1、腦卒中高危人群篩查流程與管理,鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 張衛(wèi)東教授,匯報內(nèi)容,可控 1、主要危險因素 （1）高血壓 （2）高膽固醇血癥 （3）糖尿病 2、一般危險因素 （1）心房纖維性顫動或有其他的心臟疾病 （2）呼吸睡眠暫停 （3）吸煙 （4）大量飲酒 （5）缺乏體育運動，每周不能堅持做3次（每次至少30分鐘） （6）膳食中含飽和脂肪酸或油脂過多 （7）肥胖 （8）牙齦經(jīng)常出血、腫痛，牙齦萎縮、牙齒松動、脫落 3、新關(guān)注的危險因素 （1）H型高血壓 （2）頸動脈狹窄,腦卒中的相關(guān)危險因素,不可控 1、年齡 2、性別 3、直系親屬中有過卒中或心臟病史（父親、母親、兄弟姐妹）,腦卒中 可防可控,目的

2、與意義,發(fā)病率高 致殘率高 死亡率高 復(fù)發(fā)率高 腦血管病成為我國國民第一位死亡原因。 腦卒中是發(fā)病率最高的腦血管疾病,Lancet Neurol 2009; 8: 34554,年齡、性別調(diào)整卒中死亡率,2009年4月16日人民日報 第15版文章,8,“腦卒中篩查與防治工程” 啟動,為降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率，加快推動腦卒中的篩查與防控，更好地維護人民群眾的健康權(quán)益，2009年6月，“腦卒中篩查與防治工程”（以下簡稱“工程“）在衛(wèi)生部正式啟動,7個司局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)出席啟動會 29個省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳局、保健局、健康教育所的領(lǐng)導(dǎo) 全國部分省市三甲醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及 專家等270余人參加,為降低腦卒中發(fā)病率

3、、復(fù)發(fā)率和死亡率，減輕腦卒中給社會和家庭帶來的經(jīng)濟負擔(dān)和疾病負擔(dān)，全面推動腦卒中篩查與預(yù)防干預(yù)工作。 2011年底根據(jù)我國國情，衛(wèi)生部首先選擇我國東、中、西部5省1市為試點，開展腦卒中高危人群篩查和干預(yù)試點工作。,該項目是財政部、衛(wèi)生部設(shè)立的“重大醫(yī)改專項”。項目意義重大： 1、通過此項目，加強腦卒中危害宣傳，樹立腦卒中防控意識，普及健康知識，提高腦卒中危險因素的知曉率，倡導(dǎo)健康生活方式。,2制定腦卒中防控相關(guān)政策，建立并完善腦卒中篩查與防治基地網(wǎng)絡(luò)體系，探索持續(xù)有效的腦卒中及有關(guān)慢病的防控機制和模式，實現(xiàn)腦卒中篩查與防治的可持續(xù)發(fā)展。,3注重腦卒中篩查與防治人才隊伍建設(shè)，加強培訓(xùn)，提高專業(yè)技

4、術(shù)水平和服務(wù)能力。提高高血壓、糖尿病等危險因素規(guī)范化管理率，進一步提升患者自我管理意識和技能。,4、防治關(guān)口前移，重心下沉，加強腦卒中高危人群和患者的規(guī)范干預(yù)，建立健康檔案及有效隨訪機制，規(guī)范開展與腦卒中有關(guān)慢性病監(jiān)測、干預(yù)、評估和信息管理工作。,5擴大腦卒中高危人群的篩查和干預(yù)受益人群范圍，2011年計劃完成腦卒中高危人群篩查80萬例，項目連續(xù)滾動5年，爭取在十二五末，使我國腦卒中發(fā)病增長率控制在6%以內(nèi)。,高危人群篩查流程,一、工作人員隊伍組建 二、篩查對象和篩查點的選擇 三、宣傳動員和篩查登記 三、高危人群初篩 四、高危人群篩查 五、高危人群干預(yù) 六、隨訪和評價,前期準(zhǔn)備階段,高危篩查與

5、檢查階段,干預(yù)與隨訪階段,高危人群篩查就是從40歲及以上人群中，篩查出具有3項及以上危險因素者或既往有卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的病史者。 對高危人群，選擇性開展相關(guān)檢查，主要內(nèi)容包括：頸動脈聽診、既往心腦血管病史、實驗室檢查、頸動脈超聲檢查、經(jīng)顱多普勒檢查（TCD）等。 高危人群的干預(yù)和隨訪,篩查實施細則（一）工作人員隊伍組建 表1 篩查工作小組人員表,該工作小組可以由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局和基地醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組建，由基地醫(yī)院、社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)務(wù)人員（包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、超聲科、血管外科、檢驗科、信息科等多科室人員）參加篩查與干預(yù)。 醫(yī)生、護士和技術(shù)員都應(yīng)接受腦卒中危險因素篩查和干預(yù)專業(yè)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)

6、合格后方可參與本次項目調(diào)查。,本項目是以社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群為基礎(chǔ)的篩查工作，要求項目開展前明確篩查人群。應(yīng)從當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)戶籍部門獲得目標(biāo)人群總?cè)丝诮Y(jié)構(gòu)的詳細信息，并建立數(shù)據(jù)庫，建立待篩查對象的詳細人口檔案。,（二）、篩查對象和篩查點的選擇,1、篩查點的選擇 選擇合適的篩查點是保證項目順利實施的關(guān)鍵，河南省腦卒中防控專家委員會特制定了篩查點選擇辦法和要求。要求如下：,（1）由各地市衛(wèi)生局、基地醫(yī)院負責(zé)完成該項目篩查點的選擇。每個基地醫(yī)院選擇一個城市社區(qū)和一個農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn) （2）所選篩查社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中要有完善的居民健康檔案管理。區(qū)域分布合理，有代表性，有一定的項目工作基礎(chǔ) （3）保證90%以上的40歲常住人

7、口能夠被納入，每個社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)納入的總?cè)藬?shù)不少于1萬人。 （4）所有篩查對象具有2011年1月1日（2012年項目為2011年6月1日）后采集的空腹血糖和血脂四項的生化報告單。,2、篩查對象的選擇 40歲以上； 性別和年齡的分布應(yīng)與本地區(qū)第六次全國人口普查結(jié)果相近； 90%以上常住居民，半年以上在外居住或打工者可排除； 不包括醫(yī)院門診和住院病人。,地方衛(wèi)生局、基地醫(yī)院和疾病預(yù)防控制部門綜合考慮，完成總體篩查方案的設(shè)計。經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后，基地醫(yī)院聯(lián)合當(dāng)?shù)亟值馈⑧l(xiāng)鎮(zhèn)政府和基層項目承擔(dān)單位進行宣傳動員，啟動初篩，并建立數(shù)據(jù)傳輸工作平臺 。,（三）、高危人群初篩,1、首先，由問卷調(diào)查員通過面對面

8、詢問完善所有調(diào)查對象的基本信息。,2、然后對初篩表中兩個既往史和八個危險因素進行高危篩查。,對每位受檢對象進行血壓測量，完善右側(cè)的初篩表，并判斷是否有高血壓。,對每位受檢對象進行身高和體重測量，計算BMI ，完善初篩表，并判斷是否超重。,將受檢對象的生化數(shù)據(jù)填入初篩表。并根據(jù)數(shù)據(jù)判斷是否糖尿病和血脂異常。,3、最后初篩表填寫完整后，對人群分類進行判斷： 8 個因素為腦卒中危險因素，每個計1分。 當(dāng)n3或既往有卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的病史者入組腦卒中高危人群； 當(dāng)n3，但患有慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病、房顫或瓣膜性心臟?。┲徽?，入組腦卒中中危人群； 當(dāng)n3，且無慢性病者為腦卒中低危人群。

9、,1、初篩前當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門、基地醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)調(diào)社區(qū)居委會或街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府或村委會，在項目開展前共同組織健康教育和宣傳動員，預(yù)約登記員從戶籍登記中提取本轄區(qū)符合條件的常住居民基本信息，編制篩查對象名單，并通知到戶,高危初篩注意事項,2、篩查工作人員必須培訓(xùn)合格后方可做現(xiàn)場調(diào)查 3、血壓、身高和體重必須現(xiàn)場測量，不可通過電話詢問。因為這三個測量指標(biāo)涉及到兩個危險因素。準(zhǔn)確測量后再準(zhǔn)確判斷便于后續(xù)工作順利開展 4、高血壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)：血壓高于140/90或者目前正在服用降壓藥,5、糖尿病的判斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖高于7mol/L或者目前正在服用降糖藥。 6、超重的判斷標(biāo)準(zhǔn)：BMI26kg

10、/m2 7、對TIA的判斷比較復(fù)雜，建議問卷最后由質(zhì)控員（神內(nèi)醫(yī)師）把關(guān)。避免把非高危人群納入高危,或 者高危人群納入非高危。,。,8、為了使篩查對象的年齡和性別組成與當(dāng)?shù)氐诹稳丝谄詹榈慕Y(jié)果相似，建議開始篩查時對每個年齡組的人數(shù)進行計算并對不同年齡組人群提前做好預(yù)約工作。具體的年齡和性別構(gòu)成可參考下表。,表2 河南省腦卒中篩查參考年齡性別構(gòu)成,注：可根據(jù)具體情況將85歲以上組合并。,河南省腦卒中高危篩查城鄉(xiāng)樣本分配比例 1城市樣本占40%，農(nóng)村樣本占60% 2.按照2012年項目每個基地醫(yī)院篩查12000人計算： 城市社區(qū)篩查人數(shù)為：4800人； 農(nóng)村社區(qū)篩查人數(shù)為：7200人；,1、對每位

11、腦卒中高危個體問卷調(diào)查，填寫表3 “腦卒中高危個體篩查”（3.13.4)；既往腦卒中人群填寫表4 “腦卒中病例登記”。 2、每位腦卒中高危個體采靜脈血做空腹血糖、血脂四項和HCY。凡當(dāng)年化驗結(jié)果者直接轉(zhuǎn)錄。缺項者應(yīng)補查?；灲Y(jié)果填寫3.6 實驗室檢查表。,（四）、高危人群篩查,3、對每位高危個體重點體格檢查，包括雙臂血壓、身高體重腰圍、脈搏、心臟和頸動脈聽診，有心臟雜音和心率不齊的腦卒中高危個體需做心電圖。填寫表3.5體格檢查表。,4、每個腦卒中高危個體要求做頸部血管超聲。填寫3.7 頸部血管超聲檢查。,1、首先對問卷調(diào)查員、人體測量員和血管超聲醫(yī)師進行培訓(xùn)并通過考核。 2、對高危人群進行既往

12、病史和生活方式的詢問時，要留意初篩表中受檢對象的問答，避免前后矛盾。,高危篩查注意事項,篩選出高危人群后，即給人們發(fā)放預(yù)約通知單。針對每位腦卒中高危個體存在的主要危險因素，進行健康指導(dǎo)、藥物干預(yù)、介入或手術(shù)治療干預(yù)。由全科醫(yī)生/神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師/血管干預(yù)治療醫(yī)師填寫腦卒中高危個體干預(yù)方案，并發(fā)給干預(yù)對象篩查結(jié)果與醫(yī)生建議。,（五）、高危人群干預(yù),1、健康指導(dǎo)：重點是合理膳食（低鹽、低脂、適量主食、增加蔬菜和水果攝入）、控制體重（減肥）、戒煙、限酒。制定健康指導(dǎo)計劃。 2、藥物干預(yù)：對有高血壓、糖尿病和高血脂、房顫、心瓣病等腦卒中高危個體，根據(jù)適應(yīng)癥，按照相關(guān)診療指南合理進行藥物干預(yù)。,主要干預(yù)內(nèi)容

13、包括,3、頸動脈支架術(shù)（CAS）：嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，按照相關(guān)診療指南或規(guī)范進行。 4、頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）：根據(jù)適應(yīng)癥，按照手術(shù)指南和相關(guān)規(guī)范進行。,工作如下： 1、疾病史、生活和膳食習(xí)慣、體格檢查隨訪：于干預(yù)后3個月、6個月、12個月和24個月對腦卒中高危人群進行隨訪。填寫高危人群危險因素隨訪表的1、2、3部分，由問卷調(diào)查員完成,（六）、隨訪與評價,2、實驗室檢驗隨訪：于干預(yù)后3個月、12個月和24個月對腦卒中高危人群進行隨訪。采靜脈血測定空腹血糖、血脂四項和同型半胱氨酸，填寫實驗室檢查表。,3、頸部血管超聲檢查：狹窄50%以上人群，于 干預(yù)后12個月、24個月進行相關(guān)超聲檢查隨訪，填

14、寫頸部血管超聲檢查表。,參加項目的基地醫(yī)院負責(zé)收集、整理、匯總篩查數(shù)據(jù)信息，妥善保存?zhèn)€人篩查資料，并及時將相關(guān)數(shù)據(jù)上報全國腦卒中篩查與防治協(xié)同工作平臺。,（七）、信息收集和管理,篩查流程,（一）質(zhì)控和評估 1、各基地醫(yī)院或項目的直接負責(zé)單位，根據(jù)實際情況建立質(zhì)量控制體系，包括：問卷調(diào)查的各級質(zhì)量控制；腦卒中篩查與干預(yù)技術(shù)培訓(xùn)的質(zhì)量控制；現(xiàn)場實施各階段的質(zhì)量控制如調(diào)查前準(zhǔn)備階段，現(xiàn)場調(diào)查階段，調(diào)查后；頸動脈超聲檢查的質(zhì)量控制；數(shù)據(jù)質(zhì)量控制。,質(zhì)量控制,2、衛(wèi)生部疾控局、衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室等定期檢查督導(dǎo)，對項目實施情況進行評估。 3、省、市（地區(qū)）項目領(lǐng)導(dǎo)小組組織專家每2-3個月檢查一次督導(dǎo)工作。,（二）主要評價指標(biāo) 1、任務(wù)完成率：實際篩查人數(shù)/應(yīng)篩查人數(shù)。 2、督導(dǎo)員抽查問卷情況，完整率應(yīng)達到90%，合格率達到95%。 3、數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量。 4、調(diào)查員資質(zhì)及培訓(xùn)情況