1、,南通大學(xué)流行病學(xué)教研室 藍紹穎教授,臨床流行病學(xué),（第七章）,2020/7/27,practice,2,第七章 預(yù)后評定和預(yù)后因素的研究,第一節(jié) 疾病預(yù)后的概念 一、疾病預(yù)后及其研究的意義 預(yù)后（prognosis） 是指疾病發(fā)生后，對將來發(fā)展為各種不同后果（痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥和死亡等）的預(yù)測或事前估計，通常以概率表示，如治愈率、復(fù)發(fā)率、生存率等。,2020/7/27,practice,3,意義 了解某種疾病的發(fā)展趨勢和后果，幫助醫(yī)生作出治療決策。 研究影響疾病預(yù)后的各種因素，有助于改變疾病的結(jié)局。 正確評價某項治療措施的效果。,2020/7/27,practice,4,二、疾病

2、的自然史（natural history） 是指不給任何治療或干預(yù)措施的情況下，疾病從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的整個過程。其包括四個時期： 生物學(xué)發(fā)展期（natural history) 亞臨床期：(subclinical stage) 臨床期：(clinical stage) 結(jié)局：(outcome),2020/7/27,practice,5,不同的疾病，其自然史差別很大。研究疾病的自然史不僅有助于病因和預(yù)后的研究，而且對早期診斷、預(yù)防和判斷治療效果都有重大意義,2020/7/27,practice,6,三、臨床病程,病程（clinical course）是指疾病的臨床期，即自首次出現(xiàn)癥狀和體征，一

3、直到結(jié)局所經(jīng)歷的全過程。過程中可經(jīng)歷各種不同醫(yī)療干預(yù)措施。臨床醫(yī)生可采取醫(yī)療干預(yù)措施來改變其病程。,2020/7/27,practice,7,四、預(yù)后因素,預(yù)后因素(prognostic factors)影響著疾病出現(xiàn)某種結(jié)局的概率變化。預(yù)后因素與危險因素不同，危險因素(risk facfors) 是指作用于健康，能使患病危險增加的因素；而預(yù)后因素是在已經(jīng)患病的病人中與疾病結(jié)局有關(guān)的因素。有些疾病中某些危險因素也可能同是預(yù)后因素，但多數(shù)是不同的。,2020/7/27,practice,8,危險因素 預(yù)后因素,危險性,預(yù)后,死亡 健康 急性心肌梗死 結(jié)局： 恢復(fù),發(fā)作 再梗死,年齡 年齡 男性

4、女性 吸煙 吸煙 高血壓 低血壓 高脂血癥 梗死部位 糖尿病 充血性心力衰竭 室性心律紊亂,圖131 急性心肌梗死的危險因素和預(yù)后因素之間的差別,2020/7/27,practice,9,影響預(yù)后的因素,1、早期診斷、及時合理治療 ； 2、疾病本身特點； 3、患者的病情； 4、患者的身體素質(zhì)； 5、醫(yī)療條件； 6、社會、家庭因素。,2020/7/27,practice,10,第二節(jié) 疾病預(yù)后評定方法及其指標(biāo),一、病預(yù)后的評定指標(biāo) 1、病死率（case fatality rate） 病死率,2020/7/27,practice,11,2、治愈率（cure rate）,治愈率,3、緩解率(remi

5、ssion rate),緩解率,2020/7/27,practice,12,4、復(fù)發(fā)率（recurrence rate）,復(fù)發(fā)率,5、致殘率 (disability rate),致殘率,2020/7/27,practice,13,6、生存率（survival rate）,n年生存率（npo） ,2020/7/27,practice,14,二、生存率分析：（兩種方法）,1、直接法：（粗生存率） 適合病例多，抽樣誤差小時。 計算公式,N為進入研究的總?cè)藬?shù)， dx為各年死于本病的人數(shù)， wx為各年失訪人數(shù)。,2020/7/27,practice,15,用單個生存率來表示預(yù)后，常常會丟失許多有用信息。

6、生存率相同的兩個疾病其預(yù)后仍可有很大不同。 四種不同情況的五年生存率（均為10） 生存曲線比較,2020/7/27,practice,16,A 示HIV陽性，5年內(nèi)發(fā)展成艾滋病發(fā)生死亡，每年均有死亡 B 夾層動脈瘤病人早期病死率極高，如能最初數(shù)月存活下來，則以后引起的死亡可能很小。 C 最初幾年生存率不受影響，但以后死亡危險性逐漸增高，至第5年，大部分病人已經(jīng)死亡。 D 一般人群中100歲老人的5年生存率。,2020/7/27,practice,17,小樣本的生存曲線是階梯形，大樣本的生存曲線是光滑的，生存曲線分析能獲得有關(guān)疾病過程任何時刻的生存率。有效地提供更多信息。 大、小樣本生存曲線圖,

7、2020/7/27,practice,18,2、間接法（累積生存率、壽命表法）,壽命表法 （條件概率法）：根據(jù)概率法乘法定律設(shè)計，即先計算觀察后各年的生存概率，然后將各年的生存概率相乘累積生存率。 Kaplan-Meier生存率曲線分析法 以時間為橫座標(biāo)，生存率為縱坐標(biāo)。函數(shù)曲線表示生存與時間的關(guān)系。,2020/7/27,practice,19,第三節(jié) 疾病預(yù)后的研究方法,一、疾病預(yù)后研究常用設(shè)計方案 1、描述性研究：研究對象長期隨訪，縱向調(diào)查獲得 2、病例對照研究：兩組預(yù)后因素比較 3、回顧性隊列研究、前瞻性隊列研究 兩組率的比較（ 如生存率 ） 預(yù)后評定指標(biāo)：病死率、治愈率、緩解率、復(fù)發(fā)率

8、、致殘率、生存率等。,2020/7/27,practice,20,疾病預(yù)后因素和疾病危險因素研究設(shè)計方案基本相同,如研究對象的分組是采用隨機方法，一組給予干預(yù)，另一在不給干預(yù)，然后長期隨訪，進行預(yù)后評價的比較，設(shè)計與隨機對照臨床試驗相同。,2020/7/27,practice,21,二、疾病預(yù)后研究設(shè)計注意事項,1、明確規(guī)定隨訪的起始點：如采用隊列研究設(shè)計，其起始點稱零點時間（zero time）應(yīng)從病程早期的同一點起進行觀察，例如起病日、確診日、手術(shù)日或治療開始日。 2、應(yīng)確定所研究對象的來源和分組： 來源：來自一般人群還是醫(yī)療單位。如是后者，應(yīng)確定來自哪一級醫(yī)療單位。研究對象要有代表性，能

9、代表目標(biāo)病人人群。來源于病情嚴(yán)重程度構(gòu)成比相同。,2020/7/27,practice,22,分組：非研究因素在兩組分布應(yīng)相同，有可比性，研究不同治療方案的預(yù)后時，最好采用隨機分組方法。 3、隨訪和失訪 隨訪要有足夠的時間，以便觀察到所有的結(jié)局；結(jié)局有明確的定義和判斷標(biāo)準(zhǔn)、 要有明確的客觀標(biāo)準(zhǔn)。盲法判定結(jié)果較理想。 失訪率應(yīng)控制在5以內(nèi)，達到10應(yīng)引起注意，如果20則研究結(jié)果可能沒有參考價值。,2020/7/27,practice,23,對預(yù)后研究失訪的評價：,確定結(jié)果變量； 用分?jǐn)?shù)形式表示結(jié)果變量的發(fā)生率。分子為出現(xiàn)該結(jié)果的人數(shù)，分母是出現(xiàn)和不出現(xiàn)此結(jié)果人數(shù)之和； 確認(rèn)失訪人數(shù)，假定失訪者均

10、出現(xiàn)預(yù)定結(jié)果得出“最高”發(fā)生率；然后再假定失訪者均不出現(xiàn)預(yù)定結(jié)果得出“最低”發(fā)生率； 比較“最高”或“最低”發(fā)生率，如兩者相差太大，則研究結(jié)果不可靠。,2020/7/27,practice,24,三、疾病預(yù)后因素的分析方法,影響疾病預(yù)后因素： 一般情況：性別、年齡、體質(zhì)、營養(yǎng)狀況、社會經(jīng)濟和心理狀況等。 疾病本身的情況：病理組織類型、病灶大小、病原體種類、臨床分期。 治療方法：藥物、化療、放療、手術(shù) 患者、醫(yī)護人員的依從性 ： 識別預(yù)后因素，加以干預(yù)，改善預(yù)后是研究的目的。,2020/7/27,practice,25,分析方法：,1、單因素分析： 對一批已經(jīng)知道隨訪結(jié)果的病人，按結(jié)果的不同分成

11、兩組，比較兩組中可能與預(yù)后有關(guān)的因素分布情況（計數(shù)資料）或平均值（計量資料），通過卡方或t檢驗，篩檢出預(yù)后因素。 2、多因素研究 由于疾病的結(jié)果與多種預(yù)后因素有關(guān)，各種預(yù)后因素可以互相影響，它們對結(jié)果的作用大小也不相同，為了全面正確地衡量疾病的預(yù)后，近年來隨著統(tǒng)計方法的發(fā)展和電子計算機的廣泛應(yīng)用，不少作者使用多因素分析進行預(yù)后研究。,2020/7/27,practice,26,單因素研究舉例：,上海地區(qū)1544例住院急性心肌梗（AMI）患者以急性期死亡為結(jié)果變量的急性期預(yù)后因素的篩檢結(jié)果,表131 1544例AMI患者的急性期預(yù)后因素分析,2020/7/27,practice,27,單因素分析

12、時應(yīng)注意：所選出的預(yù)后因素是否具有臨床上的重要性，否則會導(dǎo)致錯誤，甚至是荒謬的結(jié)論。在對主要預(yù)后因素進行前瞻隊列研究時，兩組除了所研究的預(yù)后因素不同外，其他的臨床特點和預(yù)后因素應(yīng)相同，但在實際工作中不易做到，而給預(yù)后因素的正確評價造成困難?？捎靡韵路椒ūM量減少這方面的偏倚。 限制研究對象配對分層分析標(biāo)準(zhǔn)化方法隨機化分組,2020/7/27,practice,28,多因素分析方法 ：多元回歸、逐步回歸、Logistic回歸分析及Cox模型等，,Cox模型（又稱比例風(fēng)險模型）應(yīng)用最廣。 應(yīng)用Cox模型的優(yōu)點 ： 它可以允許“終檢”的存在。 有效處理隨訪遲早不一，隨訪時間長短不一及資料失訪等問題。

13、可同時風(fēng)險眾多因素對生存的影響，也可以估計相對危險度。,2020/7/27,practice,29,多因素分析的局限性：,它要求的病例較多，收集資料的過程比較復(fù)雜。 常常碰到的問題是較重的病人入院后很快發(fā)生死亡，得不到完整的資料，而得到的完整資料的病例往往病情相對較輕，因此造成病例選擇上的偏倚。 多因素分析計算過程多數(shù)不能為臨床醫(yī)生所掌握，一組病例所建立的預(yù)后函數(shù)，用于另一組新病例時，判斷預(yù)后的能力往往下降。,2020/7/27,practice,30,第四節(jié) 預(yù)后研究工作中常見的偏倚及處理方法,一、預(yù)后研究中常見的偏倚 1、集合偏倚（assembly bias） 又稱分組偏倚、就診偏倚。屬選

14、擇性偏倚。是由于醫(yī)院的性質(zhì)、任務(wù)不同，各醫(yī)院收治的患者病情、病程及臨床類型可能不同而造成。 2、存活隊列偏倚（survival cohorts bias）也是一種選擇偏倚，是集合偏倚的一種特殊類型。由于收集的隊列不是起始隊列，而是可供研究的病例都是從該病病程中某一時點進入隊列，且都是存活的病例，故稱存活隊列偏倚,2020/7/27,practice,31,3、遷移偏倚 (migration bias) 隨訪觀察中，患者退出失訪或從一個隊列移至另一個隊列等各種變動引起的偏倚。 4、測量偏倚 （measurement bias）對某些結(jié)局，如特殊死因、亞臨床疾病、不良反應(yīng)或殘疾等判斷就不那么清楚，判斷難免有出入，從而影響研究的結(jié)論。 5、失訪偏倚（lost to follow-up)遷移、外出、不愿意繼續(xù)合作、藥物反應(yīng)停止治療、死于非終點疾病。 6、零時不當(dāng)偏倚 零點時間不統(tǒng)一,2020/7/27,practice,32,二、偏倚的處理方法,1、隨機化方法（ randomization) 2、限制(restriction) 3、配對(matching) 4、分層(stratification) 5、標(biāo)準(zhǔn)化(standardization