1、文錦及醫(yī)學(xué)文件，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胡春燕，1，jgyj，1，2，jgyj，3，jgyj，文診的重要性，希波克拉底市醫(yī)生的父親，沒有什么可以代替病史和春秋戰(zhàn)國時期的期待，氣味，疑問，中醫(yī)診斷學(xué)基礎(chǔ)，4，jgyj，文診的重要性提出診斷，觀察患者，觸摸患者，與患者面對面的對話。Dr.B.J.Wood，5，jgyj，文振的重要性是收集病歷的主要手段。臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。在短時間內(nèi)建立對醫(yī)生的信任，在陌生人之間生活的細節(jié)和隱私權(quán)、6、jgyj、文振的重要性是醫(yī)學(xué)交流的主要內(nèi)容和重要形式之一?；颊邔膊〉恼J識、反應(yīng)、對醫(yī)生的期待健康宣教，7，jgyj，文診的種類，住院患者的重點文診主要是門診

2、和急診，8，jgyj，文診的醫(yī)德要求，嚴(yán)肅，尊重細心的隱私權(quán)，保守秘密，應(yīng)該特別關(guān)心老人和兒童。對任何患者都可以任意評價其動態(tài)，渡邊杏。利用與患者交流的機會，對患者及其家屬進行有關(guān)疾病的教育和健康指導(dǎo)，9，jgyj，文振的內(nèi)容，住院病歷所需的文振內(nèi)容，10，jgyj，文振的內(nèi)容，一般項目名稱性別年齡(出生日期)職業(yè)民族婚姻本處(出生地)地址工作單位電話號碼住院日期記錄日期病歷敘述者，13，jgyj，地址(chief complaint)，癥狀疾病引起患者主觀感受的生理功能變化(如發(fā)燒、咳嗽等)和病理形態(tài)變化(如皮疹、腫塊等)。適應(yīng)癥醫(yī)生利用自己的感覺或使用簡單的工具對患者進行身體檢查時，發(fā)現(xiàn)了

3、疾病引起的機體解剖結(jié)構(gòu)或生理功能的客觀變化(如心臟噪音、腹部腫塊等)。14，jgyj，地址，腹痛伴羅車，水尺半年，腹瀉四月間歇性黑變一年以上，嘔吐一日反復(fù)胸悶三年，2日發(fā)作性頭痛兩年反復(fù)咳嗽，痰5年，一周多注意：時間上要追溯到最后。例如：患者3年前沒有明顯的引誘，胸悶的患者6個月前餐后劍突下痛患者今天上午10點打籃球時，突然右側(cè)胸痛，17，jgyj，現(xiàn)病史，2茄子主要癥狀的特征部位，性格，性格等：患者患者3年前過度勞累后胸部郁悶不舒服，持續(xù)了約5 10分鐘，休息后明顯緩解。，18，jgyj，現(xiàn)役，3。病因和誘因如下。患者3年前沒有明顯的引誘，患有胸悶的患者6個月前餐后劍突下痛患者今天上午10點

4、打籃球時突然右胸痛，19，jgyj，現(xiàn)役，4。感覺到疾病的發(fā)展和變遷，伴隨著全身發(fā)熱，持續(xù)了約5 10分鐘，休息后有了明顯的緩解?；颊弋?dāng)時沒有黑暗，沒有無意識喪失，沒有暈倒，沒有癲癇發(fā)作，沒有胸痛心悸，沒有惡心嘔吐。之后患者一年發(fā)作一兩次，癥狀和以前一樣，當(dāng)時沒有受到重視。2天前患者小便時，突然胸悶、出汗，癥狀比以前明顯加重，持續(xù)了約4個小時。約20，jgyj，現(xiàn)役，5。與癥狀一起注意：按照一般規(guī)律，應(yīng)該發(fā)生某種疾病的伴隨癥狀實際上沒有出現(xiàn)的時候也要記錄。(David aser，Northern Exposure(美國電視電視劇)，battern)例如：患者3年前沒有明顯的引誘，感到胸悶，與全

5、身濕氣一起休息了約5-10分鐘后，明顯緩解了。病人當(dāng)時沒有黑暗，因無意識喪失暈倒而發(fā)作，沒有胸痛，沒有心悸，沒有惡心。(威廉莎士比亞，哈姆雷特，嘔吐，嘔吐，嘔吐，嘔吐，嘔吐)，21，jgyj，現(xiàn)役人員，6病后醫(yī)療：病后住院前醫(yī)療情況，外院的診斷結(jié)論(病名)，檢查結(jié)果，藥等治療情況，23，jgyj，現(xiàn)役人員，7 .病程中的一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、膳食、大小便、體重變化等。例如：生病以來精神很好。韋納科，睡眠不好，小便不特別，大便每天2-3次，體重沒有明顯變化。24，jgyj，現(xiàn)役人員，8 .與此次疾病沒有密切關(guān)系，但住院期間需要治療的其他疾病等，在現(xiàn)役之后需要記錄為另一段。25，jgyj，過去

6、史(past history)，1過去的健康狀態(tài)2否認了疾病史(包括傳染病史)按年順序進行3次手術(shù)，創(chuàng)傷，中毒，輸血史4膳食及藥物過敏史(過敏史的人，過敏原名)等重大器官疾病的歷史、27、jgyj、系統(tǒng)審查和一系列直接問題。簡要了解除了患者目前所患的疾病以外，每個系統(tǒng)中是否發(fā)生了當(dāng)前存在或痊愈的疾病。各系統(tǒng)詢問2 4茄子癥狀，如有陽性結(jié)果，全面深入詢問。28，jgyj，系統(tǒng)回顧，頭骨有視力障礙，聽覺障礙，耳鳴，眩暈，鼻出血，牙齒痛，牙齦出血，聲音嘶嘶聲等。呼吸系統(tǒng)有咳嗽、痰、咯血、胸痛、呼吸困難、發(fā)燒、出汗等。29，jgyj，系統(tǒng)檢查循環(huán)系統(tǒng)是否有心悸，心力衰竭疼痛，咳嗽，咯血，呼吸困難，水腫

7、，頭暈等。消化系統(tǒng)包括腹痛、腹瀉、食欲變化、風(fēng)扇、半酸、嘔吐、嘔吐、血、皮膚鞏膜黃炎等。30，jgyj，泌尿生殖系統(tǒng)中有尿頻率，尿，腰痛，排尿困難，尿道是否有異常分泌物，外生殖器是否有潰瘍等系統(tǒng)探討。系統(tǒng)地探討31，jgyj，造血系統(tǒng)皮膚粘膜是否有蒼白、黃炎、出血點、打點、淋巴結(jié)、肝、脾腫大等。32，jgyj，內(nèi)分泌系統(tǒng)和代謝是否害怕熱、汗、食欲異常、口渴、多尿、浮腫、體重、皮膚、頭發(fā)的變化，系統(tǒng)地探討。肌肉和骨骼系統(tǒng)包括四肢肌肉麻痹、疼痛、痙攣、萎縮、麻痹、關(guān)節(jié)水腫痛、運動障礙等。33，jgyj，系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)是否有頭痛，失眠，嗜睡，記憶力減退，意識障礙，麻痹，感覺，運動異常等。精神狀態(tài)包

8、括情緒變化、焦慮、抑郁、幻覺、妄想和方向力障礙。34，jgyj，個人歷史，1社會經(jīng)驗：出生地比較長的地區(qū)和時間，流域區(qū)柳流史(包括驛站或其他傳染病院接觸社)教育水平經(jīng)濟狀況愛好等35，jgyj，個人史2職業(yè)和工作條件下的毒物接觸習(xí)慣和愛好，特別是煙酒愛好生活和生活習(xí)慣，食物的規(guī)律和質(zhì)量，麻醉劑和毒品愛好，36，jgyj，個人史，4。性生活史有不潔的性生活史、性病、37、jgyj、個體史等，從事初中教師工作。否認外地古居士，否認傳染病院接觸史，否認毒物輻射接觸史。吸煙20多年，每天偶爾吸煙，嗜酒20多年，每天白酒半斤。否認夜游。38，jgyj，婚史，婚齡配子健康狀況夫妻關(guān)系，39，jgyj，月經(jīng)

9、史，記錄方法：初潮年齡月經(jīng)(日是否有精神異常等)，家族中否認有糖尿病、高血壓、精神異常等遺傳性疾病或遺傳相關(guān)疾病的病史，家族中否認有傳染病的病史，家族中沒有類似的疾病患者。45，jgyj，第2部分，46，jgyj，文診方法和技巧，47，jgyj，文診方法和技巧的重要性，48，jgyj，文診方法和技巧的重要性，古希臘希波克拉底表示：“醫(yī)生可以用兩種茄子手段治病一種是藥，另一種是語言。”，49，jgyj，文診技巧和方法，文診通常從例行的對話開始自我介紹(胸章)，用適當(dāng)?shù)恼Z言說明自己的義務(wù)，并舉例說明為了解除患者的病可以做的所有例子。自我介紹，50，jgyj，問診技巧和方法，問診進度1。注意，51，

10、jgyj，文診技巧和方法，時間順序主要是指地址和現(xiàn)役中癥狀和征兆出現(xiàn)的順序。從一開始(第一個癥狀開始的確切時間)，52，jgyj，文診技巧和方法，轉(zhuǎn)換語言兩個項目之間切換的語言，經(jīng)常用于說明患者要討論的新話題及其原因，53，jgyj，文診技巧和方法，問題類型一般問題(公開提問)“你有什么問題嗎？“你想從哪里開始？54，jgyj，咨詢技術(shù)和方法，直接提問，“你什么時候開始頭痛的？”用于收集特定詳細信息，如?！邦^痛的位置在哪里？”，55，jgyj，問題類型，誘導(dǎo)性問題(暗示性問題)是可以給患者提供傾向性特定答案的提問方式，問題的表達已經(jīng)暗示了期待的答案?！澳愕奶弁瘁尫诺侥愕淖笫郑瑢Π?？“使用牙齒藥

11、后，問題好多了吧？“指責(zé)性問題”明知吸煙不好，為什么還要吸煙？“連續(xù)提問，56，jgyj，問診技巧和方法，反復(fù)提問，有時為了確認資料，需要多次提問和重復(fù)要點。例如，“你已經(jīng)說你的大便里有血。這很重要。請再說一遍你大便的情況好嗎？”“不必要的反復(fù)提問，57，jgyj，問診技巧和方法，總結(jié)詢問病史各部分結(jié)束時的總結(jié)總結(jié)目的：喚起醫(yī)生的記憶，糾正想法，不要忘記要問的問題，提供患者如何理解自己的病歷，確認患者說明的病情的機會，58，jgyj，問診技巧和方法，避免醫(yī)學(xué)術(shù)語。”，59，jgyj，文振技巧和方法，儀表，禮儀，友好舉止，整潔的衣著，謙遜的禮儀，60，jgyj，61，jgyj，62，jgyj，儀

12、表，禮節(jié)好的?！叭绻姓J缺乏支持和幫助的源泉經(jīng)濟精神，64，jgyj，問診技巧和方法，患者的期待檢查，患者的理解程度，復(fù)創(chuàng)藥方法等經(jīng)驗，就應(yīng)該承認自己在不能提供足夠的信息和建議時缺乏經(jīng)驗，并努力為患者尋找答案。”，65，jgyj，文診技巧和方法，給患者提問者明確的機會，鼓勵提問或討論問題。結(jié)束語感謝患者的合作，下一步計劃，對患者的要求等66，jgyj，第3部分，67，jgyj，醫(yī)學(xué)文件，68，jgyj，概念，病史是所有醫(yī)學(xué)文件的總稱。醫(yī)療記錄的定義是醫(yī)療人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、圖像、切片等資料的總和，包括門(緊急)醫(yī)療記錄和住院病歷。69，jgyj，種類，門(緊急)診療記錄內(nèi)容門診記錄首頁(門診筆記本封面)病歷記錄檢查單(檢查報告)醫(yī)療視頻檢查資料等70，jgyj，種類，