1、結(jié)節(jié)性紅斑,概 述,1798年英國威廉：首次報道 1842年威爾遜：多形紅斑的一部分 1860年Hebra：擴充臨床特征，描述皮損發(fā)展顏色變化,概 述,主要表現(xiàn)為小腿伸側(cè)觸痛性紅色或紫紅色炎性結(jié)節(jié) 常急性起病，2-3周后可自退，不留潰瘍、瘢痕或萎縮，較少反復 病因多種，最常見感染（家族發(fā)病常見原因）、結(jié)節(jié)病、炎性腸病、藥物、妊娠和腫瘤,結(jié)節(jié)性紅斑臨床特點-發(fā)病,多見于20-40歲，尤其是20-30歲 女多于男，男:女=1:3-6（青春期前相等） 有種族和地理差異（與病因不同有關），而城市和農(nóng)村分布無差異性 多發(fā)于上半年（可能較多鏈球菌感染）,結(jié)節(jié)性紅斑臨床特點-早期特點,典型：突然對稱性、觸痛

2、性、和凸起性紅色結(jié)節(jié)斑塊 脛前、踝、膝，雙側(cè)分布，直徑1-5cm或更大。 急性發(fā)作多伴發(fā)熱（38-39度），疲乏、關節(jié)痛、頭痛、腹痛腹瀉、嘔吐或咳嗽 可有鞏膜外層損傷和小皰性結(jié)膜炎、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大和胸膜炎 潰瘍性結(jié)腸炎患者（右圖）,結(jié)節(jié)性紅斑臨床特點-早期特點,鮮紅色并輕度高出皮面 Sweet綜合征（急性發(fā)熱性嗜中性粒皮?。┗颊撸ㄓ覉D）,結(jié)節(jié)性紅斑的臨床特點-早期表現(xiàn),鮮紅色并輕度高出皮面 對稱分布 服避孕藥者（右圖）,結(jié)節(jié)性紅斑的臨床表現(xiàn)-早期特點,可融合成大的紅斑 未發(fā)現(xiàn)潛在疾病的患者（下圖）,結(jié)節(jié)性紅斑的臨床表現(xiàn)-晚期特點,數(shù)天內(nèi)變平，呈青灰紅或紫色，最后成黃色，像深部磕傷 無潰瘍

3、，愈合后無萎縮或瘢痕 皮疹持續(xù)3-6周，復發(fā)少見 兒童持續(xù)時間比成人短，小部分有關節(jié)痛，不到一半的患者伴有發(fā)熱,結(jié)節(jié)性紅斑的臨床表現(xiàn)-晚期特點,扁平，顏色略紫 肺病結(jié)節(jié)病患者（右圖）,結(jié)節(jié)性紅斑的臨床表現(xiàn)-晚期特點,深部磕傷樣表現(xiàn) 肺部結(jié)節(jié)病患者 （右圖）,結(jié)節(jié)性紅斑的臨床表現(xiàn)-晚期特點,累及踝部 潰瘍性結(jié)腸炎患者（右圖）,結(jié)節(jié)性紅斑的病因,兒童：鏈球菌感染，發(fā)病前2-3周A組溶血性鏈球菌上感，并伴有抗“O”升高 成人：其他感染（如結(jié)核），藥物，結(jié)節(jié)病，自身免疫性疾病和炎性腸病 最常見引起結(jié)節(jié)性紅斑的藥物：磺胺類，溴化物，口服避孕藥,結(jié)節(jié)性紅斑的病因,與腸病相關的結(jié)節(jié)性紅斑：突發(fā)，潰瘍性結(jié)腸炎

4、比克羅恩病常見 白塞病性結(jié)節(jié)性紅斑：多為小葉性脂膜炎，伴白細胞破碎性或淋巴細胞性血管炎（與典型結(jié)節(jié)性紅斑不同） 37-60%病因不明,結(jié)節(jié)性紅斑的病因-感染,細菌 非典型分歧桿菌 博氏疏螺旋體 南歐斑疹熱 布魯菌病 彎曲桿菌病 性病淋巴肉芽腫 腦膜炎球菌血癥 黏膜炎莫拉菌,貓抓熱 軟下疳 鸚鵡熱 衣原體 白喉棒狀桿菌 淋病 大腸桿菌屬 鉤端螺旋體,結(jié)節(jié)性紅斑的病因-感染,病毒 巨細胞病毒 傳染性單核細胞增多癥 乙型肝炎 麻疹 丙型肝炎 擠奶工結(jié)節(jié) 單純皰疹病毒 觸染性深膿皰 艾滋病毒 細小病毒 水痘,結(jié)節(jié)性紅斑的病因-感染,霉菌 曲霉菌病 皮膚真菌病 酵母菌病 組織胞漿菌病 球孢子病 孢子絲菌

5、病,結(jié)節(jié)性紅斑病因-感染,原蟲 阿米巴痢疾 棘球蚴病 鉤蟲病 鉤蟲病 蛔蟲病 裂頭蚴屬幼蟲 賈第鞭毛蟲病 弓形體 滴蟲病,結(jié)節(jié)性紅斑的病因-藥物（風濕）,青霉胺 保泰松 硫唑嘌呤 布洛芬 氨苯砜 吲哚美辛 金制劑 雙氯芬酸 反應停 氨基水楊酸 對乙酰氨基酚 萘普生,結(jié)節(jié)性紅斑的病因-抗生素類藥物,青霉素 哌拉西林 磺胺類 氨芐青霉素 頭孢地尼 依諾沙星 羥氨芐青霉素 鏈霉素 環(huán)丙沙星 羧芐青霉素 紅霉素 氧氟沙星 雙氯青霉素 美滿霉素 左氧氟沙星 笨唑青霉素 磺胺甲基異惡唑 甲氧西林 磺胺嘧啶,結(jié)節(jié)性紅斑的病因-婦科內(nèi)分泌藥物,口服避孕藥 氯烯雌醚 甲羥孕酮 他巴唑 乙烯雌酚 氯磺丙脲 孕激素

6、 丙基硫氧嘧啶 雌激素 胰高血糖素,結(jié)節(jié)性紅斑的病因-其他藥物,硝苯地平 可待因 肼苯噠嗪 甲基多巴 呋喃妥因 卡馬西平 奧美拉唑 溴化物 帕羅西汀 傷寒疫苗 速尿 乙肝疫苗 粒細胞集落刺激因子,結(jié)節(jié)性紅斑的病因-腫瘤,結(jié)腸腺瘤 胰腺癌 宮頸癌 腎癌 霍奇金病 肉瘤 白血病 非霍奇金淋巴瘤,結(jié)節(jié)性紅斑的病因-風濕病,成人斯蒂爾病 結(jié)節(jié)病 強直性脊柱炎 干燥綜合征 抗磷脂綜合征 Sweet綜合征 白塞病 狼瘡 復發(fā)性多軟骨炎 C4缺乏性SLE樣綜合征 賴特綜合征 大動脈炎 類風濕關節(jié)炎 韋格納肉芽腫,結(jié)節(jié)性紅斑的病因-其他,慢性活動性肝炎 潰瘍性結(jié)腸炎 克羅恩病 肉芽腫性乳腺炎 IgA腎病 妊娠

7、 放療,結(jié)節(jié)性紅斑的發(fā)病機制,可能為型變態(tài)反應，免疫復合物穿過血管壁，沉積于皮下脂肪的結(jié)締組織間隔中的小靜脈上或其周圍 也可能屬于型變態(tài)反應 活性氧中間產(chǎn)物可能通過氧化組織損害和促進組織炎癥反應而發(fā)揮作用,結(jié)節(jié)性紅斑的發(fā)病機制,雙腿伸側(cè)易患原因 不清楚 動脈血供相對少 淋巴系統(tǒng)不豐富 缺乏機械性刺激，接受的按壓少 脛部皮膚無肌肉泵,結(jié)節(jié)性紅斑的實驗室指標,初步檢查： 血常規(guī)，血沉，抗“O”，尿常規(guī)，咽拭子培養(yǎng)，PPD，胸片 病因不明確： 是否與本地區(qū)較流行的細菌、病毒、真菌或原蟲等有關,結(jié)節(jié)性紅斑的實驗室指標,白細胞正?；騼H輕度高 血沉高，升高程度在兒童與皮疹量明顯相關 RF常陰性 間隔2-4

8、周，連續(xù)兩次測抗“O”滴度升高至少30%，提示近期有鏈球菌感染,結(jié)節(jié)性紅斑的組織病理學,間隔性脂膜炎：皮下脂肪間隔增厚，多種炎細胞侵潤，并向脂肪小葉間隔周圍擴展 無血管炎：缺乏白細胞破碎性血管炎，可有孤立靜脈或小靜脈輕度炎，或血管周圍有淋巴細胞為主的炎性侵潤 病理標志：Miescher輻射式肉芽腫，為小組織細胞結(jié)節(jié)聚集體，見于皮損各階段,結(jié)節(jié)性紅斑的組織病理學,間隔中炎癥侵潤隨階段不同而異 早期：水腫，出血和嗜中性粒細胞侵潤引起間隔增厚 后期：纖維化，間隔周圍肉芽組織，淋巴細胞核多核巨細胞侵潤 以下表現(xiàn)提示可能同時存在結(jié)締組織病 除間隔增厚，還有不同程度的脂肪小葉透明壞死 間隔小血管壁或者周圍

9、增厚，玻璃化和纖維素樣沉積,結(jié)節(jié)性紅斑的鑒別診斷,硬紅斑 起病緩慢，慢性經(jīng)過 主要出現(xiàn)在小腿后側(cè)，一般3-5個 暗紅色，核桃大小，質(zhì)較硬，可形成潰瘍（右圖） 病理： 小葉性脂膜炎,結(jié)節(jié)性紅斑的鑒別診斷,淺表性血栓性靜脈炎 常見于小腿側(cè)面 沿受累靜脈有不規(guī)則纖維化條索或斑塊，而非紅斑結(jié)節(jié) 病理示血管炎，受累靜脈腔內(nèi)有血栓形成，伴血管壁炎性侵潤 無脂膜炎：間隔和鄰近脂肪小葉很少炎性侵潤,結(jié)節(jié)性紅斑的鑒別診斷,皮膚型結(jié)節(jié)性多動脈炎 表現(xiàn)下肢壓痛性紅斑結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)多位于腓腸肌，常有潰瘍 受累區(qū)常有網(wǎng)狀青斑 病理： 皮下組織間隔中的中小動脈炎，血管壁增厚，內(nèi)膜纖維素樣壞死，相鄰間隔和皮下脂肪小葉無或很少有

10、炎性受累,結(jié)節(jié)性紅斑的鑒別診斷,皮下結(jié)節(jié)病 肉芽腫主要在脂肪小葉中，而非間隔，間隔無纖維化和增厚 肺結(jié)節(jié)病患者在前臂的結(jié)節(jié)紅斑（右圖）,結(jié)節(jié)性紅斑的鑒別診斷,皮下淋巴瘤 下肢壓痛性結(jié)節(jié) 病理找到腫瘤性淋巴細胞,結(jié)節(jié)性紅斑的治療,去除慢性病灶，治療原發(fā)病 急性發(fā)作時減少活動 非甾體消炎藥如消炎痛等對止痛和結(jié)節(jié)消退有效 對皮損廣泛，炎癥較重，疼痛較劇烈的病理可使用糖皮質(zhì)激素 潑尼松40mg可數(shù)天內(nèi)使皮疹消退 皮損內(nèi)局部注射糖皮質(zhì)激素也可使皮疹消退,結(jié)節(jié)性紅斑的治療,皮損持續(xù)時間較長，可用400-900mg/d碘化鉀片或碘化鉀飽和溶液2-10滴 每日3次 作用機制可能是刺激肥大細胞分泌肝素，抑制超敏變態(tài)反應 抑制白細胞趨化性 副作用繼發(fā)于外源性攝碘導致甲減,結(jié)節(jié)性紅斑的治