1、,部門：質(zhì)量管理部 編輯：李政 日期：2010年6月8日,3 Legged 5 Why Analysis Training,解決實(shí)際問題的思路-3L5W,四個主要步驟：,弄清楚問題 原因調(diào)查 問題改正 永久性解決措施，防止問題再發(fā)生,問題辨識 （把大的、模糊、復(fù)雜的問題清晰化）,原因位置定位 從問題中歸結(jié)出問題點(diǎn),為什么？ 1 原因 為什么？ 2 原因 為什么？ 3 原因 為什么？ 4 原因 為什么？ 5 原因,根本原因 改進(jìn)措施 經(jīng)驗教訓(xùn),解決問題模式,弄清問題,原因調(diào)查,一. 如何清楚理解問題,Step 1: 識別問題 在過程的第一步，您意識到可能是大型、 含糊不清，或復(fù)雜的問題。 您已有

2、一些信息，但并沒有詳細(xì)的事實(shí)。 問： 我知道了什么？ Step 2:澄清問題 在過程第二個步驟是澄清這個問題。為了對問題有一個更清晰的了解， 問： 究竟發(fā)生了什么？應(yīng)該會是發(fā)生什么？ Step 3: 分解問題 第三步，如有必要，你可以把問題分解為更小的、 更個別的子問題。 問： 我還知道什么問題？ 還有其它次問題嗎？,Step 4:找到原因點(diǎn) 現(xiàn)在，重點(diǎn)是定位問題的關(guān)鍵原因點(diǎn)在哪。 問： 我需要往哪里查？ 我需要看什么？ 誰可能有問題的信息？ Step 5:抓住問題的發(fā)展趨勢 為了抓住問題的發(fā)展趨勢, 問： 誰? 哪個? 什么時候? 頻率如何? 多少? 在問“為什么”前，問問這些問題是很重要的

3、。,以上所有步驟都是為了得到一個非常清晰，非常明確的問題，并盡可能得到充足的信息，以免解決問題時出現(xiàn)偏差。,二. 原因調(diào)查,在原因調(diào)查這一步里，需要用“3L5W”法對問題的產(chǎn)生做根本原因調(diào)查,“3L”是指：,問題發(fā)生的根本原因 問題發(fā)生了但沒有發(fā)現(xiàn)問題的根本原因 系統(tǒng)允許上述情況同時發(fā)生的根本原因,原因調(diào)查的步驟：,Step 6. 識別并確認(rèn)異常發(fā)生的直接原因。,如果原因是直觀的，則直接驗證它。 如果原因不太直觀，則要考慮潛在的原因，檢查最有可能的原因，直到 確認(rèn)基于事實(shí)的直接原因。 問： 為什么會出現(xiàn)問題？ 我能看到問題的直接原因嗎？ 如果看不到直接原因，我能懷疑潛在的原因是什么呢？ 我怎樣

4、才能找出最有可能的潛在原因？ 我如何可以確認(rèn)直接原因？,Step 7：使用 5-Why 原因調(diào)查法建立導(dǎo)致問題發(fā)生的因果關(guān)系鏈。,問： 消除這個直接原因能防止問題再發(fā)生嗎？ 如果不能，我能找到更深層次的原因嗎？ 如果不能，我可以懷疑的更深層次的原因是什么？ 我應(yīng)該如何檢查和確認(rèn)更深層次的原因呢？ 如果解決這一級別的原因，能防止問題的復(fù)發(fā)嗎？ 如果不能，繼續(xù)問“為什么？”，直到你找到問題的根本原因。,問： 我找到了問題的根本原因嗎？ 我可以通過解決此原因來防止問題復(fù)發(fā)嗎？ 這個原因是能通過一連串的、基于事實(shí)的因果關(guān)系鏈接到問題嗎？ 這個鏈通過“因此”測試嗎？ 如果我再次問“為什么？”，我會到另一

5、個問題嗎？,當(dāng)您找到能阻止問題再發(fā)生的原因時，停止問“為什么”,請確保您已使用 5-Why調(diào)查來回答這些問題： 為何我們會有問題呢？ 為什么這個問題會到達(dá)客戶那里？ 為什么我們的系統(tǒng)允許這樣的事情發(fā)生？,5 Why 原因調(diào)查,三. 問題糾正,在這一步里，需要采取措施糾正已發(fā)生的問題。為了保護(hù)客戶，至少短期措施是需要的。,Step 8： 采取具體行動解決問題,使用臨時的措施來消除異常的發(fā)生，直到采取了措施來解決問題根本原因的。 問： 在永久性的解決方案實(shí)施前，臨時措施有效嗎？ 實(shí)施糾正措施來消除問題復(fù)發(fā)的根本原因。 問： 防止這個問題發(fā)生了嗎？ 跟蹤實(shí)施的措施和檢查結(jié)果。 問： 該解決方案有效嗎？ 我怎么知道該解決方案有效呢？,在最后這個步驟里，采取具體行動，以確保問題不再發(fā)生，通常是防錯措施。 總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。,四. 通過采取永久性解決措施，防止問題再發(fā)生。,解決實(shí)際問題的核對清單,弄清問題 _ 接收問題。 _ 澄清問題。 _ 問題分解。 _ 定位問題的關(guān)鍵原因點(diǎn)。 _ 把握問題的發(fā)展趨勢。 原因調(diào)查 _ 識別/確認(rèn)直接的原因。 _ 問“為什么”找出根本原因。 _ 問“為什么”找出為什么這個問題沒有被發(fā)現(xiàn)到并達(dá)到客戶那里？ _ 問“為什么”找出為什么系統(tǒng)允許出現(xiàn)問題？ 問題改正 _ 實(shí)施糾正措施 ； 至少要實(shí)施臨時措施