素水平 孕激素試驗 來月經(jīng)：雌激素水平正常即生殖內(nèi)分泌軸有功能但功能異常，考慮無排卵、PCOS或高泌乳素血癥等 不來月經(jīng) 大劑量雌激素孕激素試驗 不來月經(jīng)：生殖道原因：畸形、宮腔粘連 來月經(jīng) 生殖激素測定結(jié)果 FSH、LH高，E2低：卵巢性 FSH、LH正常，E2低：中樞性,42,孕激素試驗（+）,說明問題 體內(nèi)有一定雌激素水平 生殖道正常 可能疾病 多囊卵巢綜合征 高泌乳素血癥 絕經(jīng)或卵巢早衰前期 其他一過性HPO軸功能紊亂,43,孕激素試驗（）雌孕激素試驗（）,說明問題 生殖道異常 可能疾病 先天性無子宮、陰道或?qū)m頸閉鎖 后天性子宮內(nèi)膜破壞,44,孕激素試驗（）雌孕激素試驗（）,說明問題 體內(nèi)沒有雌激素 生殖道正常 可能疾病 卵巢性（FSH和LH高，E2低） 卵巢早衰 絕經(jīng) 中樞性閉經(jīng)（ FSH和LH正?；虻停珽2低） 下丘腦垂體功能低下，低促性腺激素性閉經(jīng),45,閉經(jīng)的原因和激素變化,46,閉經(jīng)的診斷,先部位后疾病 完成試驗再看激素化驗,47,閉經(jīng)的治療,先明確缺乏什么激素 缺什么補什么,48,婦科內(nèi)分泌,第一層：神秘莫測 看不懂，不知道，不能解釋，無法與疾病聯(lián)系 第二層：激素