1、支氣管熱成形術病人選擇 一次治療 長期獲益,呼吸內科 吳展陵 2016年5月11日,內容,的適應證是什么？ 病人選擇的獲益的預測因子有哪些？,SFDA批準的支氣管熱成形術適應證,支氣管熱成形術用于治療使用 ICS+LABA仍然無法有效控制的 18周歲及以上的 重度持續(xù)型哮喘患者。,哮喘主要的鑒別診斷,Chung F et al, International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma ERJ 2014; 43:343-373,什么是重度哮喘？,GINA2015定義的重度哮

2、喘，是指在過去的1年中按照GINA 指南建議的第4 或5 級藥物治療50%的時間， 以防止變成未控制哮喘， 或即使在上述治療下仍表現(xiàn)為未控制哮喘。,GINA2015指南定義,判斷四級治療的標準： -何為中高劑量的ICS+LABA？,中國哮喘患者眾多，控制水平很低,哮喘癥狀控制水平的感知和實際差距大,什么是哮喘控制不佳？,GINA 2015版未控制的定義為： 過去4周內出現(xiàn)如下任意1個癥狀： 有(或2次/周)日間癥狀 有日?；顒雍瓦\動受限 有夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒 需要(或2次/周)使用SABA,Updated 2015,！提醒：患者往往高估自己的控制水平；無法有效控制的患者常見的行為有： 有

3、癥狀，患者自行，減少活動，控制緩解 有癥狀，患者自行用藥緩解，如SABA,OCS等 有癥狀，必須急診或住院治療才能控制緩解,支氣管熱成形術適應證解讀,三級治療及以下：低劑量ICS+LABA /ICS/SABA,中高劑量ICS+LABA,+輔助用藥 如茶堿/LTRA,+OCS, 或 其他五級治療,哮喘指南 分級用藥方案,無癥狀 完全控制,有癥狀 患者自行 減少活動 控制緩解,有癥狀 必須急診或 住院治療 控制緩解,重度哮喘 單用中高劑量ICS+LABA無法有效控制,重度哮喘 無法有效控制,2,1,1,2,有癥狀 患者自行 用藥緩解 如SABA,OCS等,3,重度哮喘 降級就會失去控制 長期使用有

4、風險,3,注：哮喘患者特指年齡為18+的患者,重度哮喘,需升級治療,無法有效控制,支氣管熱成形術適應證-臨床研究,三級治療及以下：低劑量ICS+LABA /ICS/SABA,中高劑量ICS+LABA,+輔助用藥 如茶堿/LTRA,+OCS, 或 其他五級治療,哮喘指南 分級用藥方案,無癥狀 完全控制,有癥狀 患者自行 減少活動 控制緩解,有癥狀 必須急診或 住院治療 控制緩解,有癥狀 患者自行 用藥緩解 如SABA,OCS等,注：哮喘患者特指年齡為18+的患者,重度哮喘,無法有效控制,支氣管熱成形術各項研究入組標準,12,Haldar et al AJRCCM 2008;178:218-224

5、,根據(jù)常用的哮喘表型分類可能獲益的患者,此區(qū)域患者都可能從BT中獲益，減輕癥狀，減少發(fā)作,癥狀,嗜酸性粒細胞炎癥,癥狀與炎癥相一致,肥胖型 非嗜酸性粒細胞增高型 遲發(fā)，多見于女性，癥狀重,早期癥狀為主 早期發(fā)病，過敏性， 體重正常，癥狀重,早發(fā)型 過敏性哮喘 癥狀，炎性水平和氣 道功能異常相一致,炎癥表現(xiàn)為主 遲發(fā)，男性居多，日常癥狀不明顯，但伴有活動性嗜酸性炎癥,良性哮喘 多見于中年人群，癥狀與炎癥均得到較好控制，預后良好,專家意見：BT潛在獲益患者還應包括：,一年內2次或以上重度發(fā)作，每次需要應用全身性激素緩解5天 有過瀕死性哮喘（NFA）發(fā)作的 AQLQ評分過低 肺功能波動較大, PEF

6、變異率高的患者,內容,的適應證是什么？ 病人選擇的獲益的預測因子有哪些？,的病人獲益是什么？證據(jù)是什么？,支氣管熱成形術的患者獲益,支氣管熱成形術主要臨床研究,AIR = Asthma Intervention Research Study AIR2 = Asthma Intervention Research 2 Study RISA = Research in Severe Asthma Study,接受支BT治療的患者數(shù),關鍵研究 AIR 2：n=190 30家中心的患者接受BT治療,超過800例手術 3項隨機對照臨床研究 更多針對中國患者的臨床研究正在進行,CARE 進行中 計劃n=2

7、20,Asthma Intervention Research 2(5年擴展研究）,J Allergy Clin Immunol, 2013. 132(6): p. 1295-302.,Asthma Intervention Research 2(5年擴展研究）,J Allergy Clin Immunol, 2013. 132(6): p. 1295-302.,每年因呼吸不良事件需急診就診的人數(shù)占比5年內平均下降78%,年人均急診就診的頻次降低88%,BT術后療效顯著，大幅提高患者生活質量,兩組臨床數(shù)據(jù)薈萃分析結果，相比藥物治療組和假手術組，BT手術能顯著提高哮喘患者生活質量評分（AQLQ）

8、，平均提高0.86分( 0.5分為顯著)，P 0.0001,BT能有效降低藥物用量,絕大部分病人都不同程度地減少了ICS和LABA的使用，超過10%（12-49%）的病人在不增加其他控制藥物的前提下完全停用LABA,長期來說，BT能持續(xù)顯著減少呼吸相關不良事件,術后一年與術后五年相比，因呼吸不良事件造訪急診科的次數(shù)無顯著差異,術后一年與術后五年相比，因呼吸不良事件住院治療的次數(shù)無顯著差異,結論：術后一到五年療效持續(xù)穩(wěn)定,國內臨床證據(jù)-中日友好醫(yī)院,BT術后一年，患者急性發(fā)作以及急性發(fā)作導致的住院次數(shù)均明顯減少 平均OCS用量由術前的 222.6mg（強的松）/天降至8.54.6mg/天, p0

9、.05,中日友好醫(yī)院12例患者一年隨訪結果,農英，蘇楠等，中華結核和呼吸雜志，2016,39(3):177-182,廣州呼研所6例患者一年隨訪結果,國內臨床證據(jù)廣州呼研所,結論：術后一年患者PEF變異率明顯降低，發(fā)作次數(shù)顯著減少，無癥狀天數(shù)增加，ICS/OCS用量明顯減少,26,結果顯示： 哮喘病程短的；有嚴重哮喘發(fā)作史的；對生活質量影響大的；使用高劑量OCS維持治療的哮喘患者對BT的應答更好。,BT療效的預測因子Washington大學經(jīng)驗,12例重度哮喘患者 術前FEV1 60%亞組(n=5), BT術后FEV1值變化：78%12% 83% %10% ，p=0.11 術前FEV1 60%亞

10、組(n=7), BT術后FEV1值變化：40%8% 52% 11% ，p0.001 結論： 總體上BT手術前后FEV1水平無明顯變化,BT療效的預測因子Macquarie大學經(jīng)驗,FEV160%的患者在術后改善更為顯著 FEV1 60%的患者手術風險并未增高,療效的預測因子那種表型更獲益,AIR2擴展研究中，受試者根據(jù)自述既往史有季節(jié)性過敏分為2組，分別占總人數(shù)的29.3%和29%。術后5年隨風觀察機型家中的人數(shù)比例無差異。 中國初期隨訪經(jīng)驗顯示同樣的結論。,過敏性和非過敏性哮喘患者同樣獲益,中國經(jīng)驗-FEV1,FEV1提示哮喘患者接受支氣管鏡治療的風險，低FEV1不是BT排除標準； 良好的圍

11、手術期管理能夠有效降低患者的BT治療風險，提高BT獲益。,中國經(jīng)驗-氣道炎癥表型,已公布的中國臨床1年隨訪數(shù)據(jù)（n=18） 11例嗜酸性粒細胞增高型 7例非嗜酸性粒細胞增高型,嗜酸性/非嗜酸性炎癥表型哮喘患者都會獲益,中國經(jīng)驗-病程/年齡/性別,已觀察到的國內BT病例： 病程：1年40年 年齡：19-73歲 性別：男女比例基本持平,支氣管熱成形術對不同年齡、性別、病程長短的哮喘患者均適合！,中國經(jīng)驗-不良事件,常見的不良反應包括: 咳嗽 咳痰 一過性PEF降低 哮鳴音 絕大多數(shù)不良反應都在BT操作后3周內發(fā)生，且在隨后一周內緩解 CT 未觀察到與BT手術相關的肺部結構性改變,規(guī)范的圍手術期管理是減少不良事件的關鍵,林江濤教授：反復發(fā)作的重度哮喘是適合BT治療的哮喘表型 王廣發(fā)教授：“BT適合年齡大于18周歲，可以很好耐受支氣管鏡手術的，目