1、彌散性血管內(nèi)凝血Disseminated intravascular coagulation (DIC),【定義】 DIC是許多疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)的一組嚴(yán)重的出血綜合征。特點(diǎn)為首先出現(xiàn)短暫的高凝狀態(tài)，血小板聚集，纖維蛋白沉著，形成廣泛的微血栓而致凝血因子及血小板消耗，繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。臨床表現(xiàn)為出血、栓塞、微循環(huán)障礙及溶血。,【病因】 1感染性疾病 1.1.革蘭氏陰性菌感染：腦膜炎雙球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等。,1.2.革蘭氏陽性菌感染：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等。 1.3.病毒感染：流行性出血熱、急性重癥病毒性肝炎、出疹性病毒感染等。 1.4.原蟲感染：惡性瘧疾等。,2病理產(chǎn)科 胎

2、盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留、感染性流產(chǎn)、妊毒癥等。 3腫瘤性疾病 各系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移性腫瘤。,4內(nèi)科疾病 4.1.血液病：急性白血病、血栓性血小板減少性紫癜、血管內(nèi)溶血等。 4.2.心血管?。悍涡牟　⑶嘧闲拖忍煨孕呐K病、嚴(yán)重心衰、心跳驟停等。 4.3.消化系疾?。焊斡不?、急性出血性胰腺炎等。,4.4.肺部疾患：肺梗塞、呼吸窘迫綜合征等。 4.5.腎臟疾患：急性腎小管壞死及腎皮質(zhì)壞死、腎臟移植后排異反應(yīng)等。 4.6.其他：糖尿病酮癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、中暑等。,5手術(shù)及創(chuàng)傷 擠壓綜合征、體外循環(huán)、血管外傷、大面積燒傷、電擊傷等。,【發(fā)病機(jī)理】 1組織損傷 感染,創(chuàng)傷,蛇毒. 2血管內(nèi)皮損傷 感染,炎癥,

3、變態(tài)反應(yīng),缺氧 3血小板損傷,4免疫反應(yīng) 5纖溶系統(tǒng)激活其他促凝血物質(zhì),病理及病理生理,1.微血栓形成 肺,腎,腦,肝.心,腎上腺,等.纖維蛋白血栓,血小板血栓 2.凝血功能異常. 高凝期,消耗性低凝,繼發(fā)性纖溶亢進(jìn). 3.微循環(huán)障礙,DIC通常分為三期，即高凝期、消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期 DIC的分期及各期特點(diǎn) 基本特點(diǎn) 表現(xiàn) 高凝期 凝血系統(tǒng)被激活，血中凝血酶量 增多，導(dǎo)致微血栓形成.表現(xiàn)血液處于高凝狀態(tài) 消耗性低凝期 凝血因子和血小板因消耗而減少，繼發(fā)纖維蛋白原減少，纖溶過程逐漸加強(qiáng).表現(xiàn)出血 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期 纖溶系統(tǒng)異?；钴S，纖維蛋白降解產(chǎn)物形成且具有很強(qiáng)的抗凝作用 .表現(xiàn) 出

4、血十分明顯。,臨床表現(xiàn),1微血栓形成及缺血性組織壞死 2微血管性溶血性貧血 3出血癥狀 4休克及肺功能不全 5.原發(fā)病臨床表現(xiàn),急性DIC的臨床表現(xiàn),【各型DIC實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)】,【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 臨床表現(xiàn) 存在易于引起DIC的基礎(chǔ)疾?。?具備下列兩項(xiàng)以上： A多發(fā)性出血傾向； B. 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克； C多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征； D抗凝治療有效。,實(shí)驗(yàn)室檢查診斷指標(biāo) 具備下列三項(xiàng)以上： 1血小板20mgL，或D-二聚體水平升高（陽性）； 4凝血酶原時(shí)間縮短或延長3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化； 5纖溶酶原含量及活性降低； 6AT-含量及活性降低； 7血漿因子：C活性50%（肝病必備）

5、。,【鑒別診斷】 1血栓性血小板減少性紫癜 起病病程,微循環(huán),黃疸,血漿因子, FDA, 2嚴(yán)重肝病引起的凝血異常 微循環(huán)衰竭,黃疸,腎功能,血漿因子, FPA, D-二聚體,DIC治療原則:,1.DIC診斷一旦確定，積極治療原發(fā)并至關(guān)重要。是否需要對(duì)DIC本身采取治療措施，將根據(jù)臨床情況而定，決不能單純以實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為依據(jù)。 2.血栓栓塞為主要臨床癥狀者有使用肝素的指征。若出血為主要癥狀則應(yīng)替代性輸注血小板和新鮮血漿。如治療失敗可考慮加用肝素，若再次失敗則考慮合并應(yīng)用纖溶抑制劑。 3.每812小時(shí)評(píng)估臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。,1基礎(chǔ)治療 控制原發(fā)病和誘發(fā)因素，維持血流灌注，糾正高凝，積極治療休克、酸

6、中毒和代謝紊亂。對(duì)生命體征、主要器官功能（心、肺、腎）進(jìn)行監(jiān)測。,2抗血小板凝聚及疏通微循環(huán) 潘生丁400-600mg/日，靜脈滴注； 阿司匹林 50-250mg口服，一天三次； 低分子右旋糖酐500-1000ml/日，靜脈滴注，連用3-5天?？裳a(bǔ)充血容量，降低血液稠度，改善毛細(xì)血管中的血流和高凝血狀態(tài)。,3肝素治療 適應(yīng)癥： A.病因不能及時(shí)去除者； B.準(zhǔn)備手術(shù)去除病因,為防止術(shù)中/術(shù)后促凝物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)加重DIC者； C.補(bǔ)充凝血因子或纖溶抑制劑前或同時(shí)應(yīng)用； D.慢性及亞急性DIC患者。,禁忌癥: A.有出血傾向和出血性疾??； B.各種手術(shù)后及大創(chuàng)面出血； C.以纖溶為主的出血。,劑量

7、（肝素1mg=125u） A微劑量：20004000u/日，持續(xù)靜脈滴注或皮下注射。 B小劑量：0.6-1.5萬u/日，持續(xù)靜脈滴注。 C中劑量（即常規(guī)劑量）：2萬-4萬u/日，持續(xù)靜脈滴注。 D大劑量：約為中劑量的一倍。僅用于急性DIC及急性血栓栓塞、體外循環(huán)手術(shù)、血液透析等。 E.出血癥狀明顯者采用低分子肝素3050抗a IU/Kg q12h皮下注射。,普通肝素與低分子肝素的比較,LMWH推薦劑量： 5000-10000U，皮下注射，12-24H一次 50U/KG，靜脈滴注，6小時(shí)一次,肝素減量或停用指征： 病因已控制或解除 臨床癥狀改善或消失 PT正常，F(xiàn)G1.5L，BPC回升或不再降低，APTT基本正常，或肝素過量APTT2.5倍,實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測： 根據(jù)病情，以使凝血時(shí)間(試管法)延長1倍為度。 如果凝血時(shí)間超過30分鐘，出血癥狀加劇，應(yīng)考慮肝素過量，用魚精蛋白對(duì)抗，1mg魚精蛋白對(duì)抗1mg肝素。 微劑量及小劑量肝素治療無須實(shí)驗(yàn)監(jiān)測。,4凝血因子補(bǔ)充在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用。 A.新鮮血和血漿：可補(bǔ)充各種凝血因子及血小板； B.纖維蛋白原； C.血小板懸液：用于血小板20109/L，疑有顱內(nèi)出血或嚴(yán)重而廣泛的內(nèi)臟出血者，使BPC數(shù)升至50109/L以上為宜。,5有關(guān)作用于纖維蛋白的藥物： A.溶血栓劑：鏈激酶、尿激酶 作用溶解新形成的血栓。 副作用出血的危險(xiǎn)性大。,B.抗纖溶劑