1、咳嗽咳痰的診治現(xiàn)況,重 慶 醫(yī) 科 大 學 第 一 附 屬 醫(yī) 院 吳亞梅,一流行病學1.總述,咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的臨床癥狀。 每個人都有咳嗽的體驗。 呼吸?？凭驮\患者中，95%的患者有咳嗽癥狀。 幾乎所有的呼吸系統(tǒng)疾病都有咳嗽，影響到呼吸系的疾病也有咳嗽。 不明原因的慢性咳嗽占呼吸科門診量的10%38% 美國不吸煙人群中慢性咳嗽發(fā)病者達14%23%,2. 咳嗽患者就醫(yī)的第一癥狀,在美國僅1998年有210萬人因咳嗽而就醫(yī) 每年咳嗽所耗的費用僅次于疼痛,排名第二 與咳嗽相關的檢查診斷費用每年10億美元 AnitaLS.etal.Adwance Data.2000.27:317,3.咳嗽的生理

2、意義,咳嗽是機體的一種重要的防御機制 協(xié)助機體排出過多的分泌物及吸入的異物，保持呼吸道通暢 咳嗽是預防感染擴散的重要因素 咳嗽可保持患者在致死性心律失常發(fā)作中意識清醒和/或將心律失常轉復為正常心律,4.咳嗽的危害,300mmHg以 上的胸內壓,高達280m/s或 500里/小時 (85%聲速) 的氣流速率,收縮壓達140mmHg (胸部正壓時為 75mmHg),能量可達 125焦耳,心血管、神經系統(tǒng)、胃腸道、秘尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多種并發(fā)癥,5.咳嗽導致多種并發(fā)癥,不舒服 疲勞 不自在感 失眠,生活方 式改變,肌肉骨 骼疼痛,聲音嘶啞 多汗 尿失禁,備注: 圖中所示比例為百分比 患者常

3、常因為咳嗽的并發(fā)癥而就醫(yī)!,1.呼吸系統(tǒng)疾?。?如感冒、副鼻竇炎、變應性 鼻炎、咽喉炎、 急性支氣管炎、慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張、支氣管哮喘、肺結核、肺炎、肺膿腫、肺癌、肺間質纖維化、肺栓塞、矽肺。 2.心血管疾病：如肺淤血、肺水腫、 肺栓塞、心包炎等,二 咳嗽咳痰的病因和臨床表現(xiàn),3.胸膜疾病，如氣胸、胸水、胸膜間皮瘤、 胸部外傷等。 4.其他，如胃食管返流癥、鼻后滴流綜合癥、血管緊張素轉化酶抑制劑所致咳嗽等。,三引起咳嗽咳痰的疾病的診斷標準（舉例）,1.咳嗽變異性哮喘 1）慢性咳嗽，尤其是夜間刺激性咳嗽明 顯者。 2）支氣管激發(fā)試驗陽性，或支氣管舒張 試驗陽性或PEF日間變異率20

4、%。 3）支氣管舒張藥物、糖皮質激素治療有效。 4）排除其它原因誘發(fā)的慢性咳嗽。,2.鼻后滴流綜合癥（PNDS）,1）發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，白天咳嗽為主，入睡 后較少因咳嗽而醒來； 2）鼻后滴流和/或咽后壁粘液附著感； 3）有鼻炎、鼻竇炎 、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；,4）檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著、鵝卵石樣觀； 5）經針對性治療（根據(jù)不同的基礎疾病選擇不 同的治療方案，如鼻吸入糖皮質激素、抗組 胺藥、血管收縮劑、抗生素），咳嗽緩解。,3.胃食管返流,1）慢性咳嗽，以白天咳嗽為主； 2）24小時食管近端括約肌上2cm監(jiān)測PH 的變化，有明顯的進食相關咳嗽有返 酸，噯氣； 3）排除CVR、過敏性鼻炎

5、/鼻竇炎等??； 4）抗返流治療后咳嗽明顯減輕或消失。,4.感冒后咳嗽,1）感冒相關癥狀消失后持續(xù)性咳嗽； 2）胸部X線檢查未見異常，通氣功能正 常； 3）既往無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史； 4）排除咳嗽變異型哮喘、鼻后滴漏綜合 癥、胃食管返流性咳嗽等。,四咳嗽咳痰的特點,（1）起病急緩和病程長短 （2）咳嗽咳痰發(fā)生的時間 （3）咳嗽的性質、音色、誘因 （4）痰量的多少 （5）痰的顏色、性狀、氣味,五咳嗽病程與疾病,1.急性咳嗽（3周）： 普通感冒、過敏性鼻炎、急性細菌性鼻竇炎 ，COPD急性發(fā)作、肺炎、左心衰、哮喘、異物吸入。 2.亞急性咳嗽（38周）： 感冒后咳嗽、百日咳、亞急性細菌性鼻竇炎。 3.

6、慢性咳嗽 （8周）： 鼻后滴流綜合癥、胃食管返流、慢支使用ACEI、哮喘、支擴，結節(jié)病、慢性左心衰、支氣管內膜結核,六伴隨癥狀,發(fā)熱 胸悶氣憋 胸痛，咯血，發(fā)紺 呼吸困難 鼻癢、鼻塞、打噴嚏、鼻分泌物 腹脹，反酸，燒心、胸骨后不適,七伴隨體征,消瘦、營養(yǎng)不良 上腔靜脈阻塞 鎖骨上淋巴結腫大 頸靜脈怒張，肝大，浮腫 肺實變、肺不張、氣胸征、胸水征 干濕羅音的部位和時相 心音、心雜音 杵狀指,八相關病史,（1）年齡和性別 （2）既往史 （3）個人史、生活史和工作環(huán)境： 吸煙、職業(yè)、高原 （4）治療史 ： 藥物、放射治療,九相關的實驗室檢查,（1）首先考慮的檢查： 血常規(guī)、痰檢、胸片和透視、胸部CT

7、 （2）酌情選擇的檢查： COPD：肺功能 哮喘：氣道反應性、晝夜波動率、支 器管擴張試驗,肺結核：痰抗酸桿菌、PPD試驗 肺癌：痰脫落細胞、纖支鏡 胃食管返流：24小時食管PH監(jiān)測、鋇餐、胃鏡 鼻后滴留綜合征：鼻旁竇攝片、鼻咽鏡查 心臟病：心電圖、超聲心動圖,十診斷性治療,（1）藥物和非藥物治療 （2）聯(lián)合用藥,十一鑒別的要點,1.有無病理意義：器質性或功能性 2.需與哪些疾病鑒別 3.引起咳嗽咳痰的病變部位和性質 4.全面診斷：病因病原、分型分期分度、并發(fā)癥，合并癥 5.單因素還是多因素,6.誤診和漏診的原因,（1）臨床資料不全面、不完整、不正確 （2）臨床思維和判斷不當 （3）病情不典型

8、、罕見病、病變尚未顯示,（4）設備條件和開展項目的限制 （5）經費不足 （6）病人依從性差,十二咳嗽咳痰的治療要點,1.了解疾病應全面和正確 2.各種治療措施的適應癥、禁忌癥、療效、不良反應、費用、風險等 3.病人的情況 （1）一般情況：年齡、性別、體重、身高、職 業(yè) （2）過敏史 （3）伴發(fā)癥 （4）伴隨用藥,3.病人的情況 （1）一般情況：年齡、性別、體重、身高、 職 業(yè) （2）過敏史 （3）伴發(fā)癥 （4）伴隨用藥,4止咳祛痰藥,（1）止咳藥的分類 1)中樞性止咳藥 依賴性止咳藥：可待因 非依賴性止咳藥：奧亭 2)周圍性止咳藥：甘草浸流膏 3)兼性止咳藥：噴托維林、那可丁,（2）祛痰藥的分

9、類 惡心性祛痰藥：氯化銨、愈創(chuàng)木酚甘 油醚 刺激性祛痰藥：安息香酊 粘液調節(jié)藥：溴已新、羧甲半胱胺酸 粘液促排藥：鹽酸氨溴索膠囊,復方止咳祛痰藥各組分主要不良反應,十三治療的目標,（1）祛除病因、控制誘因 （2）減輕咳嗽咳痰癥狀不容忽視 （3）支持治療 （4）并發(fā)癥處理 （5）預防發(fā)作,十四 藥物選擇,1.根據(jù)引起咳嗽的病因（舉例） （1）咳嗽變異性哮喘： 糖皮質激素+吸入2受體興奮劑 （2）鼻后滴流綜合癥： 第一代抗組氨藥+減充血劑 （3）過敏性鼻炎： 抗組氨藥+吸入糖皮質激素、避免接觸變應原,（4）胃食管返流： 減肥、高蛋白低脂肪飲食、避免酸性、 油膩食物，避免引用咖啡或吸煙，高枕臥位，制

10、酸藥，促胃動力藥 （5）慢支 ： 避免刺激性物如戒煙、抗膽堿劑、 2受體興奮劑、糖皮質激素、抗生素。,（6）支擴： 抗感染，祛痰劑，體位引流，胸部理療 （7）支氣管內膜結核： 抗結核 （8）感冒后咳嗽： 糖皮質激素口服或吸入，抗膽堿藥，止 咳藥，大環(huán)內酯類,2.根據(jù)咳嗽咳痰性質和程度選用止咳去痰藥： 輕中度咳嗽，痰量較少，可選用止咳化痰藥的復方制劑。痰量較多或者痰比較粘，應用粘痰溶解藥，如氨溴索。劇烈干咳，影響休息，可選用鎮(zhèn)咳藥，如奧亭，可待因等。 3.根據(jù)病人特點用藥 ： 生理情況、伴發(fā)怔、伴隨用藥、職業(yè),十五.非藥物治療,（1）體位引流、拍背翻身 （2）濕化氣道 （3）改善營養(yǎng) （4）呼吸肌鍛煉 （5）祛除誘因,十六考核療效,1.什么目標（病因、誘因、病理改變、生理功能、并發(fā)癥） 2.什么指標（癥狀、體征、輔助檢查） 3.起效時間 4.檢查頻度 5.預期效果,十七.監(jiān)測不良反應,1.什么指標（癥狀、體征、輔助檢查） 2.檢查頻度 3.出現(xiàn)時間 4.與病情變化、伴發(fā)癥鑒別,十八.影響療效的因素,1.病情因素 （1）誤診 （2）漏診 （3）重癥 （4）局部免疫或防御功能受損 （5）全身免疫力低下,2.病人因素 （1）影響咳嗽 （2）影響痰液引流 （3）影響藥物應用 （4）社會