1、糖尿病基礎(chǔ)知識(shí),糖尿病定義、流行病、診斷（掌握） 糖尿病的藥物治療（了解） 糖尿病胰島素治療（掌握）,糖尿病定義,糖尿病是有多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。 高血糖是由于胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時(shí)存在而引起。 除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常 久病可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進(jìn)行性病變，引起功能缺陷及衰竭 病情嚴(yán)重或者應(yīng)激可產(chǎn)生急性代謝紊亂，酮癥酸中毒、高滲性昏迷等 第五版內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社,中國(guó)糖尿病流行病學(xué),患病人數(shù)居世界第二位，2025年將達(dá)到5930萬 成為我國(guó)主要致殘致死原因 2006年位居住院患者病因第10位 城市居民死

2、亡原因第6位 相對(duì)于龐大的患者人群，合格的糖尿病專業(yè)防治隊(duì)伍依然匱乏，防治的規(guī)范性亟待加強(qiáng),糖代謝的分類,血糖值為mmol/L,*為單純性IGT或IFG,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),就臨床診斷而言，急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，就不能以此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查,糖尿病的分型 (WHO，1999),1. 1 型糖尿病 1.1 免疫介導(dǎo) 1.2 特發(fā)性 2. 2 型糖尿病 3. 其他特殊類型糖尿病 3.1 細(xì)胞功能遺傳性缺陷 3.2 胰島素作用遺傳性缺陷 3.3 胰腺外分泌疾病 3.4 內(nèi)分泌疾病 3.5 藥物和化學(xué)品所致糖尿病 3.6 感染所致 3.7

3、其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征 4. 妊娠糖尿病 (GDM),OGTT oral glucose tolerance test,只要是空腹或隨機(jī)血糖為正常值上限的人群，均應(yīng)行 OGTT 檢查，以降低糖尿病的漏診率 HbA1c 不能用來診斷糖尿病和糖尿病前期，同樣 OGTT 檢查也不能用來監(jiān)測(cè)血糖控制的好壞,1 型還是 2 型糖尿病 ?,單用血糖水平不能區(qū)分1型還是2型糖尿病 1型、 2型和成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病(LADA)在年輕糖尿病患者鑒別困難,口服降糖藥物,分類 促胰島素分泌劑：磺脲類和格列奈類 非促胰島素分泌劑：雙胍類、噻唑烷二酮類和-糖苷酶抑制劑 有典型的癥狀或有嚴(yán)重的高血糖，飲食和

4、生活方式改變很難使血糖控制達(dá)標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)采用藥物治療 臨床上常常需要不同作用機(jī)制的口服藥聯(lián)合治療,雙胍類藥物,主要藥物：鹽酸二甲雙胍 作用機(jī)制：減少肝臟葡萄糖的輸出 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2% 其他作用： 減少肥胖 T2DM心血管事件和死亡率 防止或延緩IGT向糖尿病的進(jìn)展 不良反應(yīng): 單獨(dú)使用二甲雙胍類藥物不導(dǎo)致低血糖 罕見的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒,注意事項(xiàng) 禁用于腎功能不全*、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受大手術(shù)的患者 在作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍,腎功能不全：血肌酐水平男性1.5mg/dL，女性1.4mg/dL 或腎小球?yàn)V過率60ml/min/1

5、.73M2),磺脲類藥物,主要藥物 格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲 作用機(jī)制：刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2% 不良反應(yīng) 使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者 體重增加 注意事項(xiàng) 腎功能輕度不全者可選用格列喹酮 依從性不好者建議選擇每日一次服用的藥物,噻唑烷二酮類藥物,主要藥物： 馬來酸羅格列酮、鹽酸吡格列酮 作用機(jī)制： 促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性 降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5% 其他作用：馬來酸羅格列酮可防止或延緩IGT進(jìn)展為糖尿病 不良反應(yīng): 體重增加、水腫、增加心衰風(fēng)險(xiǎn) 單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖

6、，但與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn) 注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)肝功能,- 糖苷酶抑制劑,主要藥物：阿卡波糖、伏格列波糖 作用機(jī)制： 抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，進(jìn)而改善空腹血糖 適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者 降糖效力：HbA1c 下降 0.5%0.8% 其他作用： 防止或延緩 IGT進(jìn)展為2型糖尿病 可能降低IGT者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn) 不良反應(yīng): 胃腸道反應(yīng) 單獨(dú)服用通常不會(huì)發(fā)生低血糖,格列奈類藥物（非磺脲）,主要藥物：瑞格列奈、那格列奈 作用機(jī)制及特點(diǎn)： 刺激胰島素的早期分泌 吸收快、起效快和作用時(shí)間短 降糖效力：HbA1c 下降 1.0%1.5

7、% 不良反應(yīng): 可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕,胰島素治療,胰島素治療是控制高血糖的重要手段 胰島素治療的患者需加強(qiáng)教育 堅(jiān)持生活方式干預(yù) 自我血糖監(jiān)測(cè) 低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施 理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式 餐時(shí)胰島素+基礎(chǔ)胰島素,低 血 糖,糖尿病患者低血糖：血糖值 3.9mmol/L 臨床表現(xiàn)與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān) 交感神經(jīng)興奮癥狀(如心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等 ) 中樞神經(jīng)癥狀 ( 如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷 ) 老年患者發(fā)生可表現(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀,糖尿病患者低血糖：血糖值 3.9mmol/L 臨床表現(xiàn)與血

8、糖水平以及血糖的下降速度有關(guān) 交感神經(jīng)興奮癥狀(如心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等 ) 中樞神經(jīng)癥狀 ( 如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷 ) 老年患者發(fā)生可表現(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀,低血糖的可能誘因和對(duì)策,胰島素或胰島素促分泌劑：從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量 未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過少：患者應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量，有可能誤餐時(shí)提前做好準(zhǔn)備 運(yùn)動(dòng)量增加：運(yùn)動(dòng)前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入 酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒,低血糖的診治流程,懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷；無法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理,

9、意識(shí)清楚者,意識(shí)障礙者,口服15-20g糖類食品(葡萄糖為佳),給予50%葡萄糖液20ml靜推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注,每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖一次,血糖3.9 mmol/L,再給予15g葡萄糖口服,血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在一個(gè)小時(shí)以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物,血糖仍3.0mmol/l,繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml,低血糖恢復(fù): 了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。可使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)。 注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病,監(jiān)測(cè)生命體征 建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，以避免低血糖再次發(fā)生 對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn),低血糖恢復(fù): 了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。可使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)。 注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病,監(jiān)測(cè)生命體征 建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，以避免低血糖再次發(fā)生 對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn),2 型糖尿病的三級(jí)預(yù)防,一