1、,高血壓合并糖尿病的規(guī)范化治療,SACN.IRB.17.11.8591,有效期：2019/5/24,劉女士只重降糖不重降壓，造成并發(fā)癥,真應(yīng)該早點(diǎn)吃降壓藥,劉女士 患糖尿病和高血壓多年，她覺得糖尿病更嚴(yán)重，只重視降糖治療，對生活方式和降壓治療并不注重，不久前又診斷出了蛋白尿腎病,專家告誡：高血壓合并糖尿病應(yīng)綜合治療,糖尿病和高血壓常常合并存在，對心腦腎等靶器官具有極強(qiáng)的危害性，降糖和降壓治療同等重要。除此之外，還要改善生活方式，干預(yù)其它心血管危險(xiǎn)因素,目 錄,高血壓合并糖尿病疾病概述 流行病學(xué)現(xiàn)狀 診斷和評估 高血壓合并糖尿病的治療,我國糖尿病患病率在迅速增長,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì) ,超過60

2、%的糖尿病患者合并高血壓,Singapore Med J 2008; 49(11): 868-873,12.7,16.6,8.1,10.3,0,4,8,12,16,男性,女性,患者比例（%）,糖尿病,糖尿病合并高血壓,63.8%,62.1%,合并高血壓的 糖尿病患者比例：,N=19,374,納入健康體檢19374例，年齡在60歲及以上的 人群，觀察高血壓和糖尿病的患病率，知曉率，控制率。,我國門診超過1/3的高血壓患者合并糖尿病,胡大一等 中華心血管雜志2010: 38(3): 230-238,一項(xiàng)全國范圍內(nèi)多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，累計(jì)收集心內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科門診18歲以上高血壓患者

3、5086例,高血壓合并糖尿病患病率37.2%,目 錄,高血壓合并糖尿病疾病概述 流行病學(xué)現(xiàn)狀 診斷和評估 高血壓合并糖尿病的治療,高血壓合并糖尿病的診斷,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),注：無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查；空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)未進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損或糖耐量減低；a只有相對應(yīng)的2小時(shí)毛細(xì)血管血糖值有所不同，糖尿?。?小時(shí)血糖12.2 mmol/L；糖耐量減低：2小時(shí)血糖8.9 mmol/L且12.2 mmol/L,注：無在靜息（安靜）狀態(tài)下，進(jìn)行非同日三次血壓測量，均達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)可診斷為高血壓,中國2型糖尿病防治指

4、南（2010年版）,高血壓合并糖尿病:均屬于“高?！比巳?高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層,中國高血壓防治指南2010,糖尿病 + 高血壓 = 事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,糖尿病一旦合并高血壓： 心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)至少是單純高血壓或單純糖尿病的倍 加速視網(wǎng)膜病變以及腎臟病變的發(fā)生和發(fā)展 死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加7.2倍,中國高血壓防治指南2010,1+12,高血壓合并糖尿病的其它危險(xiǎn)因素,糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí),目 錄,高血壓合并糖尿病疾病概述 高血壓合并糖尿病的治療 總體治療策略 生活方式管理 血糖管理 血壓管理 血脂管理 微量白蛋白尿的篩查與干預(yù) 抗血小板治療,高血壓合并糖尿病需進(jìn)行多種

5、心血管因素的綜合干預(yù),多種心血管因素的綜合干預(yù)措施,糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)建議多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理應(yīng)包括： 生活方式管理 血糖管理 血壓管理 血脂管理 微量白蛋白尿的篩查與干預(yù) 抗血小板治療,糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí),目 錄,高血壓合并糖尿病疾病概述 高血壓合并糖尿病的治療 總體治療策略 生活方式管理 血糖管理 血壓管理 血脂管理 微量白蛋白尿的篩查與干預(yù) 抗血小板治療,飲 食,合理飲食結(jié)構(gòu)與總熱量攝入是降糖的基石，也是降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的有效措施,中國2型糖尿病防治指南（2010年版）,飲 食,中國2型糖尿病防治指南（2010年版）,規(guī) 律

6、 運(yùn) 動(dòng),中國高血壓防治指南2010 ; 中國高血壓防治指南（2009年基層版）; 中國2型糖尿病防治指南（2010年版）,控 制 體 重,中國高血壓防治指南2010,戒煙,中國高血壓防治指南2010,21,不良情緒矯治,精神狀況檢查（量表測評）,焦慮/抑郁等心理疾患,疾病相關(guān)性精神緊張,正常,非藥物或藥物治療,重癥患者,精神心理科醫(yī)生協(xié)助診治,病情評估的常規(guī)內(nèi)容,糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí),目 錄,高血壓合并糖尿病疾病概述 高血壓合并糖尿病的治療 總體治療策略 生活方式管理 血糖管理 血壓管理 血脂管理 微量白蛋白尿的篩查與干預(yù) 抗血小板治療,降糖治療的目標(biāo)值,HbA1

7、c是血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，2010年中國2型糖尿病防治指南將HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)定為7.0%，基于以下原因： 與國際上主要的糖尿病指南保持一致 多項(xiàng)大型循證醫(yī)學(xué)研究證明，HbA1c降至7.0%時(shí)微血管并發(fā)癥已明顯降低，進(jìn)一步降低使低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加 新近多項(xiàng)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，病程較長、攜帶大血管病變危險(xiǎn)因子較多或已發(fā)生大血管病變的2型糖尿病患者中，進(jìn)一步降低血糖可能增加死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),中國2型糖尿病防治指南（2010年版）,注：HbA1c：糖化血紅蛋白,目 錄,高血壓合并糖尿病疾病概述 高血壓合并糖尿病的治療 總體治療策略 生活方式管理 血糖管理 血壓管理 血脂管理 微量白蛋白尿的篩查與干預(yù) 抗血小板治療

8、,高血壓是最重要的心血管疾病危險(xiǎn)因素,中華心血管病雜志. 2006; 34(12): 1133-8.,中國11省市隊(duì)列人群危險(xiǎn)因素與心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的比較 （n=30378）,降壓獲益及降壓目標(biāo),臨床研究證據(jù) 降壓目標(biāo) 一般糖尿病患者：130/80mmHg； 老年或伴嚴(yán)重冠心病：140/90mmHg。,中國高血壓防治指南2010,ACCORD研究,降壓藥物的應(yīng)用時(shí)機(jī),BP 140/90mmHg或有蛋白尿,非藥物治療 3個(gè)月血壓仍未達(dá)標(biāo),非藥物治療+ 藥物治療,SBP=130-139mmHg或 DBP=80-89mmHg,高血壓合并糖尿病,中國高血壓防治指南2010,中國糖高共識(shí)推薦 高血壓合并

9、糖尿病患者首選RAS抑制劑,基于大量臨床試驗(yàn)證據(jù)ARB與ACEI被推薦為治療高血壓合并糖尿病的基石藥物 ARB/ACEI不僅有效降壓，而且有效改善糖代謝，并可顯著減少尿微量白蛋白排泌、延緩腎臟損害的進(jìn)展等，因而被推薦為高血壓合并糖尿病患者的首選降壓藥物 2型糖尿病的降壓治療與相關(guān)并發(fā)癥(特別是腎臟損害)防治方面， ARB類藥物具有更充分的研究證據(jù)，推薦首先選用,糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)專家委員會(huì).中華高血壓雜志2010; 18(12): 1177-83,使腎臟近曲小管血管緊張素原表達(dá)增高, 使系膜細(xì)胞合成Ang增多,RAS 激活,血管收縮 醛固酮分泌增加 交感神經(jīng)興奮,血壓升

10、高,糖尿病腎病,RAS激活使糖尿病患者降壓達(dá)標(biāo)困難和腎病發(fā)展,糖尿病時(shí)腎臟局部的 Ang降解速度減慢,高血糖,腎臟局部產(chǎn)生的Ang可直接導(dǎo)致系膜細(xì)胞和足突細(xì)胞的損害, 促進(jìn)蛋白尿的形成,趙俐麗,國外醫(yī)學(xué) 老年醫(yī)學(xué)分冊,2008; 29(4): 168-72 Graciano ML, et al. J Am Soc Nephrol, 2004; 15(7): 1805-15,RAS抑制劑，新一代降壓藥物 降壓同時(shí)全面保護(hù)心腎,RAS激活,趙俐麗等,國外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊. 2008; 29 (4): 168-72 Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother.

11、 2009; 10(2): 173-89,血管緊張素原,肝臟,血管緊張素 I,血管緊張素 II,腎素,ACE,RAS和血管緊張素II生成及作用,ACE（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶）： 主要存在于肺部,但在身體其它部位也有存在; 同時(shí)使緩激肽失活,Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89,腎素：將血管緊張素原分 解成血管緊張素I,血管緊張素原： 主要由肝臟大量產(chǎn)生并分泌到血漿中的一種蛋白,血管收縮 醛固酮分泌增加,水鈉潴留 交感神經(jīng)興奮 血管和心肌間質(zhì)纖維化,血管舒張 水鈉分泌 抗增殖/抑制細(xì)胞生長 細(xì)胞分化,AT1,AT

12、2,其它AT受體,直接途徑,非ACE途徑,血管緊張素原,腎素,血管緊張素 I,ACE,血管緊張素 II,AT1,AT2,血管舒張 水鈉分泌 抗增殖/抑制細(xì)胞生長 細(xì)胞分化,直接途徑,ARB,血管收縮 醛固酮分泌增加,水鈉潴留 交感神經(jīng)興奮 血管和心肌間質(zhì)纖維化,血壓升高,血壓降低,非ACE途徑,其它AT受體,Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89 Houston Miller N, et al. Nurs Res Pract. 2010; 2010: 101749,ARB特異性阻斷AT1，不影響AT2降壓更完

13、全，同時(shí)保護(hù)靶器官,ARB：血管緊張素II受體阻滯劑,血管緊張素原,腎素,血管緊張素 I,ACE,血管緊張素 II,AT1,AT2,直接途徑,ACEI,緩激肽,降解產(chǎn)物,咳嗽、 血管神經(jīng)性水腫,血管收縮 醛固酮分泌增加,水鈉潴留 交感神經(jīng)興奮 血管和心肌間質(zhì)纖維化,血壓升高,血壓降低,非ACE途徑,其它AT受體,Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89 Houston Miller N, et al. Nurs Res Pract. 2010; 2010: 101749,ACE,ACEI阻斷不完全，會(huì)產(chǎn)生干咳等

14、副作用,ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,血管舒張 水鈉分泌 抗增殖/抑制細(xì)胞生長 細(xì)胞分化,與基線相比血壓下降值(mmHg),0 4 8 12,厄貝沙坦降壓療效與氨氯地平相當(dāng),收 縮 壓,舒 張 壓,-12.2,-12,-9.4,-9.6,厄貝沙坦150mg(N=89) 氨氯地平5mg(N=92),Neutel JM,et.al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2005 Sep;6(2):84-9,P=0.806,P=0.885,多中心,隨機(jī),雙盲,平行研究.經(jīng)過3周,單盲,安慰劑導(dǎo)入期后,181例患者1：1隨機(jī)接受厄貝沙坦150mg和氨氯地平5m

15、g,治療4周.觀察4周后兩組的血壓變化情況.,厄貝沙坦可顯著改善胰島素抵抗,研究入組188例2型糖尿病合并代謝綜合征患者，接受常規(guī)降糖治療基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦150mg/天，治療12個(gè)月,HOMA(Homeostasis Model Assessment):用于評價(jià)胰島素敏感性。 HOMA指數(shù)越高，提示胰島素抵抗越嚴(yán)重,Hypertens Res2006; 29: 849856,與基線比較： *P 0.05; *P 0.01,6.9,6.2 *,5.7 *,8 6 4 2 0,基線,6個(gè)月,12個(gè)月,HOMA指數(shù),糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)強(qiáng)調(diào)“及早聯(lián)合降壓”,聯(lián)合用藥是提

16、高糖尿病患者降壓治療達(dá)標(biāo)率的有效措施 若患者血壓水平超過目標(biāo)值20/10mmHg，可以直接啟動(dòng)聯(lián)合治療 為使血壓盡早達(dá)標(biāo)，若患者能夠耐受，血壓輕度升高者也可以直接小劑量聯(lián)合兩種降壓藥物,糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí),中國高血壓及糖尿病指南對高血壓合并糖尿病患者聯(lián)合治療的推薦,2010中國高血壓防治指南,血壓140/90mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開始藥物治療；伴微量白蛋白尿的患者，也應(yīng)直接使用藥物治療 首先考慮使用ARB或ACEI，對腎臟有保護(hù)作用，且有改善糖脂代謝的好處；需要聯(lián)合用藥時(shí),也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ),2010中國2型糖尿病防治指南,如生活方式干預(yù)3個(gè)

17、月后血壓不能達(dá)標(biāo)或初診時(shí)血壓即140/90 mm Hg，即應(yīng)開始藥物治療 為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥推薦以ARB或ACEI為基礎(chǔ)的降壓藥物，可以聯(lián)合使用CCB、利尿劑等,厄貝沙坦/氫氯噻嗪雙重排鈉擴(kuò)血管 協(xié)同增效 強(qiáng)效降壓,孫寧玲主編 .高血壓治療學(xué).北京;人民衛(wèi)生出版社:2009,厄貝沙坦/氫氯噻嗪,厄貝沙坦,氫氯噻嗪,阻斷AT1受體,抑制水,NA+ 重吸收,降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)NA+含量,擴(kuò)張外周血管,抑制醛固酮釋放,促進(jìn)排NA+,促進(jìn)水,NA+排泄,降低血容量,擴(kuò)張外周血管,強(qiáng)效降壓,厄貝沙坦/氫氯噻嗪起始治療中重度高血壓合并糖尿病患者 有效降低收縮壓達(dá)27m

18、mHg,INCLUSIVE研究：單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓合并糖尿病患者,Neutel JM et al. Postgrad Med 2011;123(4):126-34,-0 -10 -20 -30,收縮壓,舒張壓,-26.9,-17.8,治療7-8周后與基線相比 血壓下降數(shù)值(mmHg),厄貝沙坦/氫氯噻嗪治療高血壓合并糖尿病患者達(dá)標(biāo)率高,63%,100 75 50 25 0,77%,達(dá)標(biāo)率(),Sowers JR, et al J of Clin Hyper 2006; 8(7): 470-480,*DBP80mmHg,代謝綜合征患者 N=345,糖尿病患者 N=227,INCLUSIVE研

19、究亞組分析,厄貝沙坦/氫氯噻嗪對血鉀的影響0.1mEq/L1,Kochar M, et al AJH 1999; 12(8): 797-805 孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621,厄貝沙坦可抵消12.5mgHCTZ對血鉀的影響,使用噻嗪類利尿劑可能誘發(fā)低鉀血癥， 但和厄貝沙坦合用可減少利尿劑誘導(dǎo) 的低鉀血癥3 聯(lián)合使用厄貝沙坦能通過阻斷RAAS 系統(tǒng)，逆轉(zhuǎn)與利尿劑有關(guān)的鉀的丟失3 厄貝沙坦/氫氯噻嗪對高血壓患者 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的改變 很少有臨床意義,厄貝沙坦/氫氯噻嗪說明書,目 錄,高血壓合并糖尿病疾病概述 高血壓合并糖尿病的治療 總體治療策略 生活方

20、式管理 血糖管理 血壓管理 血脂管理 微量白蛋白尿的篩查與干預(yù) 抗血小板治療,血脂管理（一）,改善生活方式 控制飲食總熱量攝入，將體重控制在理想水平內(nèi) 血脂控制目標(biāo) LDL-C 1.0 mmol/L (40mg/dl) (男性) 或 1.3 mmol/L (50mg/dl) (女性) 藥物治療時(shí)機(jī) 當(dāng)嚴(yán)格實(shí)施治療性生活方式3-4月后，血脂水平不能達(dá)標(biāo)，則考慮藥物治療，首選他汀類藥物 發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，無論其血脂水平如何, 均應(yīng)在改善生活方式的基礎(chǔ)上予以他汀治療,糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)專家委員會(huì),血脂管理（二）,高血壓伴糖尿病患者使用他汀治療的適應(yīng)證： 1.確診C

21、VD者均需應(yīng)用他汀，無論血脂水平如何； 2.無CVD但40歲均需用他汀，無論血脂水平如何； 3.無CVD且年齡2.6也建議用他??； 4.若他汀用至最大耐受劑量但LDL-C仍未達(dá)標(biāo)，可以LDL-C降低30-40% 為治療目標(biāo)； 5.由于在他汀治療基礎(chǔ)上加用其他調(diào)脂藥物不能獲取更多心血管獲益， 一般不建議聯(lián)合使用調(diào)脂藥物治療,糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)專家委員會(huì),目 錄,高血壓合并糖尿病疾病概述 高血壓合并糖尿病的治療 總體治療策略 生活方式管理 血糖管理 血壓管理 血脂管理 微量白蛋白尿的篩查與干預(yù) 抗血小板治療,蛋白尿定義,AJKD. 2007, 49 (2); Suppl 2

22、: S13-S154 Diabetes Care, 2009; 32(SUPPL 1): s1-s98,MAU檢測常用兩種方法： 1. 采集任意時(shí)刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測UACR， 若UACR為30mg/g-300mg /g即可診斷為MAU。 此方法較為簡便，因此推薦作為首選方法； 2. 留取24h尿樣檢測MAU，若尿白蛋白排泄量為 30mg-300mg/24h則可診為MAU MAU的診斷通常以3個(gè)月內(nèi)23次UACR或尿白蛋白排泄量 或二者聯(lián)合測定為基礎(chǔ)。,MAU的檢測方法,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識(shí),微量蛋白尿發(fā)生率(%),高血壓合并糖尿病患者M(jìn)AU發(fā)生率為44

23、%,DEMAND研究中國數(shù)據(jù),MAU在高血壓合并糖尿病中的診斷價(jià)值,Zeeuw DD, et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 18831885,高血壓/糖尿病患者M(jìn)AU篩查和治療流程圖,出現(xiàn)MAU，無論血糖/血壓水平如何 均應(yīng)首選ARB/ACEI治療,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識(shí),IRMA2,IDNT,微量白蛋白尿,蛋白尿,厄貝沙坦全程腎臟保護(hù)研究證據(jù),Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001; 345: 870-78 Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345: 85

24、1-60,0% -15% -30% -45%,-38%,厄貝沙坦300mg,厄貝沙坦150mg,對照組,-24%,-2%,尿白蛋白排泄率%,IRMA-2研究證實(shí) 厄貝沙坦有效降低微量白蛋白尿,P0.001,Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12): 870-78,IRMA-2研究共入選590例高血壓合并2型糖尿病伴持續(xù)性微量白蛋白尿患者,患者隨機(jī)分組,分別接受 厄貝沙坦300mg、150mg每天一次或?qū)φ战M治療,平均隨訪時(shí)間2年,主要終點(diǎn)是出現(xiàn)大量蛋白尿. 研究中的三個(gè)治療組均聯(lián)用其它抗高血壓藥物，以使各組獲得相同的目標(biāo)血壓.,-0% -12

25、% -24% -36%,-23%,-35%,P=0.004,厄貝沙坦vs氨氯地平,P=0.006,心腎終點(diǎn)事件降低比例%,IDNT研究證實(shí) 比CCB更有效降低心衰風(fēng)險(xiǎn)和腎臟終點(diǎn)事件,心衰風(fēng)險(xiǎn),厄貝沙坦vs氨氯地平,腎臟終點(diǎn)事件,Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12): 851-60 Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003; 138: 542-49,研究入選了1,715名高血壓合并糖尿病腎病(尿蛋白 900 mg/天)患者,患者隨機(jī)分組,分別接受厄貝沙坦300mg、氨氯地平10mg 每天一次或?qū)φ战M治療，平