1、2013-08-14,頸部血管超聲,目 的,評(píng)估頸部血管正常解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)信息,血管走形是否正常，管腔有無擴(kuò)張、狹窄、扭曲和受壓 評(píng)估各種原因引起的頸動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)的變化，如有無內(nèi)-中膜增厚或斑塊形成、斑塊穩(wěn)定性評(píng)估及動(dòng)脈狹窄程度的分級(jí),衛(wèi)生部辦公廳 缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范（試行）2009,評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄介入治療后支架的位置、擴(kuò)張程度、殘余狹窄及治療后相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)改變等信息 超聲引導(dǎo)下的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及術(shù)后動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)改變的隨訪評(píng)價(jià),目 的,衛(wèi)生部辦公廳 缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范（試行）2009,目 的,評(píng)價(jià)鎖骨下動(dòng)脈

2、竊血綜合征 評(píng)價(jià)頸部血管的先天性發(fā)育不良 檢測動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等血管結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)變化 利用超聲造影檢查進(jìn)一步評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性及血管狹窄的程度,衛(wèi)生部辦公廳 缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范（試行）2009,2、適應(yīng)證,1)正常人群或腦血管病高危人群（高血壓、糖尿病、高脂血癥等）的篩查； 2)對(duì)腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、可逆性神經(jīng)功能缺陷（RIND）、黑朦等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人進(jìn)行評(píng)價(jià)； 3)對(duì)無癥狀性頸部血管雜音、伴有心臟雜音患者進(jìn)行評(píng)價(jià)； 4)對(duì)頸部搏動(dòng)性腫塊、懷疑或確定頸部血管疾病患者進(jìn)行評(píng)價(jià)及隨訪。,衛(wèi)生部辦公廳 缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范（試行）2009,5) 對(duì)實(shí)施頸動(dòng)

3、脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后評(píng)價(jià)及隨訪； 6) 對(duì)實(shí)施頸部動(dòng)脈、腦血管病變手術(shù)或介入治療患者進(jìn)行評(píng)價(jià)及隨訪； 7) 對(duì)不能接受腦血管造影（DSA）的患者，頸動(dòng)脈超聲檢查是首選方法；,衛(wèi)生部辦公廳 缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范（試行）2009,報(bào)告樣例,報(bào)告樣例,超聲檢查三種成像方式,二維灰階顯像: 觀察動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)，測量相關(guān)血管內(nèi)徑 彩色多普勒血流顯像（CDFI）： 觀察動(dòng)脈血流充盈情況 脈沖多普勒（PW） 血流頻譜，測量收縮期峰值及舒張末期血流速度，血流方向,二維灰階顯像,彩色多普勒血流顯像（CDFI）,椎動(dòng)脈,CDFI 渦流,脈沖多普勒,頸內(nèi)動(dòng)脈頻譜,頸外動(dòng)脈頻譜,頸部血管檢查技

4、術(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn),1)頸動(dòng)脈超聲檢查步驟： 正常頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈的超聲檢查： 采用灰階顯像方式先以橫切面再以縱切面，右側(cè)自無名動(dòng)脈分叉處、左側(cè)從主動(dòng)脈弓起始處開始，連續(xù)觀察頸總動(dòng)脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸外動(dòng)脈主干及分支。 觀察頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈近段血管壁的三層結(jié)構(gòu)，包括內(nèi)膜、中膜、外膜，測量內(nèi)中膜厚度（IMT）。, 縱切面分別在頸內(nèi)、外動(dòng)脈水平上下方11.5cm范圍內(nèi)測量頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段（分叉下方）、頸總動(dòng)脈球部（分叉部）、頸內(nèi)動(dòng)脈近段（分叉上方）直徑、動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）；觀察有無動(dòng)脈硬化斑塊。 采用彩色多普勒血流顯像（CDFI

5、）觀察上述動(dòng)脈血流充盈狀態(tài)。 采用脈沖多普勒超聲測量頸總動(dòng)脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸外動(dòng)脈的峰值、舒張末期血流速度并計(jì)算頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈(或狹窄遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈)流速比值，分析血流頻譜特征并鑒別頸內(nèi)、外動(dòng)脈。,頸部血管檢查技術(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn),頸內(nèi)、外動(dòng)脈分叉水平上下方1-1.5cm范圍內(nèi)測量頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段（分叉下方）、頸動(dòng)脈球部分叉部）、頸內(nèi)動(dòng)脈近段（分叉上方）直徑、IMT，觀察有無動(dòng)脈硬化斑塊,頸部血管檢查技術(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn),IMT及斑塊的界定 頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚:內(nèi)-中膜厚度1.0mm 斑塊:局限性內(nèi)-中膜厚度1.5mm,頸動(dòng)脈超聲檢查步驟,CDFI:血流充盈狀態(tài) PW :峰

6、值、舒張末期血流速度并計(jì)算頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈（或狹窄遠(yuǎn)段頸內(nèi)動(dòng)脈）流速比值,根據(jù)斑塊聲學(xué)特征,均質(zhì)回聲斑塊,不均質(zhì)回聲斑塊,低回聲 等回聲 強(qiáng)回聲,斑塊內(nèi)包含強(qiáng)、中、低回聲,斑塊的評(píng)價(jià),斑塊的評(píng)價(jià),斑塊的評(píng)價(jià),根據(jù)斑塊形態(tài)學(xué)特征,規(guī)則型,如扁平斑塊，基底較寬，表面纖維帽光滑，回聲均勻，形態(tài)規(guī)則,不規(guī)則型,如潰瘍斑塊，表面不光滑，局部組織缺損，形成“火山口”樣缺損,綜合分類：,穩(wěn)定斑塊 不穩(wěn)定斑塊（易損斑塊） 薄的纖維帽，大的脂質(zhì)核心和纖維帽斷裂,低回聲斑塊,低回聲斑塊,頸動(dòng)脈斑塊的臨床意義,1. 反映整體的動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷，比IMT增厚更有優(yōu)勢 2. 預(yù)測心腦血管急性事件發(fā)生，尤其是易損斑塊

7、3. 低回聲與不均質(zhì)回聲較強(qiáng)回聲和均質(zhì)回聲斑塊發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的危險(xiǎn)性高,頸動(dòng)脈狹窄、閉塞,檢測確定頸動(dòng)脈硬化斑塊病變的位置、形態(tài)、大小、回聲特性 采用灰階超聲測量病變血管殘余管徑及原始管徑,頸動(dòng)脈狹窄、閉塞,測量 狹窄近段 狹窄段 狹窄遠(yuǎn)段（通常距狹窄3-4cm處最低血流速度為取值結(jié)果）的峰值、舒張末期血流速度、計(jì)算狹窄段/狹窄近段（或遠(yuǎn)段）比值,頸動(dòng)脈狹窄、閉塞,同側(cè)頸外動(dòng)脈峰值、舒張末期血流速度與管徑的測量 鑒別血栓或斑塊造成的血管閉塞或狹窄,頸動(dòng)脈狹窄的測量方法： 直徑測量法 (B-A)/B X100% A:殘余管徑 B:狹窄遠(yuǎn)段正常頸動(dòng)脈的管徑 面積測量法 (A1-A2)/A1 X1

8、00% A1:原始管徑橫截面積 A2：殘余管徑橫截面積,目前國際采用的頸動(dòng)脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)是2003美國放射年會(huì)超聲會(huì)議公布的標(biāo)準(zhǔn),注：*斑塊評(píng)估： 用二維和彩色多普勒?qǐng)D像測量直徑狹窄率； PSVICA ： 頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰值流速； EDVICA ： 頸內(nèi)動(dòng)脈舒張末期流速； PSVICA/PSVCCA ： 頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈收縮峰值流速比,局部管腔減小 收縮期流速125cm/s 舒張期流速40cm/s 狹窄段與狹窄遠(yuǎn)段流速比值2.0,頸動(dòng)脈狹窄50%的超聲特征,頸動(dòng)脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn),局部管腔減小 流速異常 收縮期流速125cm/s40cm/s2.0,4.0,頸動(dòng)脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn),頸動(dòng)脈狹窄(50%-

9、69%)的超聲特征,局部管腔減小(230cm/s 舒張期流速100cm/s 狹窄段與狹窄遠(yuǎn)段流速比值4.0 狹窄遠(yuǎn)段血流頻譜出現(xiàn)低速低阻改變 頸外動(dòng)脈擴(kuò)張，血流代償 雙側(cè)椎動(dòng)脈流速代償升高,頸動(dòng)脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn),頸動(dòng)脈狹窄(70%-99%)的超聲特征,“五彩相間”的紊亂血流,狹窄不同部位血流異常,美國放射學(xué)會(huì)超聲專業(yè)專家共識(shí),1、頸內(nèi)動(dòng)脈應(yīng)用灰階、彩色及脈沖多普勒超聲檢查 2、灰階和多普勒超聲診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄應(yīng)分為以下幾個(gè)等級(jí)：正常（無狹窄）；50%的狹窄；50%69%狹窄；70%的狹窄至接近閉塞；接近閉塞；完全閉塞。 3、頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰值血流速度（PSV）、二維和（或）彩色多普勒超聲圖像發(fā)

10、現(xiàn)斑塊是診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄并分級(jí)的首要指標(biāo)。頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈的收縮期峰值血流速度比值、頸內(nèi)動(dòng)脈舒張末期血流速度也是兩個(gè)重要指標(biāo)。 4、頸內(nèi)動(dòng)脈的超聲診斷應(yīng)包括：正常：頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰值血流速度125cm/s，無斑塊并無內(nèi)膜增厚； 50%的狹窄：頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰值血流速度125cm/s ，有斑塊或者內(nèi)膜增厚； 50%69%狹窄：頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰值血流速度為125230cm/s，有斑塊； 70%的狹窄至接近閉塞：頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰值血流速度230cm/s，有明顯斑塊及管腔狹窄；接近閉塞：彩色多普勒超聲顯示頸內(nèi)動(dòng)脈管腔明顯狹窄；完全閉塞：二維顯示無明顯殘存的管腔，脈沖能量、彩色多普勒超聲顯示無明顯血流

11、信號(hào)。 5、最終的報(bào)告應(yīng)包括流速測量、二維和彩色多普勒超聲表現(xiàn)。如果存在局限性也應(yīng)該提到。,頸部動(dòng)脈閉塞,2. 閉塞動(dòng)脈血流消失 3. 鄰近動(dòng)脈搏動(dòng)性、流向及流速等血流信號(hào)異常,1. 動(dòng)脈管腔充填： 急性血栓均勻低回聲 動(dòng)脈硬化-不均回聲斑塊,動(dòng)脈粥樣硬化管理的關(guān)鍵： 識(shí)別和處理易損斑塊,易損斑塊,薄纖維帽，大脂質(zhì)核 容易破裂形成血栓,易損斑塊是缺血性卒中的 獨(dú)立的危險(xiǎn)因素！,Makus p. Stroke，2000. Ritter MA,. J Neurol. 2008 Jul;255(7):953-61.,Case 1:TIA 血管評(píng)估：頸部超聲表現(xiàn),右側(cè)：穩(wěn)定斑塊 左側(cè)：易損斑塊 （低回

12、聲、表面欠規(guī)整、質(zhì)地欠均） 伴重度狹窄（7099%）,左頸內(nèi)動(dòng)脈起始段,右側(cè),Case 1:TIA 高分辨率MRI（斑塊成像）,R,L,Case 1:TIA 易損斑塊的大體標(biāo)本,符合易損斑塊的病理特征1： 1、豐富的脂質(zhì) 2、較大的粥樣核（大于斑塊總體積的40%）,1、Naghavi et al. Circulation. 2003;108:16,術(shù)后證實(shí)易損斑塊的診斷：組織病理切片,易損斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn)1， 1、活躍的炎癥 2、大脂質(zhì)核 3、薄纖維帽 4、鈣化小結(jié) 5、斑塊內(nèi)出血等,1、Naghavi et al. Circulation. 2003;108:16,病 例 2,DSA 結(jié)果,R

13、 L,超聲 重度頸動(dòng)脈狹窄 橫切,超聲 重度頸動(dòng)脈狹窄 縱切,超聲 重度頸動(dòng)脈狹窄 血流,頭MRI,椎動(dòng)脈的超聲檢查,包括頸段（V1段）、椎間段（V2段）、枕段（V3段），灰階圖像，測量V1段（特別是開口處）、V2段（C2-C6）血管直徑 CDFI或能量多普勒現(xiàn)像觀察椎動(dòng)脈從V1-V3全程血流充盈狀態(tài)及走形 PW檢測V1、V2、V3血流頻譜及測量V1、V2的峰值及舒張末期流速,椎動(dòng)脈狹窄,生理性狹窄 （管徑2.0mm） 病理性狹窄 起始段 椎間隙段 顱內(nèi)段,椎動(dòng)脈狹窄參考標(biāo)準(zhǔn),椎動(dòng)脈起始段狹窄評(píng)價(jià)指標(biāo),（cm/s）,3) 鎖骨下動(dòng)脈的超聲檢查步驟,以灰階顯像從無名動(dòng)脈上行或從頸總動(dòng)脈下行觀察左

14、、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)，測量相關(guān)血管內(nèi)徑。 以CDFI觀察鎖骨下動(dòng)脈血流充盈情況。 以脈沖多普勒超聲檢測鎖骨下動(dòng)脈的血流頻譜，測量收縮期峰值及舒張末期血流速度，血管狹窄時(shí)要注意鑒別狹窄的位置與椎動(dòng)脈開口位置的關(guān)系。,由于鎖骨下動(dòng)脈或無名動(dòng)脈近端狹窄或阻塞，使 鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端管腔內(nèi)壓力下降，患側(cè)血壓低于椎- 基底動(dòng)脈壓力時(shí)，均可造成鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征。 有研究表明，當(dāng)阻塞鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端的壓力低于 體循環(huán)壓力的10%，血流由于虹吸作用由健側(cè)的椎動(dòng) 脈通過基底動(dòng)脈進(jìn)入患側(cè)的椎動(dòng)脈，從而導(dǎo)致椎-基 底動(dòng)脈供血不足，引起腦及上肢缺血的一組臨床綜合 征。多由動(dòng)脈粥樣硬化及多發(fā)性大動(dòng)脈炎引起。,鎖骨下動(dòng)

15、脈盜血綜合癥, 鎖骨下動(dòng)脈狹窄和閉塞,狹窄與竊血程度分類： A: 狹窄小于50% 局部血流速度稍高于健側(cè)，但頻譜形態(tài)正常。當(dāng)狹窄率接近50%時(shí)，患側(cè)椎動(dòng)脈收縮期加速度時(shí)間相對(duì)延長，收縮峰出現(xiàn)小切跡頻譜特征，為隱匿型竊血（級(jí)竊血）。 B:狹窄50%69% 狹窄段血流速度高于健側(cè)，頻譜改變。同側(cè)椎動(dòng)脈表現(xiàn)為收縮期達(dá)峰時(shí)間延長，伴切跡加深或收縮期逆轉(zhuǎn)的低速血流信號(hào)，出現(xiàn)不典型振蕩型血流頻譜，為部分型竊血（級(jí)竊血）。健側(cè)椎動(dòng)脈血流速度相對(duì)升高。,C:狹窄70%99% 一般情況下狹窄程度90%時(shí)，狹窄段血流速度明顯升高，頻譜改變。患側(cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)典型的振蕩型血流頻譜，同樣可以確定為部分型竊血。當(dāng)狹窄90%

16、時(shí)，患側(cè)椎動(dòng)脈以逆轉(zhuǎn)的正向血流信號(hào)為主，舒張期負(fù)向血流信號(hào)微弱，接近完全型竊血。 D:鎖骨下動(dòng)脈閉塞或狹窄90%（開口處） 血管腔內(nèi)充填均質(zhì)或不均質(zhì)回聲斑塊或血栓，觀察不到清晰的血流信號(hào)或血流信號(hào)消失，開口以遠(yuǎn)探及低速低阻力類似顱內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)?；紓?cè)椎動(dòng)脈血流方向完全逆轉(zhuǎn)，為完全型竊血（級(jí)竊血）。,1、眩暈：多數(shù)，表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性，但多不伴耳鳴、耳 聾等周圍性病變癥狀。 2、視力障礙：突然視力模糊或復(fù)視，同側(cè)視野缺 損，或短暫失明（數(shù)分種） 3、頭痛：為常見癥狀，較其他癥狀持久，也可單獨(dú) 出現(xiàn)，以后枕部跳痛為特點(diǎn)，彎腰用力時(shí)頭痛加劇。 4、意識(shí)障礙：短暫性遺忘癥，語言障礙或意識(shí)朦朧 狀態(tài)等,臨床表

17、現(xiàn),（一）灰階超聲 二維超聲探查鎖骨下動(dòng)脈及無名動(dòng)脈有無狹窄或閉 塞改變及周圍軟組織，目的是判斷鎖骨下動(dòng)脈竊血的病 因。 （二）彩色多普勒 1、椎動(dòng)脈：鎖骨下動(dòng)脈輕度狹窄，椎動(dòng)脈血流無異常 表現(xiàn)；鎖骨下動(dòng)脈中度狹窄，椎動(dòng)脈彩色血流在每個(gè)心 動(dòng)周期出現(xiàn)“紅、藍(lán)”交替現(xiàn)象；鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄， 整個(gè)心動(dòng)周期椎動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈血流色彩完全相反。 2、鎖骨下動(dòng)脈起始部：不完全閉塞，狹窄處為五彩鑲嵌血流，完全閉塞，于閉塞處可見彩色血流中斷。,聲像圖特點(diǎn),聲像圖特點(diǎn),3、患側(cè)上肢動(dòng)脈：彩色血流充盈尚可，邊緣整齊，但 色彩暗淡。 （三）脈沖多普勒表現(xiàn) 1、鎖骨下動(dòng)脈竊血典型表現(xiàn)：椎動(dòng)脈出現(xiàn)反向血流， 90%椎

18、動(dòng)脈反向血流出現(xiàn)在左側(cè) 、椎動(dòng)脈返流程度間接判定鎖骨下動(dòng)脈或無名動(dòng)脈狹窄程度。,聲像圖特點(diǎn),四、患側(cè)上肢加壓-減壓試驗(yàn)：先檢測在平靜狀態(tài)下患 側(cè)椎動(dòng)脈的血流頻譜，然后用血壓計(jì)袖帶縛于患側(cè)上 臂，向袖帶充氣使汞柱上升到大于患者動(dòng)脈收縮壓， 觀察頻譜變化，維持此水平約半分鐘后，快速放出袖 帶氣體，使汞柱下降為零，再觀察椎動(dòng)脈頻譜變化。 原理：患側(cè)上肢動(dòng)脈加壓后，上肢動(dòng)脈壓力增加 大于椎動(dòng)脈時(shí)，血流方向流向顱內(nèi)，正向血流頻譜速 度加快，彩色多普勒血流更加明亮；減壓后，上肢動(dòng) 脈壓力明顯低于椎動(dòng)脈，椎動(dòng)脈血流反向流入鎖骨下 動(dòng)脈遠(yuǎn)端，血流由正向變?yōu)榉聪?，或反向血流速度?加。,謝 謝 各 位,心肌梗死

19、或中風(fēng)聯(lián)合終點(diǎn)的相對(duì)危險(xiǎn) 與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）的關(guān)系的5分位表達(dá),496/4476,(N Engl J Med 1999;340:14-22.).,( National Heart, Lung, and Blood Institute ),頸動(dòng)脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn),2003美國放射年會(huì)超聲會(huì)議公布的標(biāo)準(zhǔn),表1 頸內(nèi)、外動(dòng)脈的鑒別,4)頸動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn),IMT及斑塊的界定 頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度1.0mm為內(nèi)膜增厚，局限性內(nèi)-中膜厚度1.5mm定義為斑塊。 斑塊的評(píng)價(jià) 根據(jù)斑塊聲學(xué)特征：均質(zhì)回聲斑塊：分低回聲、等回聲及強(qiáng)回聲斑塊；不均質(zhì)回聲斑塊：斑塊內(nèi)部包含強(qiáng)、中、低回聲。 根據(jù)斑塊形態(tài)學(xué)特征