1、北京積水潭醫(yī)院 甄健存 ,處方點評與超常預(yù)警,處方管理辦法第四十四條： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方點評制度,對處方實行動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警,登記并通報不合理處方,對不合理用藥應(yīng)及時干預(yù)。,法 規(guī) 進(jìn) 展,醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定2002.1 處方管理辦法2007.5.1 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范2010.2 促進(jìn)合理用藥 建立臨床藥師制 開展處方點評和不合理用藥干預(yù) 藥師審查處方，保證用藥適宜性 規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理 一品二規(guī)/使用通用名處方 基本藥品供應(yīng)目錄、處方集 超適應(yīng)癥、超說明書用藥,醫(yī)院處方點評管理規(guī)范,組織管理： 在醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共

2、同組織實施。 建立處方點評專家組，由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成，為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。 醫(yī)院藥學(xué)部門成立處方點評工作小組，負(fù)責(zé)處方點評的具體工作。,醫(yī)院處方點評管理規(guī)范,實施： 抽樣方法和抽樣率：門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1，每月點評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張；病房醫(yī)囑單的抽樣率不應(yīng)少于1%，每月點評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。 三級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步建立健全專項處方點評制度。專項處方點評是醫(yī)院根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點評的范圍和內(nèi)容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如血液制品、中藥注射劑、抗菌藥物等臨床使用及超說明書

3、用藥、圍手術(shù)期用藥等）使用情況進(jìn)行的處方點評。 處方點評工作應(yīng)有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，并通報臨床科室和當(dāng)事人。,非概率抽樣法 簡單抽樣 定量抽樣 概率抽樣法 單一隨機(jī)抽樣 系統(tǒng)抽樣 分層抽樣 分組抽樣,處方點評數(shù)據(jù)采集抽樣方法,如何確定合理的處方抽樣量,經(jīng)驗抽樣量1萬10萬，抽取比例為5%1%，得到線性回歸方程y=0.005x+444.4,有效抽樣量,門診年處方量 365448張 抽樣比例0.019603 實際年干預(yù) 600例，陽性率0.164182 每抽樣597張，可能發(fā)現(xiàn)1張問題處方,醫(yī)院處方點評管理規(guī)范,結(jié)果：合理處方和不合理處方 不合理處方：不規(guī)范處方 用藥不適宜處方 超常處方1.無適

4、應(yīng)證用藥 2.無正當(dāng)理由開具高價藥 3.無正當(dāng)理由超說明書用藥 4.無正當(dāng)理由為同一患者同時 開具2種以上藥理作用相同藥物,超常處方,無適應(yīng)癥用藥、超適應(yīng)癥用藥 無指征使用抗生素、腫瘤輔助治療 無正當(dāng)理由的大處方：藥品品種多、隨意放大劑量 如普通感冒開感冒藥+解熱鎮(zhèn)痛藥+抗生素+中藥制劑 不遵循“臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”及“疾病治療指南” 可進(jìn)食或是腸道有功能的患者給予腸外營養(yǎng)、類切口手術(shù)預(yù)防用藥使用含酶抑劑的內(nèi)酰胺類或氨基糖苷類藥物 無正當(dāng)理由用高價藥 預(yù)防用藥阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液 與經(jīng)濟(jì)利益有關(guān)的處方 過多使用輔助治療藥物和非必需用藥，骨折手術(shù)或非手術(shù)后開

5、具馬栗種子提取物片+脈絡(luò)疏通顆粒+三七傷藥膠囊/跌打七厘片 無正當(dāng)理由重復(fù)用藥 預(yù)防疼痛同時開具鹽酸曲馬多緩釋片+氨酚羥考酮片,醫(yī)院處方點評管理規(guī)范附：處方點評工作表,據(jù)WHO統(tǒng)計，當(dāng)今全球上市藥品約2萬種，但“針對所有影響公眾健康重大疾病的基本藥品”近316種，絕大部分藥品成份相似，重復(fù)用藥比比皆是。,統(tǒng)計資料顯示，各國住院病人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為，因用藥不當(dāng)死亡。在美國，因用藥不當(dāng)死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風(fēng)之后，排名第四！,不合理用藥是用藥安全的大敵，它已成為全球公共衛(wèi)生問題，正嚴(yán)重地危害著人類的健康。 ,合理用藥概念： 1985年WHO“合理用藥要求患者接受的藥物適合其臨床的需要，藥物

6、劑量應(yīng)符合患者的個體化要求，療程適當(dāng)，藥物對患者及其社區(qū)內(nèi)為最低廉?！?合理用藥的定義可概括為：“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”,全球醫(yī)院藥學(xué)共識 5 right,正確的病人 正確的藥品 正確的劑量 正確的給藥途徑 正確的時間,WHO對促進(jìn)合理用藥提出的12條建議,1.在本國內(nèi)建立多領(lǐng)域體制對藥品使用進(jìn)行 調(diào)節(jié)。 2.使用臨床應(yīng)用指南 3.發(fā)展和使用國家基本藥品目錄上的藥物 4.在地區(qū)和醫(yī)院建立藥物治療委員會,5.在本科教育課程（藥物治療學(xué)）中加入尚需討論的課題 （難題） 6.將工作中的繼續(xù)教育作為取得執(zhí)業(yè)證書的必需條件,WHO對促進(jìn)合理用藥提出的12條建議,7.監(jiān)督、審核、反饋 8.注意利用藥品的單獨信

7、息 9.對公眾進(jìn)行用藥教育 10.避免不正當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)動機(jī) 11.使用專用和強(qiáng)制的規(guī)章制度,12.足夠的政府資金保證藥品和相關(guān)物資的供應(yīng),WHO合理用藥調(diào)研指標(biāo),核心指標(biāo),處方指標(biāo)（5）,病人關(guān)懷指標(biāo)（5）,住院病人指標(biāo)（7）,醫(yī)療單位/行政管理指標(biāo)（2）,指標(biāo)分類,補(bǔ)充指標(biāo)（7）,WHO合理用藥調(diào)研指標(biāo),處方指標(biāo)(5)： 每次就診的處方藥物平均品種數(shù) 處方藥物使用非專利名的比例 每百例次就診使用抗生素的比例(%) 每百例次就診使用針劑(不含預(yù)防注射/計劃免疫)比例 每百種處方用藥中，基本藥物或處方集藥物的比例,WHO合理用藥調(diào)研指標(biāo),病人關(guān)懷指標(biāo)(5)： 平均就診時間 平均調(diào)配時間 每百種處方藥

8、物中，病人實得藥物的數(shù)額(%) 正確標(biāo)簽(姓名、藥名、用法)的藥物百分率 病人正確了解全部處方藥物用法的百分率,WHO合理用藥調(diào)研指標(biāo),行政管理指標(biāo)(2)： 有無基本藥物目錄或處方集 抽查庫房是否確有本地區(qū)所需主要藥物可保障供應(yīng),WHO合理用藥調(diào)研指標(biāo),補(bǔ)充指標(biāo)(7)： 應(yīng)診而不使用藥物作治療的百分率 每次就診平均藥費(fèi) 抗生素占全部藥費(fèi)的百分率 針劑占全部藥費(fèi)的百分率 病因、對癥、預(yù)防并發(fā)癥等用藥符合治療指導(dǎo)原則的病例數(shù)（%） 病人離開就醫(yī)單位后，對全部醫(yī)療照顧總體上表示滿意的百分率 能獲得非商業(yè)性藥物簡介、藥訊、治療指導(dǎo)原則、處方集等公正的藥物信息的醫(yī)療單位比例（%）,WHO合理用藥調(diào)研指標(biāo)

9、,住院病人指標(biāo)(增加,7): 并用2種抗菌藥的病例數(shù)(% ) 使用麻醉性止痛藥的病例數(shù)(%) 用藥醫(yī)囑完整的百分率 用藥記錄完整的百分率 醫(yī)囑用藥兌現(xiàn)率(%) 采用標(biāo)準(zhǔn)治療方案的百分率 未經(jīng)適當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)而靜注抗生素的百分率,醫(yī)院指標(biāo)（抗菌藥物） 是否有包含已批準(zhǔn)抗菌藥物的標(biāo)準(zhǔn)治療指南和處方集 是否有關(guān)鍵抗菌藥物可供使用 處方抗菌藥物和處方集一致的比例 某種疾病的抗菌藥物處方與標(biāo)準(zhǔn)治療指南一致的比例 手術(shù)病人適應(yīng)預(yù)防用抗菌藥物的比例 處方中抗菌藥物使用通用名的比例,WHO合理用藥調(diào)研指標(biāo),1994年肯內(nèi)亞一所省立總醫(yī)院對病人用藥的調(diào)查結(jié)果【1】,合理用藥調(diào)研指標(biāo)主要目的是確定一組有限的客觀測評方

10、法，使之能夠描述一個國家、一個地區(qū)和個別醫(yī)療單位用藥的狀況。 這些指標(biāo)的技術(shù)已經(jīng)過妥善的試驗，已高度標(biāo)準(zhǔn)化，可供未經(jīng)特殊培訓(xùn)或得不到許多有關(guān)資料的調(diào)查人員作為一種標(biāo)準(zhǔn)方法使用。各國使用時不必加以修改。,瑞典3所醫(yī)療保健中心的用藥情況,監(jiān)控哪些藥？,抗菌藥物，特別是圍手術(shù)期用藥 輔助治療用藥 超說明書用藥 中藥注射劑 激素類 胃腸外營養(yǎng) 血液制品,抗菌藥物合理用藥干預(yù)措施,衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2004.8 衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng) 2005 處方管理辦法2007.5 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 2008.3 48號文 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌

11、藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 2009.3 38號文 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）2010.3,干預(yù),干預(yù),干預(yù),某抗生素用量監(jiān)測,評判標(biāo)準(zhǔn)中藥注射液靜脈注射溶媒選擇,評判標(biāo)準(zhǔn)腸外營養(yǎng)合理輸注方式,X,X,單輸氨基酸：對肝，腦，腎有影響,單輸脂肪乳劑：并發(fā)癥多，療效差！,病人,這種輸液方法才是最好的,診斷：心衰 高血壓 R:地高辛 硝苯地平控釋片 干預(yù)原因：硝苯地平為鈣離子拮抗劑，能改變腎小管對地高辛的重吸收,使地高辛血藥濃度增加24%45%，易引起心律失常。 藥師建議：減少地高辛用量并加強(qiáng)血藥濃度監(jiān)測,藥師對不合理用藥干預(yù)案例,診斷：胃炎 神經(jīng)痛 R：鈣爾奇D 卡馬西平 多潘立酮 西咪替丁

12、 干預(yù)原因：卡馬西平為肝藥酶誘導(dǎo)劑，西咪替丁為肝藥酶抑制劑，多潘立酮為CYP3A4強(qiáng)效抑制劑，三者合用有待商榷； 藥師建議：調(diào)整用藥為鈣爾奇D 卡馬西平 莫沙必利 法莫替?。ㄒ驗楹髢烧邔Ω嗡幟赣绊懶』驘o影響）,藥師對不合理用藥干預(yù)案例,診斷：甲癬 R：伊曲康唑 患者主訴：患者服藥一次后，出現(xiàn)嚴(yán)重心臟不適。 問題所在： 皮科醫(yī)生只詢問了患者的肝腎功能，而未詢問患者是否有其他疾病及其相關(guān)用藥。 患者患有冠心病、高血壓、三叉神經(jīng)痛，正在服用卡馬西平和硝苯地平。,藥師對不合理用藥干預(yù)案例,病例： 患者 男 87歲 腦梗塞 醫(yī)囑：注射用燈盞花素50mg 5%葡萄糖注射液250ml QD 靜注,輸液滴注時

13、，藥液發(fā)生混濁。,藥師對不合理用藥干預(yù)案例,各種注射用溶媒的PH值,個案延伸,如何審查處方？,患者,女,腎性貧血、腎性高血壓、電解質(zhì)紊亂、蛋白尿 處方：硝苯地平控釋片 維生素C片 琥珀酸亞鐵 葉酸 碳酸鈣片 碳酸氫鈉片 胰激肽釋放酶,2007/2008/2009年處方干預(yù)報告,處方點評應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，與地區(qū)水平可比（公示）。 醫(yī)院的合理用藥水平在地區(qū)醫(yī)療中所處地位 醫(yī)院的總體水平而非個別醫(yī)生的水平 個人水平對醫(yī)院水平的影響 嚴(yán)重/多發(fā)的錯誤用藥 未經(jīng)審批的超說明書用藥 藥師干預(yù)不成功的原因，藥師應(yīng)同等水平,處方點評應(yīng)關(guān)注,處方點評中應(yīng)重點關(guān)注的問題 本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥水平 從業(yè)人員的合理用藥水平 處方管理水平 藥物管理水平 超常預(yù)警中應(yīng)關(guān)注的問題 藥品超劑量使用 用法用量錯誤 藥物相互作用 特殊生理狀態(tài)的安全用藥 特殊病理狀態(tài)的安全用藥,處方點評/超常預(yù)警/審方,藥師通過審核處方干預(yù)不合理用藥是保證合理用藥的根本路徑之一 處方點評是有效的長效管理手段