1、氣道管理,前言,肺的呼吸功能是指機體與外環(huán)境之間進行氣體交換的能力，對維持機體正常新陳代謝起著關(guān)鍵作用。保持通暢的氣道，是呼吸的基本前提，喪失對氣道的控制，數(shù)分鐘內(nèi)可對機體造成嚴重后果。建立人工氣道，及時、準確地應(yīng)用機械通氣，能迅速改善患者的缺氧狀況，防止重要臟器的組織損害和功能障礙，是搶救呼吸衰竭患者的重要手段。,氣道管理現(xiàn)狀,不重視輔助排痰和體位引流 不重視氣道濕化 清理呼吸道無效 錯誤的吸痰 反流誤吸率較高 不正確的使用和管理人工氣道 不遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則 手衛(wèi)生依從性較低,？,氣道管理為什么重要 重要性體現(xiàn)在那些方面 當(dāng)病人的氣道出現(xiàn)問題我們能做些什么,氣道管理為什么重要,氣 道 的

2、 結(jié) 構(gòu)（一）,上呼吸道 口 咽 鼻 喉 下呼吸道 氣管 支氣管 肺內(nèi)分支支氣管,氣 道 的 結(jié) 構(gòu)（二）,正常氣道的功能（一）,正常的上呼吸道粘膜有加溫、加濕、濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。呼吸道只有保持濕潤，維持分泌物的適當(dāng)粘度，才能保持呼吸道粘液纖毛系統(tǒng)的正常生理功能和防御功能。,正常氣道的功能（二）,排出痰性分泌物 氣管與支氣管粘膜由假復(fù)層纖毛柱狀上皮組成,中間夾有雜杯狀細胞與漿液細胞等多種分泌性上皮細胞。纖毛的作用是將來自呼吸道遠端各種微粒緩慢推出，然后通過咳嗽反射后將粘液性物質(zhì)咳出。 氣管支氣管分泌物的濕潤作用 迷走神經(jīng)和副交感神經(jīng)刺激引起的腺體分泌及局部刺激杯狀細胞產(chǎn)生分泌物進而

3、形成氣管支氣管分泌物。一般情況下，氣管支氣管分泌物總量每天約 10100ml。粘液于氣管支氣管表面形成一層覆蓋，可濕化空氣，還限制氣管支氣管水分蒸發(fā)，并能攜帶細小異物微粒排出氣道。 免疫功能 氣管、支氣管分泌物中含有免疫球蛋白、溶菌酶和抑菌殺菌成分。 當(dāng)患者的氣道解剖功能被破壞，輕則導(dǎo)致肺部感染重者危及生命。,氣道管理的目標,幫助患者盡量維持氣道原有的功能。 讓患者掌握基本的氣道管理方法。 維持有效通氣，改善患者的缺氧狀況。 減少并發(fā)癥發(fā)生。 能夠利用自己掌握的氣道管理方法為成功救護患者贏得寶貴的時間。 最終目標是保持患者氣道通暢。,氣道管理,無人工氣道患者的氣道管理 人工氣道的管理,無人工氣

4、道患者的氣道管理（一）,清醒且生活能自理的患者 鼓勵患者戒煙，保證呼吸道自然屏障不被破壞。 病情允許的情況下多飲水，保持氣道適度的濕潤環(huán)境。 協(xié)助指導(dǎo)患者深呼吸、咳嗽咳痰，防止呼吸道分泌物在氣道潴留。 鼓勵患者盡量采取坐位或半坐位，平臥時多改變體位，或根據(jù)患者病灶部位和耐受程度選擇合適體位，讓呼吸道分泌物及時排出體外。 嚴格掌握吸氧指證，選擇合適的吸氧方式和吸氧流量。 指導(dǎo)患者少吃多餐，避免飽食。,輔助患者有效排痰的方法1,有效咳嗽 協(xié)助患者取正確體位，上身向前微傾，緩慢深呼吸數(shù)次后，深吸氣至隔肌完全下降，屏氣數(shù)秒，然后進行2-3聲有力的咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，循環(huán)做2-3次，休息或正常呼吸

5、幾分鐘后可重新開始。,輔助患者有效排痰的方法2,叩擊或振顫法 在餐前30min或餐后2h進行，根據(jù)患者病變部位采取相應(yīng)體位，避開乳房、心臟和骨突（脊椎、胸骨、肩胛骨）部位。 叩擊法：叩擊時五指并攏呈空杯狀，利用腕力從肺底由下而上由外向內(nèi)，快速有節(jié)奏地叩擊胸背部。 振顫法：雙手交叉重疊，按在胸壁部，配合患者呼氣時自下而上振顫、振動加壓。 振動排痰儀：根據(jù)患者病情、年齡選擇適當(dāng)?shù)恼駝宇l率和時間，振動時由慢到快，由下向上、由外向內(nèi)。,輔助患者有效排痰的方法3,體位引流 餐前1-2h或餐后2h進行，根據(jù)患者病灶部位和耐受程度選擇合適的體位， 引流順序：先上頁后下頁；若有二個以上的炎癥部位，應(yīng)引流痰液較

6、多的部位。 引流過程中密切觀察病情變化，出現(xiàn)心律失常、血壓異常等并發(fā)癥時立即停止引流，及時處理。 可同時輔以有效咳嗽或胸部扣擊或振顫。,無人工氣道患者的氣道管理（二）,神志改變不能自行排痰的患者 備好用物,及時規(guī)范吸痰。 長期臥床者，采取合理體位和方法，促進分泌物排出。 昏迷、全麻未清醒者頭偏向一側(cè)，嚴防誤吸。 根據(jù)患者病情選擇合適藥物常規(guī)進行霧化。 鼻飼時常規(guī)抬高床頭。 嚴格掌握吸氧指證，選擇合適的吸氧方式和吸氧流量。 緊急情況時可以采用單手抬頦法或雙手托下頜法以暫時維持呼吸道通暢，必要時及時建立人工氣道。,人工氣道的種類1,臨床常用: 手法開放氣道 咽部氣道 口咽通氣道 鼻咽通氣道 面罩加

7、氣囊輔助通氣 氣管插管導(dǎo)管 氣管切開套管,人工氣道的種類2,手法開放氣道：單手抬頦法,人工氣道的種類3,手法開放氣道：雙手托下頜法,人工氣道的種類4,咽部氣道：口咽通氣道,口咽氣道(OPA),一類經(jīng)口置入患者咽部的人工氣道.放于舌底后方且恰位于會厭上方 長度的選擇:嘴角至下頜角的距離,”寧長勿短” 主要作用: 預(yù)防舌后墜 避免舌頭咬傷 與氣管插管連用,起到壓墊 只能用于無意識患者 合并癥：可能導(dǎo)致患者分泌物增多。,口咽通氣道的放置1,口咽通氣道的放置2,順插法：在舌拉鉤或壓舌板的協(xié)助下將口咽通 氣道放入口腔。 反轉(zhuǎn)法：口咽通氣道德咽彎曲部朝上插入口腔，當(dāng)其前端接近口咽部后壁時，將其旋轉(zhuǎn)180度

8、成正位，并用雙手拇指向下推送至合適位置。,人工氣道的種類5,咽部氣道：鼻咽通氣道,鼻咽氣道(NPA),由鼻孔置入而達到咽部的人工氣道 長度的選擇:鼻尖到耳垂的距離 絕對避免過長 導(dǎo)管頭應(yīng)在會厭水平之上 主要作用:預(yù)防舌跟后墜 減少吸痰對鼻黏膜的損傷 可用于清醒患者,顱底骨折禁用 合并癥:局部黏膜的損傷;鼻竇炎;中耳炎;鼻粘膜壓迫性壞死等,鼻咽通氣道的放置,人工氣道的種類6,面罩加氣囊輔助通氣：單手法,人工氣道的種類7,面罩加氣囊輔助通氣：雙手托下頜法1,人工氣道的種類8,面罩加氣囊輔助通氣：雙手托下頜法2,面罩加氣囊輔助通氣,是一種氣道控制技術(shù) 優(yōu)點：操作及所需設(shè)備簡單，效果確切 刺激小，易耐

9、受 不易造成損傷 被操作者所熟悉的方法 氣管插管前進行預(yù)充氧去氮 緊急情況下輔助或控制呼吸 缺點：占用人力資源，難以長時間進行,面罩加氣囊輔助通氣,效果判斷：胸廓的起伏運動 輔助措施：口咽或鼻咽通氣道 并發(fā)癥：胃膨脹及返流誤吸（最嚴重） 眼、口、鼻周軟組織壓傷,人工氣道的種類9,氣管插管導(dǎo)管 氣管切開套管,人工氣道患者的氣道管理 以氣管插管為例,嚴格、細致、有效 是早日撤機撥管的基本保證 是危重病救治成功的關(guān)鍵因素,人工氣道患者的氣道管理,保持氣道封閉 人工氣道位置的確認 氣囊管理 氣道的加溫濕化 分泌物的排除 吸痰的相關(guān)問題 輔助排痰的方法 呼吸機相關(guān)肺炎的預(yù)防,人工氣道位置的確定,氣道內(nèi)？

10、 看：呼氣時人工氣道內(nèi)有白霧 監(jiān)測生命體征、氧飽和度、膚色、腹部變化 聽：雙肺呼吸音、胃部有無氣過水聲 主氣道內(nèi)？ 雙肺呼吸運動度、呼吸音是否一致 主氣道內(nèi)的位置？ 隆突上方2-3cm、第2、3胸椎水平 經(jīng)驗估計：經(jīng)口插管（22+2）cm 經(jīng)鼻插管（272）cm 兒童12（年齡/2）cm 金標準：氣管鏡、胸片,插管后位置監(jiān)測,記錄插管外露長度： 經(jīng)口插管時應(yīng)從門齒測量，經(jīng)鼻插管應(yīng)從外鼻孔測量，經(jīng)口插管外露過長時，可適當(dāng)剪掉外露的插管，保持外露在5-7cm為宜。 固定及測量 固定好插管位置，外露長度應(yīng)8小時測量一次，以防止插管滑入右或左主支氣管內(nèi)，造成單側(cè)肺通氣過度致氣胸，另一側(cè)肺通氣不足導(dǎo)致肺

11、不張。,氣管插管的固定,妥善固定 保持氣管內(nèi)導(dǎo)管的合適位置 過緊：皮膚紅、腫、破皮或壓迫性潰瘍 過松：脫管 常用的固定方法 膠布固定法、繩帶固定法 彈力固定帶固定 支架固定法,氣管插管固定-“H”形固定法,氣管插管-交叉固定法,人工氣道管理：氣囊的管理,氣囊的作用：封閉氣道 1、防止漏氣，保障有效通氣 2、防止口腔、消化道分泌物誤吸,一組調(diào)查數(shù)據(jù)反思,國內(nèi)某醫(yī)院的調(diào)查顯示大約47%的護士并不知道氣囊確切的充氣量。 國外11個ICU112名護士的調(diào)查中，其中38%被調(diào)查人員認為氣囊能夠安全的固定導(dǎo)管，沒有一個ICU把精確的調(diào)整氣囊內(nèi)壓作為操作規(guī)程來執(zhí)行，卻有一半的護士認為他們接受的氣囊的培訓(xùn)是足

12、夠的。 國際性的研究表明在ICU內(nèi)有55%-62%的氣囊高充氣狀態(tài)存在。,氣囊壓力要求,最適宜的壓力：25-30cmH20(18-22mmHg） 氣管粘膜的毛細血管灌注壓力20-30mmHg 達22mmHg時對氣管血流具有損傷作用 壓力37mmHg時，可完全阻斷血流； 壓力14mmHg時，誤吸率明顯上升，VAP發(fā)生率增加。,氣囊充氣及檢測方法,指示氣囊感覺法:用手捏壓氣囊的壓力感覺“比鼻尖軟，比口唇硬”為宜 定量充氣法：機械通氣病人在選用大容量低壓型的氣囊時選用，氣囊充氣一般510ml 最小閉合容量(MOV) 最小漏氣技術(shù)(MLT) 氣囊壓力表檢測法:,MOV、MLT（1）,最小閉合容量（MO

13、V） 定義：氣囊充氣后吸氣時無氣體漏出 方法：1、將聽診器放于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣，直 到聽不到漏氣。 2、抽出0.5ml氣體，可聞及小量漏氣聲。 3、再緩慢注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲 優(yōu)點： 1、不易發(fā)生誤吸 2、不影響潮氣量 缺點： 比MLT易發(fā)生氣道損傷,MOV、MLT（2）,最小漏氣技術(shù)（MLT） 定義：氣囊充氣后吸氣時有少量氣體漏出 方法：1、同MOV 2、抽出氣體，從0.1ml開始，直到氣時聽到 少量漏氣聲。 優(yōu)點：1、減少潛在的氣管損傷 缺點：1、易發(fā)生誤吸 2、有少量漏氣，可影響潮氣量 3、氣囊上氣道粘膜干燥,氣囊放氣嗎？,目前研究 氣囊不需要定時放氣 定時檢測氣囊壓力 每4

14、-6小時 保持適當(dāng)?shù)膲毫λ?傳統(tǒng)觀點:每4-6小時氣囊放氣5-10分鐘(不提倡）,氣囊的分類,低容量高壓力 高容量低壓力（現(xiàn)在常用） 等壓(bivona充泡沫套囊),相關(guān)概念,氣囊上滯留物：又稱聲門下分泌物，指建立人工氣道的病人，口咽部分泌物及返流的胃內(nèi)容物積聚于氣囊上、聲門下區(qū)域，形成氣囊上滯留物。 呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）：機械通氣48h后新出現(xiàn)的肺部感染,氣囊上滯留物與VAP的關(guān)系,口咽部細菌定植和誤吸是發(fā)生VAP重要途徑 氣囊上滯留物優(yōu)勢菌與VAP的下呼吸道分泌物致病菌高度一致,拔管或應(yīng)急處理時氣囊放氣的管理,放氣前清除氣囊上滯留物至關(guān)重要。 建議：氣囊放氣要2個人配合，放氣前先吸

15、凈氣道、口鼻腔、咽喉部的分泌物，然后由一人用注射器緩慢放氣，另一人再放松氣囊同時及時吸引滲漏的分泌物。,氣囊上滯留物清除方法,聲門下分泌物引流（SSD）（推薦使用）,人工氣道管理：氣道的加溫濕化,為什么要對氣道適當(dāng)加溫加濕 溫度： 1、吸入氣溫低于30，導(dǎo)致支氣管纖毛活動減弱，氣道高反應(yīng)性者可誘發(fā)哮喘發(fā)作 2、吸入氣溫高于40 ，也可導(dǎo)致支氣管纖毛活動減弱或消失，氣道灼熱感，甚至體溫增加、出汗、呼吸加速。 濕化過度： 1、氣道阻力增大，甚至支氣管痙攣 2、水潴留過多，增加心臟負擔(dān) 3、使肺泡表面活性物質(zhì)損害，引起肺泡萎陷或順應(yīng)性降低。,判斷濕化效果的標準,濕化滿意：分泌物較稀薄，可順利通過吸引

16、管，沒有結(jié)痂。病人安靜，呼吸道通暢。 濕化不足：分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。（臨床易被忽視的地方，會誤以為痰少好轉(zhuǎn)） 濕化過度：分泌物稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引。病人煩躁不安，紫紺加重。,氣道管理：氣道的加溫濕化,溫濕度：吸入氣體溫度32-37度 相對濕度100%（44mg/L)，室內(nèi)溫度20-22度，相對濕度50-70%。 上機病人每天的濕化液量250-500ml/d。,氣道溫濕化的方法,間斷濕化法 持續(xù)氣管內(nèi)濕化法 人工鼻濕化法 恒溫蒸汽濕化法 霧化濕化法 氣道沖洗法,人工鼻濕化法,人工鼻又稱溫濕交換過濾器，是一個輕巧而柔軟的接管，由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的

17、細孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過濾裝置。,人工鼻,它能模擬鼻的功能，將呼出氣中的熱和水汽收集并保留，以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w，吸氣時氣體經(jīng)過人工鼻，熱量和水分被帶入氣道內(nèi)，保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臐窕?。同時，它對細菌有一定的過濾作用，能降低管路被細菌污染的危險性。因此，人工鼻具有適度濕化、有效加溫、濾過功能和維持了呼吸道粘液纖毛系統(tǒng)的正常生理功能，廣泛適用于建立人工氣道的患者。,人工鼻應(yīng)用注意事項,HME是一次性應(yīng)用，每隔24小時更換一次，不可重復(fù)使用。 痰粘稠者注意氣道濕化和及時吸痰，以免痰液粘在濾過膜上引起氣道堵塞。 HME有很多種，如用于有自主呼吸病人的、用于機械通氣管道的、用于氣管切開病人的等，不能混用

18、。,恒溫蒸汽濕化法,濕化器內(nèi)定時添加蒸餾水作為濕化液，濕化器溫度設(shè)置在3236，氣體相對濕度保持在6070%左右。 臨床上此方法用的比較多。,霧化濕化法,利用霧化器進行霧化吸入也是氣道濕化的一個有效措施，效果得到公認，較提倡。 常用方法：超聲霧化、氧氣霧化、呼吸機氧氣 霧化等。 常用藥物：糜蛋白酶、沐舒坦等。 注：使用呼吸機霧化時霧化氣流來源于潮氣量以外的部分，霧化時實際供給患者的潮氣量大于所設(shè)置潮氣量，長時間應(yīng)用可出現(xiàn)過度通氣，在使用時應(yīng)引起足夠的重視。,濕化液的選擇,國內(nèi)常規(guī)濕化液的選擇為生理鹽水、高滲鹽水、蒸餾水、0.45%的鹽水、 1.25%碳酸氫鈉和保養(yǎng)液（生理鹽水+抗生素+糜蛋白酶

19、+地塞米松等）。 采用0.9%的生理鹽水作為濕化液是臨床上一直沿用的氣道濕化的常規(guī)護理。 而在使用呼吸機濕化時常用蒸餾水，蒸餾水稀釋粘液的作用較強，臨床上常用在分泌物粘稠、量多、需要積極排痰患者。,濕化液的選擇,0.45%鹽水吸入后在氣道內(nèi)再濃縮，使之接近生理鹽水濃度，對氣道無刺激作用。但生理鹽水進入支氣管肺內(nèi)水分蒸發(fā)快，鹽分沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫，不利于氣體交換。 滅菌注射用水進行氣道濕化，較少引起刺激性咳嗽，保持呼吸道纖毛運動的活躍性，不宜引起痰栓痰痂。 建議采用0.45%鹽水和滅菌注射用水進行氣道濕化。保養(yǎng)液已不提倡使用。,濕化液的選擇,1.25%碳酸氫鈉 碳酸氫

20、鈉的作用與其堿性pH值有關(guān)。因為在堿性溶液中痰的吸附力降低，并可加強內(nèi)源性蛋白酶的活性與纖毛運動。此外可取代黏蛋白的鈣離子，促進黏蛋白降解。 1.25%碳酸氫鈉與傳統(tǒng)生理鹽水進行氣道沖洗相比，其優(yōu)點在于若氣道內(nèi)沖洗一次注入的濕化液量較大，刺激病人的咳嗽反射，有利于痰液的咳出。且1.25%碳酸氫鈉氣道沖洗，局部形成弱堿性環(huán)境，使痰痂軟化，黏痰變稀薄。如遇痰血痂咳不出，且又吸不出時，可注入1.25%碳酸氫鈉溶液48ml，510min進行1次，重復(fù)2、3次，往往能咳出或吸出較多較大的痰血痂，同時較大量的濕化液能達到支氣管及肺內(nèi)，有利于深部痰液的稀釋排出。 建議在纖維支氣管鏡下氣道灌洗時用。,氣道管理

21、：氣道的加溫濕化,？氣道內(nèi)注藥： 1、造成插管內(nèi)壁上的細菌移位 2、增高醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率 3、易造成患者嗆咳、血氧飽和度下降、血壓升高 4、氣管內(nèi)滴入鹽水并不能稀釋痰液，吸出的分泌物多為注入的水，僅有20%能吸出，加重了肺的負擔(dān)，影響氣體交換。 不建議在吸痰前常規(guī)應(yīng)用鹽水濕化氣道！ ？氣道內(nèi)鹽水泵入 1、造成插管內(nèi)壁上的細菌移位。 2、未加溫 3、分布不均,氣道管理：吸痰的相關(guān)問題,吸痰的時機： “按需吸痰，及時吸痰” 吸痰不必頻繁，以免造成氣道粘膜的損傷，刺激氣道內(nèi)分泌物增加，加重病人的痛苦。 聽診時有明顯的痰鳴音。 清醒的病人用點頭、手勢或書寫有痰液時呼吸機顯示氣道峰壓升高有報警。 血氧飽和度有明顯下降。 套管內(nèi)有痰液噴出等時應(yīng)立即給予吸痰。 吸痰前后均需給予100%純氧吸入。 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。,痰液觀察與處理,度（稀痰）： 痰如米湯或泡沫樣，稀痰后，管道內(nèi)壁無