1、傷 寒,typhoid fever,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院感染內(nèi)科 鄭毅,傷寒瑪麗（Typhoid Mary）本名瑪麗馬倫（Mary Mallon），愛爾蘭人，1883年獨自移民至美國，是美國第一位被發(fā)現(xiàn)的傷寒健康帶原者?，旣愂且粋€廚師，并因此造成53人感染、3人死亡，但她堅決否認(rèn)這項事實，也拒絕停止下廚，因此兩度遭公共衛(wèi)生的主管機(jī)關(guān)隔離，最后于隔離期間去世,傷寒瑪麗 Typhoid Mary,傷寒（typhoid fever）是由傷寒沙門菌經(jīng)腸道引起的全身性急性傳染病 臨床表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒癥狀與消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減少等?？刹l(fā)腸出血、腸穿孔、心肌炎、

2、中毒性肝炎等,定 義,內(nèi) 容,病原學(xué) 流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治療與預(yù)防,病 原 學(xué) Etiology,歷 史,1659年，英國內(nèi)科醫(yī)生 Thomas Willis首先描述具有持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹，少數(shù)病例可并發(fā)腸出血和腸穿孔等臨床特征的疾病，稱之為typhoid fever。 1873 英國內(nèi)科醫(yī)生William Budd闡明了傷寒的發(fā)病本質(zhì)，認(rèn)識到它的傳染性，基本病理變化是小腸淋巴組織的增生、壞死，并提出一系列預(yù)防措施。,歷 史,1877年由德國細(xì)菌學(xué)家Karl Joseph Eberth, 45, 和 Robert Koch從傷

3、寒病人糞便中分離出一種短小、有鞭毛、能運動桿菌，1884年德國細(xì)菌學(xué)家 Georg T. A. Gaffky進(jìn)一步證實是傷寒的致病菌。,歷 史,1885年美國病理學(xué)家及獸醫(yī)Daniel E. Salmon d.在美國豬霍亂流行時分離到豬霍亂桿菌，由于他的貢獻(xiàn)大，1913學(xué)術(shù)界規(guī)定將所有可運動的、有鞭毛、相似生物學(xué)結(jié)構(gòu)和血清型反應(yīng)腸桿菌，命名為沙門菌。,傷寒沙門菌,沙門菌屬D群，革蘭染色陰性短小桿菌 生活力強(qiáng)，耐低溫，在膽汁中易生長，水中可存活1-3周，在糞便中可存活1-2月，在牛奶、肉類、蛋類中可生存數(shù)月 60 15min或煮沸即可殺死,鞭毛 圖4-4-1 傷寒沙門菌。有鞭毛短桿菌,菌體“O”

4、抗原：屬特異性，抗體出現(xiàn)早 鞭毛“H”抗原：種特異性，抗體出現(xiàn)晚 表面“Vi”抗原：慢性帶菌者調(diào)查,流行病學(xué) Epidemiology,傳染源 病 人 帶菌者 潛伏期帶菌者 暫時性帶菌者 慢性帶菌者（傷寒瑪麗）,傳播途徑 糞-口途徑傳播 污染水源、食物、日常生活接觸 蒼蠅與蟑螂等傳遞病原菌,易感人群 普遍易感 病后免疫力持久 傷寒和副傷寒之間沒有交叉免疫,流行特征 居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣及教育程度 水源、食物被污染可呈暴發(fā)流行 終年可見，夏秋為多 兒童及青壯年為多見,發(fā)病機(jī)制 Pathogenesis,增生腫脹潰瘍 潰瘍,傷寒腸,潰瘍,傷寒腸 Vs 老樹干,傷寒桿菌在吞噬細(xì)胞中生存 (傷寒小結(jié))

5、清除困難， 易復(fù)發(fā) 引起全身單核吞噬系統(tǒng)增生反應(yīng) 肝脾腫大，傷寒腸 膽囊感染 可長期攜帶，慢性帶菌者 菌血癥和內(nèi)毒素血癥 全身中毒癥狀,病 理 Pathology,腸道病理改變與四周病程關(guān)系,第1周：淋巴組織增生腫脹呈紐扣樣突起 第2周：腫大的淋巴結(jié)壞死 第3周：壞死組織脫落，潰瘍形成，可有并發(fā)癥 第4周：潰瘍逐漸愈合 兒童少見潰瘍,脾臟 顯著增大 肝臟 輕度腫脹 肝細(xì)胞混濁變性和灶性壞死,臨 床 表 現(xiàn) Clinical Manifestation,（一）典型傷寒,潛伏期：360d，一般714d 臨床分四期 初期 極期 緩解期 恢復(fù)期,初 期,病程第1周 緩慢發(fā)熱起病 體溫逐漸升高，37d內(nèi)

6、達(dá)高熱 伴乏力、食欲減退，多有便秘，偶有腹瀉 有畏寒，少有寒戰(zhàn),極 期,病程第23周 稽留熱：內(nèi)毒素血癥 神經(jīng)系統(tǒng)：表情淡漠、耳鳴、呆滯、頭痛 玫瑰疹：病程714d淡紅小斑丘疹，胸腹部，分批出現(xiàn)，24MM，壓之褪色，24天變暗消失（內(nèi)毒素作用于末梢血管，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加）,消化系統(tǒng)表現(xiàn)： 食欲差，多便秘，右下腹可有輕壓痛 循環(huán)系統(tǒng)：相對緩脈（內(nèi)毒素導(dǎo)致副交感神經(jīng)興奮所致 ） 肝脾腫大,緩解期,病程第4周 體溫逐步下降 腹脹消失，食欲好轉(zhuǎn) 易發(fā)生腸道并發(fā)癥 （祥林嫂）,恢復(fù)期,病程第5周 體溫正常，癥狀消失，逐漸恢復(fù)健康,傷寒玫瑰疹,典型傷寒自然病程示意圖,（二）其他類型,輕 型：中毒

7、癥狀輕，病程短 逍遙型：癥狀輕 遷延型：持續(xù)時間長，肝脾腫大明顯 暴發(fā)型：急起病，重癥,小兒傷寒 不典型，起病急 少見腸出血和腸穿孔 老年傷寒 不典型，發(fā)熱不高，易虛脫 病程遷延，病死率高,復(fù)發(fā)： 熱退后13周，臨床癥狀再現(xiàn) 血培養(yǎng)陽性 因免疫功能低下，或抗菌治療不徹底 再燃： 病后23周體溫開始下降但未恢復(fù)正常時，體溫又再升高 血培養(yǎng)陽性 因菌血癥未完全控制,實驗室檢查 Lab Examination,血常規(guī),WBC： 正?；蚪档?，中性粒細(xì)胞減少 EOS： 嗜酸性細(xì)胞減少，隨病情好轉(zhuǎn)而上升 作為病情觀察指標(biāo),血培養(yǎng),病程第12周的陽性率最高（80%90%） 第3周約為50% 第4周不易檢出

8、復(fù)發(fā)時血培養(yǎng)可再度陽性 已接受抗菌治療者可作血塊培養(yǎng),骨髓液培養(yǎng),培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)，陽性持續(xù)時間亦較長 對已用抗菌藥物治療，血培養(yǎng)陰性者尤為適用,糞便培養(yǎng),第34周的陽性率較高 慢性帶菌者可持續(xù)陽性年 尿培養(yǎng) 早期常為陰性 病程第34周有時可獲陽性結(jié)果，但須排除糞便污染尿液,肥達(dá)（Widal）試驗,采用O抗原、H抗原、副傷寒甲、乙、 丙桿菌鞭毛抗原，采用凝集法測定 2周出現(xiàn)陽性 第3周的陽性率約50%，45周80 有少數(shù)患者抗體陽性較遲出現(xiàn)，或陰性,肥達(dá)（Widal）試驗,評價肥達(dá)試驗結(jié)果 1. O 1；80，H 1:160; O抗體4倍增高 2. O抗體 沙門菌 3. H抗體 傷寒或副傷

9、寒中某一種感染 4. 單獨H抗體 診斷意義不大 5. 動態(tài)觀察，57天復(fù)查,肥達(dá)（Widal）試驗,評價肥達(dá)試驗結(jié)果 6. 其他沙門菌屬存在交叉反應(yīng) 7. Vi抗體1：40 慢性帶菌 8 . 假陰性 老弱或幼兒 假陽性 結(jié)締組織疾病、結(jié)核病,并 發(fā) 癥 Complication,（一）腸出血,病程第23周，輕重不一 飲食不當(dāng)、腹瀉等常為誘因 大出血的發(fā)生率約2%15%,（二）腸穿孔,病程第23周，發(fā)生率約1%4% 好發(fā)部位：回腸末段 突發(fā)腹痛 外周血白細(xì)胞數(shù)增高伴核左移 體溫再度升高 腹部X線檢查可見膈下游離氣體征,其它并發(fā)癥,中毒性肝炎 中毒性心肌炎 支氣管肺炎,診 斷 Diagnosis,

10、（一）流行病學(xué)資料,不潔飲食史 既往病史、預(yù)防接種史 病后免疫持久，但傷寒與副傷寒無交叉免疫,（二）臨床診斷,典型表現(xiàn) 起病緩，持續(xù)發(fā)熱1周以上 腹脹、便秘或腹瀉 表情淡漠、呆滯，傷寒面容 相對緩脈，玫瑰疹、脾腫大 白細(xì)胞不升高，嗜酸細(xì)胞降低 并發(fā)腸出血或腸穿孔則有助診斷,（三）病原學(xué)診斷,肥達(dá)反應(yīng)陽性 確診的依據(jù)是檢出傷寒沙門菌 早期以血培養(yǎng)為主 后期則可考慮作骨髓培養(yǎng) 糞便培養(yǎng)確定排菌狀態(tài),鑒 別 診 斷,Differential Diagnosis,上呼吸道病毒感染 細(xì)菌性痢疾 瘧疾 革蘭陰性桿菌敗血癥 血行播散性結(jié)核病,病例分享,患者，女性，28歲，1年前及1月前均行人工授精術(shù) 此次因

11、“反復(fù)發(fā)熱10天”于2012.10.8入院。查體未及明顯陽性體征 10.5我院)血常規(guī)：WBC 4.3109/L，N 0.713，E 0.013；CRP 8mg/L 9.25我院）婦科B超：宮內(nèi)早孕，如孕40+天（雙孕囊）,頭孢噻肟,美羅培南,四聯(lián)抗TB+激素,預(yù) 后 Prognosis,有效抗菌藥物應(yīng)用，傷寒病死率0.5%1% 老年人、嬰幼兒、營養(yǎng)不良、明顯貧血者預(yù)后較差 有嚴(yán)重并發(fā)癥者，病死率較高 病后一般可獲持久免疫力 約3%左右患者糞便排菌持續(xù)，成為慢性帶菌者,治 療 Therapy,（一）一般治療,隔離與休息 ：消化道隔離 護(hù)理與飲食 ：無渣或少渣半流食,（二）對癥治療,發(fā)熱 盡量物

12、理降溫 便秘 低壓灌腸、甘油與石蠟油，禁用高壓灌腸或瀉藥 腹脹 減少產(chǎn)氣食物 腹瀉 低糖低脂肪，酌情給予黃連素,（三）病原治療,喹諾酮類 為首選藥物 頭孢菌素類 孕婦與兒童亦可選用 氯霉素 不推薦用 退熱后繼續(xù)1014d，總療程約為23周,慢性帶菌者的治療 氧氟沙星片0.2 BID ; 阿莫西林0.5 QID;連用46天,（四）并發(fā)癥治療,腸出血 禁食，嚴(yán)密觀察，止血，適量輸血 大量出血，內(nèi)科治療無效，可考慮手術(shù) 腸穿孔 禁飲禁食，胃管減壓，靜脈輸液，控制腹膜炎 視情況予以手術(shù)治療,（四）并發(fā)癥治療,中毒性心肌炎 溶血尿毒綜合征 抗感染、激素、抗凝、輸血、堿化尿液、 血透 肺炎、中毒性肝炎、膽

13、囊炎和DIC,預(yù) 防 Prevent,控制傳染源 急性患者 接觸者 飲食業(yè)從業(yè)人員 切斷傳播途徑 糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理 保護(hù)易感人群 主動免疫：預(yù)防接種,副 傷 寒 Paratyphoid fever,定義：由副傷寒甲、乙、丙桿菌引起的一組細(xì)菌性傳染病 副傷寒甲、乙 副傷寒丙 表現(xiàn)為膿毒血癥型、傷寒型、急性胃腸炎型 治療與傷寒相同,典型病例,病史摘要,患者男性，23歲，貴州來穗民工，于2008年8月14日入院 。 主訴：持續(xù)發(fā)熱10天 。,患者于8月3日淋雨勞動2h，次日感鼻塞、打噴嚏、低熱、周身無力。8月4日體溫37.8，其后體溫逐日升高，8月13日體溫持續(xù)39.440.2之間，伴輕度頭

14、脹痛、四肢肌肉酸痛、食欲減退、腹部飽脹，大便干燥，無畏冷或寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛或惡心、嘔吐。病后服用“感冒清”、肌注“青霉素G，每日160萬IU，共3d”，無明顯療效?；颊邅硭肽彻さ卮蚬ひ?年，住工棚，集體食堂就餐，常飲生水，衛(wèi)生條件差。平素體健。,體格檢查,T40.3，P100次/min，R27次/min，BP14.7/9.3kPa 神志清，安靜，聽力似稍差，回答問題遲緩、簡單 胸部和腹部依稀可見67個充血斑丘疹，淡紅色，直徑3mm，壓之褪色 腹平軟，右下腹深壓迫不適，肝肋下未觸及，脾肋下1.0cm，質(zhì)軟無觸痛，腸鳴音存在,實驗室檢查,血常規(guī)： WBC 3.4109/L，分類N 0.70，L0.29，嗜酸細(xì)胞計數(shù)0.03109/L，Hb117g/L 肝功能：ALT89u/L，AST 65u/L，ALP 125u/L，TP 74.8g/L，ALB 40g/L，GLB 34g/L，總膽紅素 18mol/L，-GT 50u/L,住院后經(jīng)治療后1周體溫正常 因饑餓難忍，進(jìn)食3碗稀飯及青菜、肉片 次日（8月22日）下午突感輕微腹痛， 排稀便2次，量較多，次日晨排黑紅色稀糞 口渴、頭暈，面色蒼白 脈