1、第五章 以問題為目標的健康照顧,第一節(jié) 什么是以問題為目標的健康照顧,一、從三個案例說起,案例一（一） 男性56歲，出版社主任編輯，因覺頭痛就診。據患者稱其經常頭痛，痛時需服止痛片方能緩解，并伴有失眠及疲勞等癥狀。檢查時見患者略顯焦慮，血壓140/80mmHg，心肺檢查正常，腹部未見異常體征，神經系統(tǒng)檢查陰性。,案例一（二） 眼底檢查發(fā)現輕度動脈硬化，眼壓正常，老視眼，鼻腔、鼻竇及鼻咽部檢查未見異常，腦電圖檢查、腦血流圖檢查及顱腦CT檢查除輕度腦供血不足外未有其他異常發(fā)現。由于檢查發(fā)現輕度動脈硬化幾腦供血不足，遂以動脈硬化、腦供血不足作為診斷，給服丹參片之類，然而不能解決問題。,案例二（一）

2、男性52歲，教師，因覺中上腹隱痛就診。下面是就診時與醫(yī)師的對話及診療的過程。 病人：醫(yī)生，我覺上腹部的中央隱隱作痛。 醫(yī)生：那您有過胃病嗎？ 病人：有過。 醫(yī)生：常犯么？,案例二（二） 病人：不常犯。（醫(yī)生按壓病人上腹部，未發(fā)現明確的壓痛部位） 醫(yī)生：大便正常嗎？ 病人：還正常。 醫(yī)生：糞便的顏色發(fā)黑嗎？ 病人：好象有點發(fā)黑。 醫(yī)生：最近做過胃鏡檢查嗎？ 病人：沒有。,案例二（三） 醫(yī)生：那么您應該做一次胃鏡檢查，不過您得先驗一次血，檢查是否有乙肝攜帶的情況，然后在為您安排做胃鏡檢查。 病人：醫(yī)生，我上腹痛。 醫(yī)生：等檢查清楚，才能對癥下藥啊，回去吧。 次日凌晨病人因上腹痛向右下轉移診為急性闌

3、尾炎穿孔，急診入院手術治療。,案例三（一） 男性62歲，退休工人，因便血就診。倨患者稱，進一個月來糞便外染有鮮血，肛門部不痛，以往有內痔史，亦曾有過此種情況，但3-5天便自愈。醫(yī)師給予“痔瘡錠”納肛，并囑用高錳酸鉀化水坐浴。,案例三（二） 半個月后，并未見效，復診時醫(yī)師做直腸指診檢查發(fā)現仰臥位8點種方位有內痔，并未觸及腫塊，仍囑按前法繼續(xù)治療。其后數月，一直按內痔治療，便血時多時少，終未痊愈。病后半年，便血不止并大便次數增多，經纖維結腸鏡檢查發(fā)現在距肛門10cm處有腫塊，活組織檢查證實為直腸腺癌，做了直腸癌切除術。,二、對病人的健康照顧應以問題為目標 三、對人群的健康照顧亦應以問題為目標,第二

4、節(jié) 以問題為目標的哲學思考,第三節(jié)常見的健康問題與處理的原則,常見的健康問題相對集中 國外有人統(tǒng)計在一個全科醫(yī)生的診所中，下列15種就診目的及15種診斷要占其工作量的60%左右。,常見的15種就診目的是： 腿部不適、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求作體格檢查、關于藥物的咨詢、感冒、受臂問題、腹痛、妊娠檢查、頭痛、疲勞、血壓高、體重增加、創(chuàng)傷。,常見的15種診斷是： 一般醫(yī)療檢查、急性上呼吸道感染、高血壓、軟組織損傷、急性扭傷、出生、抑郁或焦慮、缺血性心臟病、糖尿病、皮炎或濕疹、退行性骨關節(jié)病、泌尿系統(tǒng)感染、肥胖、急性下呼吸道感染、非真菌性皮膚感染。,我國人民群眾就診時的主訴表達形式或常見的診斷與國外或

5、稍有不同，如以頭暈、心悸、失眠、腹脹、食欲不振等為主訴的不少。 慢性胃炎、胃潰瘍、慢性腸炎、慢性肝炎、慢性膽囊炎、慢性支氣管炎等則為常見于基層診所的診斷。 盡管各種主訴和診斷的出現的頻率不同，但常見的健康“問題”相對低集中是肯定的。,第三節(jié)常見的健康問題與處理的原則,以問題為目標的處理原則 應盡可能準確掌握問題之所在 經過處理應確認問題以真正解決 以病人或以接受健康照顧的人為中心,（1）充分了解他們就醫(yī)的目的和期望 （2）詳細向他們說明醫(yī)師對這些問題的看法，對擬采取之處理的方法、目標與效果向他們做詳細的結實，并取得同意。 （3）除治療外還需指導他們自我照顧、糾正不良生活方式等。,第四節(jié) 全科醫(yī)生應主動的探究問題之所在,以問題為目標并不排斥對疾病的診斷 老人和兒童 思維遲鈍或欠條理者 不便啟齒者 病情復雜者,全科醫(yī)生在以問題為目標中的優(yōu)勢 全科醫(yī)生與病人極其家屬、與社區(qū)的人群有較好的關系 全科醫(yī)生對病人與其家庭存在著持續(xù)性的照顧關系，因此可以觀察到病程的變化及治療的效果。 全科醫(yī)生提供給人們的是協(xié)調性照顧，可以利用各方面的資源，包括家