1、解釋NCCN結(jié)腸癌指南(2015.2板塊)，1，重要更新內(nèi)容，KRAS埃克森2和非?？松?，RAS基因狀態(tài)檢測(cè)(包括NRAS)，BRAF基因狀態(tài)檢測(cè)(無(wú)論是否突變RAS)。2.FOLFOX Cetuximab作為治療選擇，請(qǐng)注意以下注釋。對(duì)于潛在可切除的肝轉(zhuǎn)移病的治療數(shù)據(jù)，仍有爭(zhēng)議。3.對(duì)于可切除的轉(zhuǎn)移性疾病，術(shù)前總治療時(shí)間不超過(guò)6個(gè)月。2據(jù)開(kāi)放數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)結(jié)腸癌診斷排在第4位，癌癥死亡排在第2位，根據(jù)數(shù)據(jù)，發(fā)病率和死亡率呈下降趨勢(shì)。發(fā)病率和死亡率的改善是由癌癥預(yù)防、早期診斷和更好的治療決定的。臨床醫(yī)生使用指南時(shí)，應(yīng)明確以下事項(xiàng)：1.在指南中分割為T(mén)NM分割；2.除非有特殊標(biāo)記，否則所有推薦

2、級(jí)別均為2A。3，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，炎癥性腸病患者結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)增加，其他可能的危險(xiǎn)因素包括吸煙、紅肉、加工肉類(lèi)的食用、飲酒、糖尿病、體力活動(dòng)減少、代謝綜合征、肥胖、高BMI等。吸煙、代謝綜合征、肥胖、紅肉、加工肉類(lèi)的食用可能預(yù)后不好，直腸癌家族史預(yù)后較好。資料還有爭(zhēng)議。惡性息肉的診斷和治療，惡性息肉被定義為癌癥侵犯粘膜下層，如果息肉不侵犯粘膜下層，則不會(huì)發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。內(nèi)鏡切除腺瘤性息肉或腺瘤后是否需要進(jìn)一步手術(shù)切除，應(yīng)評(píng)估病理結(jié)果并咨詢(xún)患者。惡性息肉的診治，蒂，無(wú)蒂息肉(腺瘤)發(fā)現(xiàn)癌變，切除完整，組織特征好，無(wú)需再做手術(shù)。組織學(xué)的特點(diǎn)是一級(jí)或二級(jí)，沒(méi)有血管淋巴侵犯，作為絕緣女性很好。完全去除，單一

3、無(wú)蒂肉，組織學(xué)特征良好，延年女性也可以進(jìn)行結(jié)腸切除。穆蒂6的負(fù)結(jié)果發(fā)生率大大提高，包括復(fù)發(fā)、死亡率、血行轉(zhuǎn)移。建議對(duì)惡性息肉進(jìn)行診斷和治療，如果標(biāo)本破裂，邊緣無(wú)法評(píng)估，或者標(biāo)本的組織學(xué)特征不好，則建議進(jìn)行結(jié)腸切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃和腹腔鏡切除術(shù)。不良組織學(xué)特征包括3級(jí)或4級(jí)，血管淋巴侵犯，良性絕緣。良性絕緣可以定義為橫截面邊緣的1-2mm記憶腫瘤，或者熱消融橫截面上有腫瘤細(xì)胞。診斷和治療惡性息肉，所有切除息肉的患者應(yīng)排除其他息肉，進(jìn)行結(jié)腸鏡隨訪。侵襲性轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的診治，攻擊性結(jié)腸癌適合于切除患者，包括病理評(píng)估、全結(jié)腸鏡檢查、血液例行程序、生化、CEA、胸衣和盆腔標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)增CT。如果CT還不能充分評(píng)

4、估，請(qǐng)考慮MRI增強(qiáng)。PET/CT不是一般的標(biāo)準(zhǔn)檢查，但是如果CT或MRI顯示出可疑的異常并且不確定，尤其是結(jié)論可以改變治療策略的情況下，可以考慮這一點(diǎn)。小于1厘米的損壞不建議進(jìn)行PET/CT檢查。可切除結(jié)腸癌的輔助化學(xué)療法，(1)輔助化療會(huì)獲益良多，化學(xué)療法選擇主要基于疾病階段。I期患者不需要任何輔助治療。低風(fēng)險(xiǎn)II期患者可以進(jìn)入林爽實(shí)驗(yàn)，觀察，或考慮卡培他濱或5-FU/LV治療。FOLFOX不推薦治療沒(méi)有危險(xiǎn)因素的II期患者?？梢匀コY(jié)腸癌的輔助化學(xué)療法，(1)輔助化療可以受益很多，化療主要針對(duì)T4、分化差(MSI-H除外)、淋巴管侵犯、神經(jīng)周?chē)那址?、腸梗阻、穿孔或穿孔位置接近腫瘤、不確

5、定或良性的高危II患者?；熤灰^察就可以考慮?？梢匀コY(jié)腸癌的輔助化療，(1)輔助化療受益很多，化療主要以疾病分期為基礎(chǔ)。III期患者推薦術(shù)后6個(gè)月的輔助化療?；煱‵OLFOX(首選)、CapeOX(首選)、FLOX、5-fu/委員會(huì)不建議將貝伐單抗、希托西單抗、范尼單抗、伊立替康用于視力疾病的輔助治療?？汕谐Y(jié)腸癌的輔助化療，(1)輔助化療會(huì)獲益良多，化療主要基于疾病階段。II期患者伴有MSI-H時(shí)預(yù)后好，不能享受5-FU輔助治療的好處。委員會(huì)建議II期患者應(yīng)接受MMR檢查，具有分化差異的病理類(lèi)型如果伴隨MSI-H，則不認(rèn)為是危險(xiǎn)因素。多基因分析，目前多種茄子多基因分析方法提供預(yù)后和預(yù)

6、測(cè)信息，有望幫助II或III期患者決定是否進(jìn)行輔助化療。像牙齒這樣的檢查可以得到更多的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但是委員會(huì)質(zhì)疑其價(jià)值，沒(méi)有證據(jù)預(yù)測(cè)化療的潛在利益，因此不推薦多基因檢查，決定是否實(shí)施輔助化療是不可取的。老年患者的輔助化療隨著患者年齡的增長(zhǎng)，輔助化療的使用減少，很難回答老年患者化療安全性和療效的問(wèn)題。人潮研究表明，老年患者可以享受輔助治療的好處，5-FU/LV輔助治療對(duì)老年人和年輕人的利益和毒性相似。委員會(huì)警告70歲以上的II期及III期患者，加入奧沙利鉑的5-FU/LV的治療優(yōu)惠沒(méi)有得到確認(rèn)。輔助治療時(shí)間，化療延遲4周，OS減少14%，因此研究結(jié)果表明，輔助化療應(yīng)在患者能承受的情況下盡快開(kāi)始

7、。與輔助性縱火學(xué)療法、放療、5-FU化療一起實(shí)施，僅用于T4腫瘤滲透固定結(jié)構(gòu)或復(fù)發(fā)等高度選擇性患者。放療領(lǐng)域包括腫瘤床，術(shù)中放療適合需要增量放射治療的患者，如果手術(shù)中不能進(jìn)行放射治療，可以利用外部輻射增加10-20Gy或使用近距離照射。術(shù)前聯(lián)合5-FU放射治療有助于節(jié)制，應(yīng)使用聯(lián)合集中放射治療。調(diào)強(qiáng)放療可以降低對(duì)正常組織的毒性，應(yīng)在復(fù)發(fā)患者再放射線治療等特殊情況下應(yīng)用。轉(zhuǎn)移性疾病的治療原則、可切除疾病的新輔助性及輔助性治療委員會(huì)建議，轉(zhuǎn)移性患者接受切除術(shù)后接受全身化療，去除殘余病灶，手術(shù)期間治療期限約為6個(gè)月。術(shù)前、術(shù)后化學(xué)療法方案與化療史反應(yīng)情況、安全性、輔助和新輔助化療推薦方案一致。如果腫

8、瘤在新輔助化學(xué)療法中繼續(xù)生長(zhǎng)，則換個(gè)方案或觀察。適當(dāng)?shù)幕瘜W(xué)療法順序不明確?？汕谐幕颊邞?yīng)先進(jìn)行肝臟切除，然后接受術(shù)后輔助化療或術(shù)前化療。轉(zhuǎn)移性疾病的治療原則，可切除疾病的新輔助和輔助性治療前化療可能占優(yōu)勢(shì)。就是微轉(zhuǎn)移及早治療疾病，確定化學(xué)療法反應(yīng)。缺點(diǎn)是，如果治療取得進(jìn)展，可能會(huì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)。因此，術(shù)前化學(xué)療法患者應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)多學(xué)科專(zhuān)家之間及患者之間的密切醫(yī)生溝通，優(yōu)化術(shù)前治療策略，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。術(shù)前化療的其他危險(xiǎn)是肝毒性，所以新輔助化療最好限制在2 3個(gè)月。治療進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾病的化學(xué)療法、多發(fā)轉(zhuǎn)移性直腸癌的藥物可以復(fù)合或單獨(dú)應(yīng)用，包括5-FU/LV、卡佩塔賓、伊立替康、

9、奧沙利鉑、貝伐單抗、希托西他什單抗、范尼單抗、安倍普、瑞格比尼。治療選擇取決于治療目的、過(guò)去的治療類(lèi)型和時(shí)間以及治療藥物毒性。如果患者的體力狀況等能經(jīng)受比較強(qiáng)的化療，推薦使用FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX、5-FU/LV或FOLFOXIRI之一。研究結(jié)果表明，對(duì)進(jìn)行期或轉(zhuǎn)移性疾病的化學(xué)療法、(1)治療順序和時(shí)間靶治療時(shí)代之前，先進(jìn)行強(qiáng)化學(xué)療法還是先進(jìn)行弱化學(xué)療法的臨床結(jié)果沒(méi)有太大區(qū)別。對(duì)于轉(zhuǎn)移性疾病，牙齒方案是均等的，首先沒(méi)有推薦，生物制劑的早期治療也沒(méi)有優(yōu)先推薦。(2)由于毒性和有效性降低，不推薦不推薦的方案IFL方案?？ㄅ嗬锓桨富蚩ㄅ嗬?貝伐單抗劑不建議對(duì)轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌進(jìn)行一線治

10、療。不推薦共同應(yīng)用生物學(xué)制，但結(jié)果沒(méi)有改善，毒性提高。，對(duì)進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾病的化學(xué)療法，(3)卡培他濱的毒性委員會(huì)指出，肌酐清除率下降的患者可能會(huì)發(fā)生藥物積累，因此需要調(diào)整劑量。手足綜合征的發(fā)生率高于5-fu/LV。北美患者發(fā)生副作用的可能性更大，因此要密切監(jiān)視，根據(jù)副作用調(diào)整劑量。最近有研究表明，蘇族綜合征與改善的OS有關(guān)。對(duì)晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的化學(xué)療法，(4)伊立替康的毒性主要包括早期和后期腹瀉，脫水，嚴(yán)重的中性細(xì)胞減少。伊立替康被一種叫UGT1A1的酶殺死，牙齒酶參與膽紅素轉(zhuǎn)換，不足時(shí)間接膽紅素會(huì)上升。因此，當(dāng)UGT1A1牙齒不足或間接膽紅素增加時(shí)，使用伊立替康時(shí)要小心。針對(duì)晚期或轉(zhuǎn)移性疾

11、病的化學(xué)療法，(5)5-FU/LV或卡比塔賓治療建議不能忍受強(qiáng)烈化療的患者，5-FU/LV或卡比塔賓治療，不要增加或減少蜂蜇抵抗。如果這種強(qiáng)度低的治療不能改善患者的功能狀態(tài)，就應(yīng)該支持治療。狀態(tài)改善后，要使用上面推薦的比較強(qiáng)的治療方案。(6)名為FOLFOXIRI的強(qiáng)力化療只能用作高度選擇、可切除的患者。(7)貝伐單抗用于人員化單克隆抗體阻止腫瘤血管的生成。研究表明，白蜂丹抗日線治療轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌益處，白蜂丹港是否適用于可切除的轉(zhuǎn)移性疾病的術(shù)前治療。委員會(huì)不建議貝伐單抗劑在切除術(shù)后IV期疾病的輔助治療中使用。但是，除非在新的輔助治療中看到貝伐單抗治療反應(yīng)。腹腔摘除手術(shù)增加了胃腸穿孔的危險(xiǎn)，而腹腔

12、內(nèi)未處理的腫塊并不增加穿孔的危險(xiǎn)。FDA同意在貝伐單抗指南中增加警告，有壞死性筋膜炎的危險(xiǎn)，有時(shí)可能致命，通常在傷口愈合并發(fā)癥、胃腸穿孔或貝伐單抗使用后形成瘺管。使用倒角電阻會(huì)妨礙傷口愈合。委員會(huì)建議在選擇手術(shù)和最后一次貝伐單抗治療之間至少有6周的間隔。前臨床研究表明，停止VEGF治療可以加快復(fù)發(fā)，腫瘤復(fù)發(fā)，死亡率提高，但是最近的研究結(jié)果顯示，沒(méi)有反彈效果。對(duì)晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的化學(xué)療法，(8)西塔西夫?yàn)掣酆头赌岬じ鄱际且种艵GFR牙齒下游信號(hào)的單克隆抗體。治療可能會(huì)有嚴(yán)重的注射反應(yīng)，包括過(guò)敏。還可以產(chǎn)生皮膚毒性，皮膚毒性與治療反應(yīng)和生存有關(guān)。另外，兩者都可能引起靜脈血栓和其他嚴(yán)重的副作用。進(jìn)展

13、期或轉(zhuǎn)移性疾病的化學(xué)療法，(9)KRAS、NRAS、BRAF委員會(huì)強(qiáng)烈推薦轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者接受原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤檢查RAS、BRAF。推薦RAS檢查并不意味著在一線治療中優(yōu)先考慮什么方案。早期建立RAS狀態(tài)有助于確保治療的連續(xù)性，如果有突變，考慮其他治療。EGFR制劑對(duì)I，II，III期患者無(wú)效，不建議檢查。進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾病的化學(xué)療法，(9)KRAS、NRAS、BRAF KRAS突變是直腸癌的早期事件，原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的突變狀態(tài)密切相關(guān)。為了明確RAS狀態(tài)，不需要新的活檢標(biāo)本。但是，除非原發(fā)或傳輸樣本不存在。委員會(huì)建議KRAS、NRAS和BRAF測(cè)試僅在CLIA-88認(rèn)證實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行，不要推薦特

14、殊的測(cè)試方法。RAS突變的患者在接受包括西塔西曼港和范尼丹港在內(nèi)的治療后渡邊杏。進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾病的化學(xué)療法，(9)KRAS、NRAS、BRAF委員會(huì)在推薦IV期疾病診斷時(shí)推薦BRAF檢查。委員會(huì)認(rèn)為，根據(jù)BRAF突變狀態(tài)，沒(méi)有可以使用EGFR治療的證據(jù)。研究結(jié)果表明，BRAF突變具有特別高風(fēng)險(xiǎn)的臨床病理特征，與肌原細(xì)胞瘤、T4腫瘤、分化差相關(guān)。針對(duì)晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的化學(xué)療法，(10)細(xì)胞株單抗FOLFOX CALGB/SWOG80405結(jié)果表明，委員會(huì)建議使用細(xì)胞株單抗FOLFOX早期治療進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾病。委員會(huì)警告說(shuō)，西他西單抗可能對(duì)術(shù)前治療有害，西他西單抗浦x治療在治療可移除的轉(zhuǎn)移患者

15、和潛在的可切換切除患者時(shí)要慎重。(威廉莎士比亞，斯圖亞特，和)委員會(huì)認(rèn)為，在化療中加入希托西克港、范尼單港、貝伐單港是轉(zhuǎn)移癌、一線治療和RAS野生型時(shí)的平等選擇。對(duì)晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的化學(xué)療法，(11)進(jìn)行后轉(zhuǎn)移性疾病治療后的治療依賴(lài)于以前的治療。委員會(huì)不建議使用絲裂霉素、干擾素、紫杉醇、甲氨蝶呤、培美曲塞、史尼蒂尼、索拉維尼、埃洛蒂尼、吉西塔賓。另?yè)?jù)調(diào)查，5-FU治療后，進(jìn)行患者僅憑卡佩塔賓沒(méi)有客觀反應(yīng)。針對(duì)晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的化學(xué)療法，一線5-FU/LV或卡波他濱方案治療進(jìn)行后推薦的治療方法主要基于初期治療方案。接受FOLFOX或CapeOX的早期治療患者、FOLFIRI或iriteright

16、angethore或聯(lián)合sitasitack或fanation hand(RAS野生型)、beveltangethore或FOLFIRI方案作為早期治療患者、FOLFOX或CapeOX或聯(lián)合beveltangethore。錫塔基丹港或范尼丹港聯(lián)合伊立特坎；丹藥濕巾丹港或范尼丹港也是推薦的選擇。針對(duì)晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的化學(xué)療法，一線5-FU/LV或卡皮他濱方案治療進(jìn)行后推薦的治療方法主要是5-FU/LV或卡皮他濱單藥治療患者，2線治療選擇包括FOLFOX，CapeOX，F(xiàn)OLFIRI，單藥，牙齒方案都是貝伐單抗或阿貝菲。接受FOLFOXIRI作為早期治療患者，接受西塔西克單抗、法尼單抗藥或聯(lián)合伊立

17、替康是向野生型RAS患者推薦的選擇。在進(jìn)行期或轉(zhuǎn)移性疾病的化學(xué)療法、進(jìn)行期或轉(zhuǎn)移性疾病的化學(xué)療法、進(jìn)行期或轉(zhuǎn)移性疾病的化學(xué)療法，(12)在非一線條件下，貝伐單抗劑的應(yīng)用，研究結(jié)果委員會(huì)根據(jù)2013板塊指南，將貝伐單抗劑添加到二線治療中?？梢耘c任何方案組合(不包括其他生物制劑)，與伊立替康相關(guān)聯(lián)的證據(jù)還不足，但如果初期治療沒(méi)有應(yīng)用貝伐單抗，可以在進(jìn)展后添加貝伐單抗劑。對(duì)晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的化學(xué)療法，(13)在非一線條件下，對(duì)西塔西克馬和范尼丹港的應(yīng)用委員會(huì)不建議在西塔西克或范尼丹港治療失敗后換成其他的。(14)阿普唑藥最常見(jiàn)的副作用是虛弱、腹瀉、高血壓、靜脈血栓和感染。(。委員會(huì)認(rèn)為，安倍晉三與波培里或伊立替康聯(lián)合，適合二次治療，患者一次治療時(shí)沒(méi)有使用含有伊立替康的方案。對(duì)晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的化學(xué)療法，(15)瑞格維尼委員會(huì)建議對(duì)化學(xué)療法耐藥的轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌進(jìn)行3線以上的治療。在突變RAS患者中，瑞格比尼用于三線治療，野生型RAS患者接受3線或4線治療。最常見(jiàn)的三級(jí)以上副作用包括手腳皮膚反應(yīng)、疲勞、高血壓、腹瀉、皮疹，還沒(méi)有致命的肝毒性。同時(shí)，轉(zhuǎn)移性疾病的治療要充分檢查懷疑是結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移的病例。RAS，野生者應(yīng)考慮進(jìn)行BRAF檢查。不推薦常規(guī)PET/CT。一些潛在的手術(shù)可以治療病人。這是為了確定是否存在其他轉(zhuǎn)移。也不能用