1、第十六章 腹部手術(shù)病人的護(hù)理,主講人: 李文濤 職 稱：教 授,第一節(jié) 腹部手術(shù)病人的一般護(hù)理,子宮本身病變或因附件病變不能保留子宮 附件病變?nèi)巛斅压苣夷[、卵巢囊腫 盆腔腫塊 診斷不明的急腹癥 經(jīng)陰道分娩困難,【適應(yīng)證】,1按急緩程度： 擇期 限期 急診,【腹部手術(shù)的分類1】,2按手術(shù)范圍,次全子宮-單純子宮體切除，宮頸保留 全子宮切除-子宮全部切除 單純附件切除-卵巢或輸卵管切除 子宮和附件的切除 子宮根治術(shù):全子宮切除以及雙側(cè)附件切除，根據(jù)情況行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃。 剖宮產(chǎn)術(shù),【腹部手術(shù)的分類2】,1心理支持 擔(dān)心手術(shù)效果和害怕疼痛 擔(dān)心女性性征及性生活改變耐心解答，提供資料，情感

2、支持,【術(shù)前準(zhǔn)備1】,2知識(shí)評(píng)估和指導(dǎo) 評(píng)估：對(duì)手術(shù)了解程度及術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng) 指導(dǎo)：手術(shù)及麻醉情況，切除子宮與卵巢對(duì)生活的影響，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防,【術(shù)前準(zhǔn)備2】,3全身狀況評(píng)估和護(hù)理 評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)狀況，各臟器功能，術(shù)前合并癥 護(hù)理：積極糾正患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況，處理合并癥，增強(qiáng)機(jī)體的耐受力,【術(shù)前準(zhǔn)備3】,1備皮 范圍：上自劍突下，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線，外陰部（注意肚臍） 備皮時(shí)間距離手術(shù)時(shí)間越短越好,【手術(shù)前一日護(hù)理1】,2消化道準(zhǔn)備 術(shù)前一天灌腸，根據(jù)需要進(jìn)行清潔灌腸 手術(shù)涉及腸道：術(shù)前3天進(jìn)無(wú)渣半流飲食，腸道制菌劑，清潔灌腸 術(shù)前8小時(shí)禁食,術(shù)前4小時(shí)禁飲,【手術(shù)前一日護(hù)理2】,

3、3休息與睡眠：手術(shù)前夜 鎮(zhèn)靜劑 4其他：生命體征 皮試 配血、備血,【手術(shù)前一日護(hù)理3】,1看望病人：生命體征 月經(jīng) 情緒 2膀胱準(zhǔn)備：術(shù)前插留置導(dǎo)尿管 3陰道準(zhǔn)備：陰道沖洗 宮頸消毒 4備好麻醉及急救藥品 5其他：假牙、首飾等,【手術(shù)日護(hù)理】,1床邊交班 2觀察生命體征：每0.5-1小時(shí)觀察并記錄，平穩(wěn)后改為每4小時(shí)一次 手術(shù)熱：一般不超過(guò) 38 3體位 全麻：清醒前去枕平臥,頭偏向一側(cè) 腰麻：去枕平臥12小時(shí) 硬膜外麻醉：去枕平臥6-8小時(shí),【手術(shù)后護(hù)理-1】,次日晨半臥位,4尿量觀察 子宮動(dòng)脈自外向內(nèi)跨越輸尿管前方，有傷及輸尿管的可能。 術(shù)后尿量應(yīng)50ml/h 5緩解疼痛 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)

4、疼痛最明顯 體位，環(huán)境，止痛劑,【手術(shù)后護(hù)理-2】,【術(shù)后常見并發(fā)癥及護(hù)理1】,1腹脹 早下床，多活動(dòng) 腹部熱敷（傷口無(wú)滲血） 生理鹽水低位灌腸 肛管排氣 穴位針刺：足三里 皮下注射新斯的明 補(bǔ)鉀及抗生素,2泌尿系感染 預(yù)防尿潴留：鼓勵(lì)定期排尿，增加液體入量，環(huán)境準(zhǔn)備。 導(dǎo)尿：超過(guò)1000ml需留置尿管。 3.傷口血腫，感染，裂開,【術(shù)后常見并發(fā)癥及護(hù)理2】,【出院準(zhǔn)備】,趨勢(shì)：早期出院 適當(dāng)活動(dòng)，避免負(fù)重 性生活指導(dǎo) 及時(shí)隨診,【急診手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)】,1提供安全環(huán)境2迅速術(shù)前準(zhǔn)備3積極配合搶救,第二節(jié) 子宮頸癌 Cervical Cancer,臨床病例,主訴:46歲女性，因月經(jīng)不規(guī)則2年，陰道

5、異常排液2個(gè)月，腹痛、腰痛1個(gè)月入院。 現(xiàn)病史：2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道異常排液，色黃、量中等，無(wú)腥臭味，近一個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，以正中為主，伴腰痛。 盆腔彩超示：子宮增大，宮腔積液，宮頸增大，回聲不規(guī)則。 婦科檢查：宮頸呈菜花狀，增大、質(zhì)硬，后穹窿消失，宮體前位，增大，質(zhì)硬，活動(dòng)良，壓痛（+）。 宮頸活組織病理檢查:宮頸鱗癌。,診斷：宮頸癌期 處理：宮頸癌根治術(shù) 如何對(duì)宮頸癌的患者進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后的護(hù)理？,【概 述】,【病 因】,高危因素,移行帶區(qū)：原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部之間的區(qū)域 鱗狀上皮化生 鱗狀上皮化,【正常宮頸上皮生理】,【病 理】,部位:宮頸鱗柱狀上皮交界處移行

6、帶 以鱗癌為主 3個(gè)階段,宮頸不典 型增生,宮頸 浸潤(rùn)癌,原位癌,宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變 （cervical intraepithelial neoplasia, CIN） 級(jí)：輕度不典型增生 級(jí)：中度不典型增生 級(jí)：重度不典型增生+原位癌,10-15年,外生型：最常見，狀如菜花 內(nèi)生型：向?qū)m頸深部浸潤(rùn) 潰瘍型：壞死脫落 頸管型：隱藏在宮頸管內(nèi)，侵入宮頸及子宮下段供血層，發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。,【病理】-大體檢查,鱗癌和腺癌，以鱗癌為主 宮頸不典型增生：細(xì)胞排列紊亂，核增大、深染，染色質(zhì)分布不均，有核異質(zhì) 宮頸原位癌：癌變局限于上皮內(nèi)，未穿透基底膜 宮頸浸潤(rùn)癌：破壞上皮細(xì)胞基底膜，侵入間質(zhì),【病理】-顯微

7、鏡檢,直接蔓延：最常見、上/下/左/右/前/后 淋巴轉(zhuǎn)移：與臨床分期有關(guān) 血行轉(zhuǎn)移：晚期發(fā)生，少見,【轉(zhuǎn)移途徑】,早期：不典型 陰道流血、排液，米湯樣惡臭白帶 晚期：疼痛,【臨床表現(xiàn)】-癥狀,外生型宮頸癌,內(nèi)生型宮頸癌,典型癥狀:接觸性出血,外生型：息肉狀、菜花狀 內(nèi)生型：宮頸肥大、質(zhì)硬如桶狀 “冰凍骨盆”,【臨床表現(xiàn)】-體征,根據(jù)患者年齡、臨床分期和全身情況，綜合分析后確定。 手術(shù)治療：適于IaIIa的病人 放射治療：適用于各期患者 手術(shù)和放射綜合治療 化學(xué)治療：晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者,【處理原則】,1病史 注意高危因素，性生活史、婚育史，此次陰道流血的特點(diǎn)及檢查治療的情況。 2身心狀況 早期無(wú)自

8、覺(jué)癥狀，隨病程進(jìn)展出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn) 經(jīng)歷惡性腫瘤病人心理反應(yīng)階段,【護(hù)理評(píng)估1】,3診斷檢查 宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查 巴氏分級(jí)：,【護(hù)理評(píng)估2】,早期篩查主要方法,I級(jí)正常,II級(jí)炎癥,III級(jí)可疑,IV級(jí)可疑陽(yáng)性,V級(jí)陽(yáng)性,在移行帶區(qū)刮片,宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查,盆腔檢查： 碘試驗(yàn)：碘不著色區(qū)為宮頸病變危險(xiǎn)區(qū) 陰道鏡檢查 宮頸活組織檢查：可確診,【護(hù)理評(píng)估3】,在鱗-柱狀細(xì)胞交接處3、6、9、12點(diǎn)處活檢,【可能的護(hù)理診斷】,恐懼：與擔(dān)心宮頸癌危及生命有關(guān) 疼痛：與晚期病變浸潤(rùn)或廣泛性子宮切除術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān) 排尿障礙：與宮頸癌根治術(shù)后影響膀胱正常張力有關(guān),【預(yù)期目標(biāo)】,病人接受各種診斷、檢查和治療方案

9、 出院時(shí)，病人恢復(fù)正常排尿功能 病人能夠適應(yīng)術(shù)后生活方式,1一般護(hù)理 鼓勵(lì)攝入足夠營(yíng)養(yǎng). 維持個(gè)人衛(wèi)生：為病人提供衛(wèi)生舒適的環(huán)境，會(huì)陰部護(hù)理.,【護(hù)理措施1】,【護(hù)理措施2】,3以最佳身心狀態(tài)接受手術(shù)治療 按腹部、會(huì)陰部手術(shù)護(hù)理內(nèi)容 手術(shù)前3天消毒宮頸及陰道 有活動(dòng)性出血者，消毒紗條填塞止血，按時(shí)取出或更換 手術(shù)前夜做好清潔灌腸 子宮頸癌合并妊娠者行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩,【護(hù)理措施3】,4協(xié)助術(shù)后康復(fù) 記錄生命體征及出入量 保持導(dǎo)尿管、引流管通暢 按醫(yī)囑術(shù)后48-72小時(shí)去除引流管 術(shù)后7-14天拔除尿管，防止尿潴留的發(fā)生 指導(dǎo)病人進(jìn)行床上肢體活動(dòng) 需接受放療、化療者按有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行護(hù)理,【護(hù)理措施4

10、】,5做好出院指導(dǎo) 手術(shù)病人見到病理報(bào)告單方可決定是否出院 告知復(fù)診時(shí)間 飲食、鍛煉、性生活指導(dǎo),【護(hù)理措施5】,6.提供預(yù)防保健知識(shí) 積極治療宮頸炎，及時(shí)診治CIN,每l2年普查1次，30歲婦女門診常規(guī)接受宮頸刮片檢查,【護(hù)理措施6】,2006年在澳大利亞研制成功，成為人類第一個(gè)癌癥疫苗，該疫苗的功效是百分之百。隨著宮頸癌疫苗的推廣，宮頸癌將成為人類可以預(yù)防的第一種惡性腫瘤。 在未進(jìn)行過(guò)性生活的女性進(jìn)行接種，以產(chǎn)生HPV抗體。 該疫苗則能有效預(yù)防四種HPV(HPV6、11、16、18)病毒的感染。新疫苗不僅用于預(yù)防子宮頸癌，還能用于預(yù)防外陰及陰道的癌前病變。,【宮頸癌疫苗】,【護(hù)理評(píng)價(jià)】,病

11、人住院期間能以積極態(tài)度配合診治過(guò)程 出院時(shí)病人已經(jīng)恢復(fù)正常排尿功能 病人能介紹出院后個(gè)人康復(fù)計(jì)劃內(nèi)容,【教學(xué)目的與要求】,1.掌握婦科腹部手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。 2.掌握婦科腹部手術(shù)前后的護(hù)理。 3.熟悉婦科腹部手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥及護(hù)理。 4.掌握子宮頸癌的臨床表現(xiàn)、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施。 5.了解子宮頸癌病理類型及轉(zhuǎn)移途徑。 6.了解子宮頸癌的病因和臨床分期。,第三節(jié) 子宮肌瘤 Uterine Myoma,臨床病例,主訴：47歲女性，因大便次數(shù)增多，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤7個(gè)月入院。 入院后檢查：B超：子宮增大137.410.5cm3,宮底見多個(gè)中等回聲光團(tuán)，融合一起范圍7.87.411cm3，子宮后壁肌層回

12、聲不均，隱約可見范圍3.75.5cm2內(nèi)部回聲均質(zhì)的中等回聲，其內(nèi)可見多處無(wú)回聲區(qū)，較大的1.60.5cm2；婦科檢查：宮頸光滑，子宮大如孕4個(gè)月，質(zhì)地硬，表面不平，余未見異常。 診斷：子宮肌瘤。 處理：子宮次全切除術(shù),女性生殖器官最常見的良性腫瘤 多見于育齡婦女：3050歲,【概 述】,確切病因尚不清楚 雌激素長(zhǎng)期刺激 神經(jīng)中樞活動(dòng) 遺傳因素,【病 因】,子宮體部肌瘤(95%),子宮頸部肌瘤(5%),【分 類】,按肌瘤生 長(zhǎng)部位分,與子宮肌壁的關(guān)系： 肌壁間肌瘤 漿膜下肌瘤 黏膜下肌瘤 子宮肌瘤常為多個(gè)，各種類型的子宮肌瘤可發(fā)生在同一子宮，稱多發(fā)性子宮肌瘤,巨 檢 球形實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，假包膜，質(zhì)

13、硬，切面白色、螺旋狀,【病 理】,來(lái)自子宮肌層和肌層血管壁的平滑肌細(xì)胞 平滑肌纖維，纖維結(jié)締組織,子宮肌瘤鏡檢,【肌瘤變性】,玻璃樣變（hyaline degeneration） 囊性變（cystic of degeneration）：繼發(fā)于玻璃樣變，組織壞死液化形成多個(gè)囊腔 紅色變（red of degeneration）：多見于妊娠期或產(chǎn)褥期為一種特殊類型的壞死 肉瘤變（sarcomatous of change）：肌瘤惡變即為肉瘤變 鈣化（degeneration with calcification）：多見于蒂部狹小血供不足的漿膜下肌瘤及絕經(jīng)后婦女的肌瘤,【臨床表現(xiàn)】,1.月經(jīng)改變 貧

14、血 經(jīng)量過(guò)多/經(jīng)期延長(zhǎng)/周期縮短 多見于黏膜下肌瘤、肌壁間大肌瘤 2.腹部腫塊：多見于漿膜下肌瘤,3.壓迫癥狀：壓迫輸尿管引起腎盂積水，壓迫直腸引起排便困難 4.白帶增多：肌壁間肌瘤常伴白帶增多；黏膜下肌瘤 5.腹痛，腰酸，下腹墜脹：肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)急性腹痛，紅色變時(shí)腹痛劇烈且伴發(fā)熱 6.不孕/流產(chǎn)：文獻(xiàn)報(bào)道占25-40 7.繼發(fā)性貧血,【臨床表現(xiàn)-癥狀】,與肌瘤的大小、數(shù)目、位置有無(wú)變性有關(guān) 漿膜下肌瘤：腹部可捫及 肌壁間肌瘤：子宮表面結(jié)節(jié)狀，質(zhì)硬，無(wú)壓痛 黏膜下肌瘤:脫出于宮頸口或陰道內(nèi),【臨床表現(xiàn)-體征】,根據(jù)患者年齡，肌瘤大小、數(shù)目、生長(zhǎng)部位，癥狀、身體狀況、生育需求選擇治療方案。,【

15、處理原則】,保守治療 手術(shù)治療,1保 守 治 療 隨訪觀察:瘤小,癥狀輕,近絕經(jīng)期, 3-6個(gè)月復(fù)查 藥物治療:肌瘤妊2月,癥狀輕,近絕經(jīng),不能耐受手術(shù) 雄激素:每月300mg 拮抗雌激素藥物：三苯氧胺 促性腺激素釋放激素類似物 抗孕激素藥物：米非司酮,【處理原則-1】,2手術(shù)治療 肌瘤切除術(shù)：有生育需求，排除癌前病變，可以經(jīng)腹或經(jīng)陰道手術(shù) 子宮切除術(shù)：肌瘤孕10周子宮，癥狀明顯， 保守治療效果不佳,【處理原則-2】,1病史：月經(jīng)史，生育史，不孕及自然流產(chǎn)史，此次治療經(jīng)過(guò)、陰道流血情況 2身心狀況：與肌瘤生長(zhǎng)部位、大小、數(shù)目及并發(fā)癥有關(guān)，壓迫癥狀、貧血等 3診斷檢查：婦科檢查，B超等,【護(hù)理評(píng)估】,【可能的護(hù)理診斷】,知識(shí)缺乏：缺乏子宮肌瘤相關(guān)知識(shí) 應(yīng)對(duì)無(wú)效：與選擇子宮肌瘤治療方案的無(wú)助感有關(guān),【護(hù)理措施-1】,1提供信息，增強(qiáng)信心 2觀察病情，認(rèn)真護(hù)理 出血多者-觀察生命體征，止血、補(bǔ)液、抗感染，遵醫(yī)囑使用子宮收縮藥和止血藥。 有壓迫癥狀者-導(dǎo)尿，軟化大便 手術(shù)治療者-腹部/陰道手術(shù)護(hù)理 肌瘤脫出者-保持清潔，防止感染 合并妊娠者-保守治療/剖宮產(chǎn),3.鼓勵(lì)參與決策過(guò)程 知情選擇，共同商討治療護(hù)理方案 4.提供隨訪及出院指導(dǎo) 明確隨訪時(shí)間，地點(diǎn)，目的 用藥名稱,目的,劑量,方法,副反應(yīng)及應(yīng)對(duì) 性生活，日常