1、下列投訴描述正確：(1)右下腹疼痛1個月，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊3天，發(fā)熱數(shù)天，皮疹1天，陰道出血半天，乳腺癌1年，D醫(yī)院第二次化療的答案，1，學會溝通PPT，主訴，主訴，醫(yī)療和心理術(shù)語。是病人(來訪者)報告他的癥狀或體征、性質(zhì)、持續(xù)時間等。主訴是住院病歷的第一項，好的主訴需要細化和準確；可以使用患者自己描述的癥狀，而不用診斷術(shù)語；與當前病史一致；遵循客觀、實事求是的原則?！爸髟V”的定義是住院病歷中最重要的內(nèi)容之一。一個好的主訴不僅能反映本次住院病人的主要疾病或需求，還能正確確定當前病史、既往病史的布局和入院診斷的順序。2.學習溝通PPT、書寫要求和主訴是住院患者病歷中的第一項內(nèi)容，但它們在病歷書寫中并

2、不占很大空間。然而，寫好并不容易?，F(xiàn)在，寫好主訴的基本要點概括如下：主訴應(yīng)簡明準確，不超過20字。太多的癥狀和冗長的句子是基層單位的許多初學者和醫(yī)生寫主訴時最常見的問題。除了醫(yī)生對每種疾病的特征性癥狀理解不清，以及將患者的其他相關(guān)癥狀過多地寫入主訴之外，不必要的修飾詞也會導致過多的詞語。例如，“發(fā)燒和腹瀉已經(jīng)持續(xù)了兩天?！薄皹O”是一個可以去掉的修飾語。阿拉伯數(shù)字之所以應(yīng)該用于書寫時間，主要是由于國際數(shù)字體系的統(tǒng)一要求。您不能使用中文字符或混合使用中文字符和阿拉伯數(shù)字。詞語應(yīng)規(guī)范嚴謹，醫(yī)學術(shù)語應(yīng)盡量使用。主訴不能完全按照患者的本意書寫，而應(yīng)盡可能用醫(yī)學術(shù)語書寫，并經(jīng)過醫(yī)生的加工和潤色。如果患者報

3、告進食后出現(xiàn)嗆咳，主要主訴是“吞咽障礙或進行性吞咽困難”。該患者患有急性細菌性痢疾，并報告說他有下腹痛，想排便，但去廁所后不一定要排便，他想以后排便。主訴是“腹痛、腹瀉和急性疾病后的嚴重感覺”。它們都是符合病人本意的醫(yī)學術(shù)語。3、學會溝通PPT，書寫要求，因為兩組不同疾病的癥狀，看病時寫分段，不管病人患多少種疾病，主訴只寫促使這次住院的疾病，而其他疾病的癥狀和病史都寫在過去的病史中。如果病人有兩種疾病需要立即治療，兩組的癥狀應(yīng)該分章節(jié)寫。如果患者有心絞痛，則肺炎引起的高熱同時引起心絞痛。高燒和心絞痛應(yīng)立即治療。主訴應(yīng)寫成兩段：高燒和咳嗽三天。4年后陣發(fā)性心前區(qū)疼痛加重3天。為了反映第一次診斷的

4、疾病特征，一些專家說一個好的主訴應(yīng)該導致第一次診斷。根據(jù)主訴所描述的癥狀癥狀，我們應(yīng)該能夠看到首診疾病的特征，所以醫(yī)生應(yīng)該善于從病人的敘述中提取主訴，不管病人說了多少癥狀，只有那些與所診斷的疾病密切相關(guān)的才應(yīng)該寫入主訴，其余的應(yīng)該在目前的病史中描述。對于不善于交談的患者，應(yīng)通過系統(tǒng)的詢問，找出有價值的不適癥狀并提出主要的抱怨。主訴的書寫不能只根據(jù)病人的簡單描述。例如，在亨特綜合征患者中，醫(yī)生的主要抱怨被寫成“左側(cè)口角和右眼不完全閉合達4天”。亨特綜合征是一種特殊類型的水痘帶狀皰疹病毒感染，主要是由水痘帶狀皰疹病毒引起的在病案檢查中，經(jīng)?？吹街髟V的某些內(nèi)容與目前的病史不一致。例如，一名肺癌患者在

5、六個月前被確診，并在最近兩個月內(nèi)出現(xiàn)咳痰。2個月內(nèi)主要主訴為咳痰帶血。當前病史：六個月前。投訴的時間與目前的病史不符。選擇主訴應(yīng)當遵循客觀、實事求是的原則。寫主訴有很多原則，客觀反映病情、實事求是是最基本的原則。只要符合這一原則，不管癥狀如何，都要寫出主要申訴；身體疾?。辉\斷；異常檢驗結(jié)果；醫(yī)療保健需求都可以，甚至診斷和癥狀也可以混合。例如，發(fā)現(xiàn)一名高血壓患者在體檢期間血壓升高，當時沒有任何癥狀。主要的抱怨可以寫成：“六月份發(fā)現(xiàn)血壓升高了?！比绱_診高血壓后無癥狀，最近又出現(xiàn)頭暈，主訴可寫成：“發(fā)現(xiàn)血壓升高6個月，常頭暈1周，或確診高血壓6個月，常頭暈1周?！边€有一些腫瘤患者在手術(shù)切除后沒有進行

6、隨訪治療，或者已經(jīng)完成了隨訪治療。因醫(yī)療需要，應(yīng)定期住院復查，主訴應(yīng)說明手術(shù)方法、時間和要求。例如，“食管癌手術(shù)后6個月，需要住院復查。”，5。學會溝通PPT和其他特殊情況。1.手術(shù)后，醫(yī)生會要求患者定期住院接受治療，以鞏固和保證手術(shù)效果。如果病人已經(jīng)進行了食管癌手術(shù)，醫(yī)生告訴他在手術(shù)后半個月到醫(yī)院進行化療，病人術(shù)后的吞咽困難等癥狀不再存在。當然，沒有必要再寫主訴，主訴可以寫成“食道癌術(shù)后半個月來醫(yī)院化療”。術(shù)后定期住院化療的患者應(yīng)注明手術(shù)方式、手術(shù)時間、住院次數(shù)和住院要求。例如，“食管癌術(shù)后半年住院第三次化療”等。只要它能解釋病人的狀況：癌癥和手術(shù)部位、時間、治療需求。2。后續(xù)治療需求在處理

7、某些疾病時，臨床醫(yī)生有時會采取兩個步驟。首先，他們用一定的方法或材料治療疾病，然后在疾病恢復或穩(wěn)定后取出材料，恢復身體原有的生理狀態(tài)。例如，對于股骨骨折患者，第一次住院是股骨內(nèi)固定。手術(shù)后，病人情況穩(wěn)定，休息了大約一年。醫(yī)生或病人自己要求移除固定裝置并再次住院。拔釘是內(nèi)固定手術(shù)的隨訪治療?；颊邆谝讶?，無不適，主訴可寫為“股骨干骨折內(nèi)固定手術(shù)后1年，進行內(nèi)固定”。6。學會用PPT交流，2 .后續(xù)治療需要在處理某些疾病時，臨床醫(yī)生有時采取兩步走，首先使用一些方法或材料來處理這些疾病，然后在疾病恢復或穩(wěn)定后取出這些材料并恢復身體的原始生理狀態(tài)。例如，對于股骨骨折患者，第一次住院是股骨內(nèi)固定。手術(shù)后，病人情況穩(wěn)定，休息了大約一年。醫(yī)生或病人自己要求移除固定裝置并再次住院。拔釘是內(nèi)固定手術(shù)的隨訪治療?；颊邆谝讶?，無不適，主訴可寫為“股骨干骨折內(nèi)固定手術(shù)后1年，進行內(nèi)固定”。其他特殊情況，7，學習溝通PPT，一些疾病，如外傷性尿道破裂，需要尿道會師手術(shù)，對于重癥患者，醫(yī)生有時同時做膀胱術(shù)，2，隨訪治療需要當腦疝是由顱腦外傷形成時，醫(yī)生不縫合硬膜，取出骨瓣和主訴可寫成“在腸修復和近端腸外化兩個月后，需要進行再通”。有些全身性或局部性疾病需要在腹部放置飼管和引流管，在一定時間間隔后還需要進行醫(yī)院拔管。有許多后續(xù)治療需求，