1、糖尿病的胰島素治療早起始，早達(dá)標(biāo)，早獲益,北京市朝陽糖尿病醫(yī)院 耿麗杰,目 錄,糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn),2,4,3,1,糖尿病流行現(xiàn)狀及控制情況,早強(qiáng)化，早達(dá)標(biāo)，早獲益,盡早起始胰島素治療使血糖達(dá)標(biāo),“中國人的糖尿病患病率”,Wengying Yang et al. N ENGL J MED 362 ; 12 NEJM.ORG March 25. 2010,新英格蘭雜志 2010325,年齡標(biāo)化后的糖尿病患病率,全部,男性,女性,9.7%,10.6%,8.8%,n=46,239 人,N Engl J Med 2010;362:1090-101.,新英格蘭雜志 2010325,中國糖尿病發(fā)病率逐年上

2、升,National Diabetes Research Group. Chin J Int Med 20:678,1981 Pan XR, et al. Diabetes 20:1664, 1997; Gu D, et al. Diabetologia 46:1190, 2003；Wenying Yang, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.,*只篩查空腹血糖,糖尿病患病率快速增長的同時， 糖尿病的達(dá)標(biāo)狀況也不容樂觀,中國糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)率僅有25%,中國糖尿病健康管理調(diào)查 2004 華北、華南、華東、華西和東北5 個地區(qū)49 家市級中心醫(yī)院

3、 參與分析的患者 2248 例,中國糖尿病健康管理調(diào)查 2006 中國18個城市60家醫(yī)院登記治療超過12個月的糖尿病患者 參與分析的患者 2779 例,達(dá)標(biāo)率%,25.9%,29.5%,44.6%,0,10%,20%,30%,40%,50%,6.5%,6.5-7.5%,7.5%,達(dá)標(biāo)率%,25%,35%,0,10%,20%,30%,40%,50%,6.5%,6.5-7.5%,7.5%,40%,DiabCare Study 2006, Data on file,潘長玉等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2004,20:420-424.,平均HbA1c：7.6%,平均HbA1c：7.7%,中國2型糖尿病患者

4、血糖控制情況,超過70%的中國2型糖尿病患者HbA1c不達(dá)標(biāo),73%,27%,Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45.,IMPROVE基線數(shù)據(jù)顯示:中國2型糖尿病患者胰島素治療起始延遲,* 一名患者可能有多種并發(fā)癥,起始胰島素治療時，HbA1c水平較高,目 錄,糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn),2,4,3,1,糖尿病流行現(xiàn)狀及控制情況,早強(qiáng)化，早達(dá)標(biāo)，早獲益,盡早起始胰島素治療使血糖達(dá)標(biāo),DCCT/EDIC: 嚴(yán)格的血糖控制能夠降低1型糖尿病患者大血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,DCCT/EDIC group. N Engl J Med. 2005; 353(25): 26432

5、653.,非致命心肌梗塞、中風(fēng)或心血管疾病死亡的累積發(fā)生率,相對風(fēng)險下降42%,相對風(fēng)險下降57%,P=0.02,P=0.02,所有心血管事件累積發(fā)生率,Conventional treatment,Years since Entry,Conventional treatment,Years since Entry,A,B,Intensive treatment,Intensive treatment,所有糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件,微血糖病變,心肌梗塞,*,*,*,*,*,*,與對照組相比相對危險下降值,-12%,-9%,-25%,-24%,-16%,-15%,-6%,*與對照組相比,p 0.05,

6、-13%,UKPDS：嚴(yán)格的血糖控制能夠降低2型糖尿病患者大血管及微血管并發(fā)癥的發(fā)生危險,Holman RR et al. N Engl J Med 2008;359:1577-1589. UKPDS Study Group. Lancet, 1998,全因死亡,0%,-5%,-10%,-15%,-20%,-25%,1997年,2007年,2009 ADA/EASD共識：胰島素是最有效的糖尿病治療藥物,Nathan DM. Diabetes Care 2009; 32: 193-203.,2007年中國2型糖尿病防治指南：2型糖尿?。罕M早起始胰島素治療,超重、肥胖患者（BMI24kg/m2）,

7、非超重患者 （BMI24kg/m2）,超重BMI 24kg/m2，肥胖BMI 28kg/m2,飲食、運(yùn)動、控制體重 + 二甲雙胍,加用以下藥物中的一種或多種： 噻唑烷二酮類、 磺脲類或格列奈類（兩者之一）、 a-糖苷酶抑制劑,加用胰島素,3個月后HbA1c6.5%,3個月后HbA1c6.5%,飲食、運(yùn)動、控制體重 + 以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、a-糖苷酶抑制劑,加用胰島素,3個月后HbA1c6.5%,中國2型糖尿病防治指南.2007年.,目 錄,糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn),2,4,3,1,糖尿病流行現(xiàn)狀及控制情況,早強(qiáng)化，早達(dá)標(biāo)，早獲益,盡早起始胰島

8、素治療使血糖達(dá)標(biāo),中國2型糖尿病的血糖控制目標(biāo),中國2型糖尿病防治指南.2007年.,目 錄,糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn),2,4,3,1,糖尿病流行現(xiàn)狀及控制情況,早強(qiáng)化，早達(dá)標(biāo)，早獲益,盡早起始胰島素治療使血糖達(dá)標(biāo),藥用胰島素的發(fā)展史,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,目前常用的人胰島素制劑,餐時 短效人胰島素 例如諾和靈 R,基礎(chǔ) 中效人胰島素 例如諾和靈 N,預(yù)混制劑 例如諾和靈30R、 50 R,短效人胰島素,中性可溶性人胰島素 無色澄清溶液 可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴 筆芯、瓶裝,起始作用時間:0.5小時 最大作用時間:1至3小時

9、 作用維持時間:8小時,中效人胰島素,低精蛋白鋅人胰島素 白色混懸液 只用于皮下注射 特充、筆芯、瓶裝,起始作用時間：1.5小時 最大作用時間：4至12小時 作用維持時間：24小時,預(yù)混人胰島素,雙時相低精蛋白鋅人胰島素 白色混懸液 只用于皮下注射 特充、筆芯、瓶裝,起始作用時間：0.5小時 最大作用時間：2至8小時 作用維持時間：24小時,預(yù)混人胰島素,雙時相低精蛋白鋅人胰島素 白色混懸液 只用于皮下注射,起始作用時間：0.5小時 最大作用時間：2至8小時 作用維持時間：24小時,諾和靈 ，二十七年臨床廣泛應(yīng)用，值得信賴的療效與安全性1,2,（一）中國應(yīng)用最廣的人胰島素 2008年中國正在應(yīng)

10、用人胰島素治療的糖尿病患者有76.3%選擇諾和靈,（二） 27年臨床驗(yàn)證值得信賴的療效及安全性,76.3%,1982 推出世界上第一個半合成人單組份胰島素 1985 推出筆式胰島素注射給藥器：諾和筆，胰島素筆芯可替換 1986 推出世界上第一個預(yù)混人胰島素：諾和靈 30R 1987 諾和公司開始利用基因工程酵母細(xì)胞生產(chǎn)人胰島素 目前約200萬中國糖尿病患者選擇信賴諾和靈,1.2008 IMS Data. 2.Internal Sales Data, 2008,時間,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,胰島素分泌 (pmol/mi

11、n),正常人胰島素分泌模式,Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777,0,糖尿病胰島素治療方案, 胰島素補(bǔ)充治療 胰島素替代治療,胰島素補(bǔ)充治療的方法,口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素 一般睡前注射NPH或長效胰島素，使FPG控制在4-6 mmol/L(個體化) 如睡前胰島素用量已接近30u，血糖控制仍不滿意，建議改為預(yù)混胰島素兩次注射 每日2次胰島素注射, 可考慮停用胰島素促分泌劑,朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué)。上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.7:210,胰島素補(bǔ)充治療建議 _基礎(chǔ)胰島素,繼續(xù)使用口服降糖藥物 晚10點(diǎn)后使用中效或長效胰島素 初始劑量為0.2 U/k

12、g 監(jiān)測血糖，根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量 3-4日調(diào)整一次劑量，每次調(diào)整量在1-4 U 空腹血糖控制在4-6 mmol/L(個體化),2007中國糖尿病防治指南,胰島素補(bǔ)充治療建議 _預(yù)混胰島素,飲食、運(yùn)動和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，HbA1c較高的T2DM患者，可直接使用預(yù)混胰島素起始 停用胰島素促泌劑 初始劑量為0.4-0.6 U/kg體重/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前 監(jiān)測血糖，根據(jù)患者空腹、早餐后血糖，晚餐前及晚餐后血糖調(diào)整晚餐前及早餐前胰島素用量 3-4日調(diào)整一次劑量，每次調(diào)整量在1- 4U直至空腹及晚餐前血糖達(dá)標(biāo),2007中國糖尿病防治指南,諾和靈30R/50R(每日

13、兩次)起始劑量及劑量調(diào)整,起始劑量：0.4-0.6單位/公斤體重/天,2007中國2型糖尿病防治指南 潘長玉主譯 Joslin糖尿病學(xué) 北京：人民衛(wèi)生出版社 2005.5.P686,何時選擇預(yù)混胰島素為起始？,強(qiáng)化生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，如果 未使用口服藥治療過的患者 HbA1c 8%, 可選預(yù)混胰島素作為起始 HbA1c 10%, 至少以預(yù)混胰島素為起始， 不適合單獨(dú)選擇基礎(chǔ)胰島素 口服藥失效的T2DM患者 HbA1c 8.5%, 直接以預(yù)混胰島素作為起始治療,AACE Guideline,病例一 口服降糖藥失效患者基礎(chǔ)胰島素起始治療,病史,患者男性，55歲，糖尿病病史4年，曾使用多種磺脲類藥

14、物，曾經(jīng)有效，但近半年來血糖始終控制不佳，空腹血糖10mmol/L，已進(jìn)行嚴(yán)格控制飲食，現(xiàn)使用達(dá)美康160mg BID，二甲雙胍500mg TID。,查體和實(shí)驗(yàn)室檢查,體型中等，BMI 23.7Kg/m2，精神不佳，心肺無明顯異常 血糖 FBG：10.2mmol/L PBG ：19.3mmol/L HbA1c：9.4% F-CP：1.5nmol/L,診斷,2型糖尿病,治療經(jīng)過,停用達(dá)美康及二甲雙胍，改為諾和龍tid 聯(lián)合睡前胰島素NPH治療,點(diǎn) 評,研究證實(shí)：磺脲類藥物存在繼發(fā)失效 磺脲類失效后往往采取胰島素替代治療，但部分患者由于低血糖發(fā)生率高、患者心理抵抗等原因，依從性較差 對于這類患者，

15、可以嘗試胰島素補(bǔ)充治療，“諾和龍+基礎(chǔ)胰島素”則是補(bǔ)充治療的理想選擇,病例二 口服降糖藥失效患者預(yù)混胰島素起始治療,使用2-3種口服藥血糖控制欠佳的患者預(yù)混胰島素起始治療,患者女性， 67歲 診斷2型糖尿病12年 曾用達(dá)美康、二甲雙胍、拜唐平治療 初期血糖控制可，但近半年來控制不理想 近半年 FBG：11-17mmol/L PBG：13-15mmol/L HbA1c: 11.2%（入院時）,體格檢查：BP: 140/80mmHg BMI: 23.4 kg/m2 ECG 正常 24h尿白蛋白，肝腎功能、血脂正常 頸動脈、下肢動脈B超：正常 OGTT,空腹,餐后1h,餐后2h,C肽pmol/l,331,769,605,血糖mmol/l,11.1,20.6,23.4,空腹C肽正常值：265-1324 pmol/l,入院后相關(guān)檢查,病例特點(diǎn),病史長 多種口服藥治療后血糖控制仍然不理想 空腹和餐后血糖均處于較高水平 OGTT示B細(xì)胞功能減退,問題：下一步治療方案？,下一步治療方案,停用口服降糖藥物 起始預(yù)混胰島素諾和靈30R,應(yīng)用諾和靈 30R后的劑量調(diào)整及血糖監(jiān)測 第1天-第7天,應(yīng)用諾和靈 30R后血糖監(jiān)測第8天-第15天,6個月后隨訪,HbA1c 7% 繼續(xù)維持原治療方案,體會與總結(jié),該患者三種口服藥治療HbA1c仍然很高，應(yīng)盡早開