1、急性腎損傷（AKI ） 盧艷慧 2017-8-30,主要內(nèi)容,AKI 定義 AKI的診斷思路 AKI的預(yù)防和治療,急性腎損傷的定義,幾個名詞 傳統(tǒng)ARF(1951年） AKI(2012年）,ARF:腎小球濾過率突然或持續(xù)下降引起氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)紊亂所導(dǎo)致各系統(tǒng)并發(fā)癥的臨床綜合征。 ARF:簡稱急性腎衰，本病并不是一種獨立疾病，而是有腎臟疾病或腎外因素所致的腎臟功能急劇減退，甚至完全喪失所致的一組臨床綜合征。 等等等.,急性腎損傷（AKI）的定義,第一階段： RIFLE標(biāo)準(zhǔn)（風(fēng)險、損傷、衰竭、喪失和終末期腎臟病） 于2002年ADOI提出。,。,急性腎損傷（AKI）定義,第二階段： AKIN標(biāo)

2、準(zhǔn)（I、II、III期）于2005年AKIN提出。,AKI的定義,AKI診斷標(biāo)準(zhǔn),符合下列條件之一： 腎功能在48小時內(nèi)突然降低 至少兩次Scr升高絕對值 0.3mg/dl（26.5umol/l） 或Scr較前升高 50%（達到基線值的1.5倍） 持續(xù)6小時以上尿量0.5ml（kg.h） 單獨應(yīng)用尿量的改變作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時，需要除外尿路梗阻或其他可導(dǎo)致尿少的原因。,急性腎衰竭（AKI）定義,第三階段：KDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn)（1、2、3）于2012年3月由KDIGO提出。,AKI 的嚴(yán)重程度依照以下標(biāo)準(zhǔn)來分級 (KDIGO-2012),AKI的分級,急性腎損傷（AKI）,？第四階段 尋找新的早期、敏感

3、、可靠的腎臟損傷標(biāo)志物是未來的發(fā)展方向（白介素18，腎損傷因子-1，中性粒細胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白，血清胱抑素C），其升高早于Scr，尿素氮、尿量的變化，并能動態(tài)監(jiān)測。,AKI的分類,AKI可分為三大類(病因發(fā)生的解剖部位不同）： 腎前性：系指腎臟供血不足，腎實質(zhì)有效灌注減少導(dǎo) 致AKI，但是此時腎組織尚未發(fā)生器質(zhì)性損害。 腎后性：系指尿路梗阻引起的AKI。 腎性：系指各種腎臟組織病變導(dǎo)致的AKI 。 腎小管性AKI 如急性腎小管壞死(ATN） 腎間質(zhì)性AKI 如急性間質(zhì)性腎炎 腎小球性AKI 如急進性腎炎或重癥急性腎炎 腎血管性AKI 包括腎臟小血管炎如顯微鏡下多血管炎、韋格內(nèi)肉 芽腫及腎臟微

4、血管病如溶血性尿毒癥綜合征等。,此四種AKI較常見此外還有急性腎皮質(zhì)壞死及急性腎乳頭 壞死引起的AKI ，但較少見。,病因,AKI的診斷思路,良好有序的診斷思路是建立正確診斷的前提， AKI是一個腎內(nèi)科急癥，更需按正確診斷思路迅速做出診斷，以利治療。 AKI及其病因可參考下列思路進行診斷: 是不是AKI？ 是哪種AKI ？ 導(dǎo)致AKI病因是什么？,一 是不是AKI？,如果一個病人在醫(yī)師密切監(jiān)護下，觀察到腎功能迅速壞轉(zhuǎn)，并達到AKI標(biāo)準(zhǔn)，則確診毫無困難。 但是，不少病人病史不清，無法判定既往有無腎臟病，而就診時已腎衰竭，那么，此時腎衰竭是急性或慢性腎衰竭即需認真鑒別。如下方法對此鑒別能有所幫助：

5、,1. 臨床資料下面資料可供鑒別參考： 有否夜尿多病史？ 夜尿多系指夜間尿量超過全日尿量1/2，提示遠端腎小管濃縮功能障礙，有此病史者多為CRF。 是否早期出現(xiàn)少尿？ 少尿系指每日尿量少于400毫升。部分AKI病人腎衰竭尚欠嚴(yán)重即出現(xiàn)少尿，而CRF病例唯到終末期（肌酐清除率10ml/min）才呈現(xiàn)少尿，因此，如果腎衰竭早期即出現(xiàn)少尿多提示為AKI。 是否出現(xiàn)貧血？ CRF幾乎均有貧血，腎小球性及腎血管性AKI也多出現(xiàn)貧血，而腎小管性及腎間質(zhì)性AKI則多無貧血或僅輕度貧血，因此不伴貧血的腎衰竭，多提示腎小管性或腎間質(zhì)性AKI。 這些資料對鑒別急、慢性腎衰竭雖有很大限局性，但仍有參考價值，不應(yīng)忽略

6、。,2. 影像學(xué)檢查 臨床常用B型超聲檢查，AKI時腎臟常明顯充血、水腫，故雙腎體積常增大；而CRF時腎小球硬化、小管萎縮及間質(zhì)纖維化，故雙腎體積常縮小。 為此，雙腎體積增大者多為AKI （腎淀粉樣變病或糖尿病腎病所致CRF早期，有時雙腎體積亦大，應(yīng)予鑒別）。 雙腎體積縮小者均為CRF。 必須注意有時AKI及CRF早期，病人腎臟體積并無增大或縮小，此時影像學(xué)檢查對急、慢性腎衰竭鑒別則無幫助，而必須依賴其它檢查。,3實驗室檢查 指甲（頭發(fā)）肌酐化驗常只在腎臟影象學(xué)檢查對鑒別 急、慢性腎衰竭無幫助時（即腎臟大小正常時）才應(yīng)用。,上面介紹了急、慢性腎衰竭的鑒別方法，其中影像學(xué)檢查意義最大，并最少出現(xiàn)

7、檢查誤差。但是在進行具體鑒別診斷時，仍必須考慮各種檢查結(jié)果，然后進行綜合分析，不可偏頗。在上述檢查仍不能準(zhǔn)確鑒別急、慢性腎衰竭時，則必須進行腎活檢病理檢查。,指甲（頭發(fā)）肌酐,SCr,AKI,CRF,正常,增高,增高,增高,其他：血鈣、血磷、iPTH等。,二 是哪種AKI？,AKI確診后，即應(yīng)鑒別它是哪AKI，是腎前性、腎后性或腎性？ 這三種AKI的治療及預(yù)后十分不同，故鑒別非常重要。,是否腎前性AKI ？,腎前性AKI有如下臨床特點： 具有導(dǎo)致腎臟缺血的明確病因（如脫水、失血、休克、嚴(yán) 重心力衰竭、嚴(yán)重肝功能衰竭或嚴(yán)重腎病綜合征等）； 病人尿量減少（不一定達到少尿），尿鈉排泄減少（ 20mm

8、ol/L），尿比重增高（1.020），尿滲透壓增高（ 500mOsm/L）； SCr及血清尿素氮（BUN）增高，且二者增高不成比例， BUN增高更明顯（當(dāng)二者均以mg/dl做單位時，SCr:BUN為 1: 10）； 病人尿常規(guī)化驗正常。,長時間的腎臟缺血可使腎前性AKI發(fā)展成急性腎小管壞死（ATN），即從功能性AKI發(fā)展成器質(zhì)性AKI，二者治療方案及 預(yù)后十分不同，因此，腎前性AKI常需與ATN鑒別。 1. 尿診斷指數(shù)化驗對此鑒別有很大幫助。（ 見后表） 注意：必須在輸液、使用利尿劑或高滲藥物前留取尿液標(biāo)本。 2. 除此而外，也可做補液試驗或速尿試驗幫助鑒別。 補液試驗：1小時內(nèi)靜脈點滴5%葡

9、萄糖1000ml，觀察兩小時，若尿量增加至每小時40ml則提示為腎前性ARF，若無明顯增加則提示為ATN。 速尿試驗：補液試驗后尿量無明顯增加者，還可再做速尿試驗進一步鑒別。 即靜脈注射速尿200mg，觀察兩小時，同補液試驗標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。,注意,鑒別腎前性AKI及ATN的尿液診斷指標(biāo),診斷指標(biāo) 腎前性AKI ATN 尿沉渣 透明管型 棕色顆粒管型 尿比重 1.020 1.010 尿滲透壓（mOsm/kgH2O） 500 350 血尿素氮/肌酐 20 10-15 尿肌酐/血肌酐 40 20 尿鈉濃度（mmol/l） 20 40 腎衰指數(shù) 1 1 鈉排泄分?jǐn)?shù)（%） 1 1 注：腎衰指數(shù)= 尿鈉 鈉

10、排泄分?jǐn)?shù)=尿鈉/血鈉 *100% 尿肌酐/血肌酐 尿肌酐/血肌酐,是否腎后性AKI ？,腎后性AKI常有如下臨床特點： 有導(dǎo)致尿路梗阻的因素存在。 尿路梗阻多由尿路器質(zhì)性疾病引起（如尿路內(nèi)、外腫瘤，尿路結(jié) 石、血塊或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病導(dǎo)致（如神經(jīng)原性膀胱）。 臨床上常突然出現(xiàn)無尿 （每日尿量少于50100ml即稱為無尿），部分病人早期可先無尿 與多尿交替，然后完全無尿，SCr及BUN迅速上升。 影象學(xué)檢查 常見雙側(cè)腎盂積水，及雙輸尿管上段擴張。若為下 尿路梗阻，還可見膀胱尿潴留。,注意,但是又必須強調(diào)，若尿路梗阻發(fā)生非常迅速（如雙腎出血血塊梗阻輸尿管，或雙腎

11、結(jié)石碎石后碎塊堵塞輸尿管等），因腎小囊壓迅速增高，濾過壓迅速減少，患者立即無尿，此時則見不到腎盂積水及輸尿管上段擴張，對這一特殊情況要有所認識。 腎后性AKI主要應(yīng)與呈現(xiàn)無尿的腎性AKI鑒別，鑒別關(guān)鍵是檢查有無尿路梗阻因素及影象學(xué)表現(xiàn)存在。,是哪種腎性AKI？,在腎前性及腎后性AKI均被除外后，腎性AKI即成立，此后即需進一步鑒別是哪種腎性AKI ？ 常見的腎性AKI據(jù)病變部位可分為四種，即腎小管性、腎間質(zhì)性、腎小球性及腎血管性AKI 。 在臨床表現(xiàn)上，腎小管性及腎間質(zhì)性AKI有很多相似處，而腎小球性及腎血管性AKI也十分相似。,該兩組AKI的鑒別要點如下：,ATN及AIN,腎小球或腎血管性,

12、多難找到明確病因。,基礎(chǔ)腎臟病病因,常有明確病因。,腎衰竭發(fā)生速度,常迅速（數(shù)小時至數(shù)天） 發(fā)生腎衰竭,腎衰竭發(fā)生相對較慢， 常需數(shù)周時間。,腎小管功能損害：AIN常出現(xiàn)明顯腎小管功能損害，其中腎性尿糖對提示 診斷很有意義，而其它各種腎性AKI幾無腎性尿糖出現(xiàn)。,尿蛋白排泄量,僅輕至中度蛋白尿， 絕不出現(xiàn)大量蛋白尿。,尿蛋白量常較多，,急性腎炎綜合征 表現(xiàn),無,幾乎均有典型急性腎 炎綜合征表現(xiàn)。,上述各點可供臨床鑒別時考慮，確切的鑒別診斷當(dāng)然仍需依賴腎穿刺病理檢查。,三 導(dǎo)致AKI的病因是什么？,在明確AKI的性質(zhì)（腎前性、腎后性或腎性）后，還應(yīng)力求明確其致病病因，如此將有利于制定治療措施及判

13、斷疾病預(yù)后。 對于腎前性及腎后性AKI，若能明確病因并盡早去除，AKI?？勺孕谢謴?fù)； 由 ATN和藥物過敏或感染相關(guān)性AIN引起的AKI，去除病因?qū)χ委烝KI也很重要。,腎小球性AKI明確病因（導(dǎo)致AKI的基礎(chǔ)疾?。χ贫ㄖ委煼桨笜O重要，如急進性腎炎常需進行強化治療，而重癥急性腎炎除透析外對癥治療即可，二者十分不同。,AKI最新標(biāo)志物,檢測AKI其敏感性及特異性可達90%以上，其水平與腎臟損傷程度呈正相關(guān)，并在一定程度上可以反映AKI嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后,急進性腎炎綜合征,臨床無法明確AIK病因,少尿4周腎功能 未見恢復(fù),腎移植術(shù)后 發(fā)生的AKI,AKI與CRF 難以鑒別,疑有腎微小血管、腎小球

14、或腎間質(zhì)病變,AKI腎活檢指征,AKI的預(yù)防和治療（KDIGO）,1. 如無明確出血性休克，建議在 AKI高?；颊呋虬l(fā)生AKI的患者中首 選等張晶體液而非膠體液（白蛋白或淀粉）擴容。（2B） 2. 對血管擴張性休克合并 AKI或 AKI的高危患者中，建議聯(lián)合使用 血管活性藥物及液體復(fù)蘇治療。（1C） 3. 在圍手術(shù)期（2C）或存在感染性休克（2C）的 AKI高?；颊咧校?建議使用標(biāo)準(zhǔn)化操作流程來管理血流動力學(xué)及氧合參數(shù)，以避免 AKI的發(fā)生或加重。 4. 在重癥患者中，推薦使用胰島素治療將血糖控制在 6.1-8.3mmol/L。（2C） 5. 在各期 AKI患者中，建議總能量攝入達到 20-3

15、0kcal/kg/d。（2C）,AKI的預(yù)防和治療,6. 建議不限制蛋白攝入，即使其目的是預(yù)防或延遲啟動 RRT。（2D） 7. 對無需透析治療的非分解代謝的 AKI患者中，建議蛋白質(zhì)攝 入為 0.8-1.0g/kg/d（2D）；在進行 RRT的 AKI患者中，建議 蛋白質(zhì)攝入量為 1.0-1.5g/kg/d（2D），在高分解代謝和進行持 續(xù)腎臟替代治療（CRRT）的患者中，蛋白質(zhì)攝入量可達1.7g/kg（2D）。 8. 建議對 AKI患者優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（2C） 9. 推薦避免利尿劑來預(yù)防 AKI。（1B） 10. 建議避免利尿劑治療AKI，除非是為了控制容量過負荷（2C） 11. 推

16、薦避免低劑量多巴胺來預(yù)防或治療 AKI。（1A）,AKI的預(yù)防和治療,12.建議避免非諾多泮來預(yù)防或治療 AKI。（2C） 13. 建議避免心房尿鈉肽（ANP）來預(yù)防（2C）或治療（2B）AKI。 14. 建議避免重組人（rh）IGF-1來預(yù)防或治療 AKI。（1B） 15. 出現(xiàn)圍產(chǎn)期嚴(yán)重窒息的 AKI高危的新生兒，建議使用單劑氨茶堿 治療。(2B) 16. 建議避免氨基糖苷類藥物治療感染，除非沒有其他恰當(dāng)?shù)?、腎毒 性更輕的藥物可供選擇。(1B) 17.在病情穩(wěn)定且腎功能正常的患者中，建議氨基糖苷類每日單次給 藥，而非每日多次。（2B）,AKI的預(yù)防和治療,18. 如果每日多次給藥的方案使用

17、超過 24小時，建議監(jiān)測氨基糖 苷類藥物的濃度。（1A） 19. 每日單次給藥的方案使用超過 48小時，建議監(jiān)測氨基糖苷類 藥物的濃度。（2C） 20. 建議在可行且恰當(dāng)?shù)那闆r下，外用或局部應(yīng)用（即霧化吸入、 浸藥的抗生素串珠）而非靜脈輸注氨基糖苷類藥物。（2B） 21. 建議使用脂質(zhì)體兩性霉素，而非傳統(tǒng)配方。（2A） 22. 在治療全身性真菌感染或寄生蟲感染時，若療效相當(dāng)，建議 使用唑類抗真菌藥物和 /或棘白菌素，而非傳統(tǒng)的兩性霉素 B。（1A）,AKI的預(yù)防和治療,23. 不建議單純?yōu)榱藴p少圍手術(shù)期 AKI或 RRT需求的目的而 選擇不停跳的冠狀動脈搭橋手術(shù)。（2C） 24. 病情危重且合并低血壓的患者中，不建議使用 NAC來預(yù)防AKI。（2D） 25. 不推薦使用口服或靜脈 NAC來預(yù)防術(shù)后AKI。（1A）,26.造影劑誘導(dǎo)的AKI 共識,1）.對需要血管內(nèi)（靜脈或動脈）使用含碘造影劑的患者評價 CI-AKI的風(fēng)險，特別是要篩查既往存在的腎功能不全。（未分級） 2）. 對 CI-AKI高危的患者，應(yīng)考慮其他的顯像方法。（未分級）,AKI的預(yù)防和治療,3）. 對存在 CI-AKI風(fēng)險的患者，應(yīng)使用最小劑量的造影劑。（未分級）。 4）. 對 CI-AKI高危