1、支氣管哮喘、支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是一種以嗜酸細(xì)胞肥大細(xì)胞球反應(yīng)為主的氣道變態(tài)反應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病。 表達(dá)是某種程度上的可逆性氣道阻塞癥狀。 臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性伴喘鳴音的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽，可自行或治療后緩解。 長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可使氣道(包括膠原纖維、平滑肌)重建，導(dǎo)致氣道肥厚和狹窄，形成梗阻性肺氣腫。 病因和發(fā)病機(jī)制歷來(lái)認(rèn)為氣道平滑肌收縮引起氣道狹窄是引起哮喘的唯一原因，因此治療的主旨是解除支氣管痙攣。 目前認(rèn)為，遞質(zhì)引起的氣道黏膜水腫、炎性細(xì)胞球浸潤(rùn)、腺體分泌細(xì)胞增加引起的管腔阻塞也是哮喘發(fā)作的重要反應(yīng)歷程。 另一方面，具有平滑肌痙攣、過(guò)敏體質(zhì)的人接觸抗原后，通過(guò)b細(xì)

2、胞球生成漿細(xì)胞lgE，后者附著于肥大細(xì)胞。 再次接觸抗原時(shí)，肥大細(xì)胞釋放出組織胺、嗜酸細(xì)胞趨化因子(ECF )等，使平滑肌立即痙攣，這是一種快速哮喘反應(yīng)。 二、氣道阻塞，少數(shù)患者接觸抗原數(shù)小時(shí)至數(shù)十小時(shí)后開始發(fā)生哮喘，稱為遲發(fā)性哮喘反應(yīng)，這是氣道變態(tài)反應(yīng)性炎癥(AAI )的結(jié)果。 此時(shí)，支氣管壁內(nèi)有大量炎性細(xì)胞球(宏命令噬菌體、嗜酸細(xì)胞、中性白血球等)，釋放出白三烯(LTS )、前列腺素(PGS )、血栓素(TX )及血小板激活因子(PAF )等多種炎性遞質(zhì)的病理、肺泡高度膨脹，剖檢時(shí)打開胸腔肺也不萎縮。 切開后，發(fā)現(xiàn)許多氣管分支至終末支氣管內(nèi)填充有大量橡皮狀栓塞。 組織學(xué)上可見(jiàn)支氣管平滑肌肥

3、厚、粘膜及粘膜下血管增生、粘膜浮腫、上皮脫落、基底膜顯著增厚，支氣管可見(jiàn)嗜酸細(xì)胞、中性白血球和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。 臨床表現(xiàn)根據(jù)過(guò)敏反應(yīng)的有無(wú)和發(fā)病年齡，臨床上可分為外源性哮喘和內(nèi)源性哮喘。 外源性哮喘往往在童年期、青少年時(shí)發(fā)病，家族變態(tài)反應(yīng)史多，屬類型抗變態(tài)反應(yīng)。 內(nèi)因性哮喘已知的過(guò)敏源多，成年人發(fā)病，沒(méi)有明顯的季節(jié)性，過(guò)敏史少，可能是由體內(nèi)感染灶引起的。 臨床表現(xiàn)為，任何哮喘，輕癥均可逐漸自我緩解，緩解期無(wú)癥狀或異常體特征。 發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)伴有喘鳴音的呼氣性呼吸困難，每一分鐘呼吸常28次以上，脈搏110次以上。 重癥發(fā)作有時(shí)會(huì)持續(xù)1、2天，被稱為重癥哮喘。 臨床表現(xiàn)為，重癥患者呼吸肌極度勞累，呈腹

4、部呼吸(不符點(diǎn)呼吸)，出現(xiàn)奇脈。 患者不能活動(dòng)，一口氣說(shuō)不出話來(lái)，胸部呼吸音消失，呼吸和脈搏更快，血壓下降，大汗淋濕，嚴(yán)重脫水，意識(shí)焦躁模糊，需要正確處理。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查，一、血常規(guī)檢查二、痰液檢查三、呼吸功能檢測(cè)四、血?dú)夥治鑫濉⑿夭縳線檢查六、特異性致敏原補(bǔ)體試驗(yàn)七、皮膚敏感試驗(yàn)一、血常規(guī)檢查、發(fā)作時(shí)嗜酸細(xì)胞可能增高。 合并感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中性粒細(xì)胞的比例增高。 二、痰液檢查，涂片顯微鏡下可見(jiàn)多嗜酸粒細(xì)胞、尖棱晶體(Charcort-Leyden晶體)、黏液栓(Curschmann螺旋體)和透明哮喘珠(Laennec珠)。 三、呼吸功能檢測(cè)中哮喘發(fā)作時(shí)呼氣流速的所有指標(biāo)均明顯

5、下降： 1秒強(qiáng)呼氣量、1秒強(qiáng)呼氣量占強(qiáng)肺活量的比值，最大呼氣中期流速、呼氣流速峰值減少。 緩解期可以逐漸恢復(fù)。 有效的支氣管擴(kuò)張劑可以使上述指標(biāo)好轉(zhuǎn)。 有時(shí)肺活量減少，殘氣容積增加。 四、血?dú)夥治?、哮喘發(fā)作時(shí)如有缺氧，PaO2降低，過(guò)度通氣，PaCO2降低，pH上升，表示呼吸性堿中毒。像重癥哮喘一樣，氣道閉塞惡化，存積CO2，使PaCO2上升，顯示呼吸性酸中毒。 缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。 五、胸部x線檢查：早期哮喘發(fā)作時(shí)雙肺透射亮度增加，呈過(guò)度膨脹狀態(tài)的緩解期無(wú)明顯異常。 合并呼吸機(jī)感染，可見(jiàn)肺肌增加和炎性浸潤(rùn)陰影。 六、特異性致敏原的補(bǔ)體試驗(yàn)，可以通過(guò)放射性致敏原吸附試驗(yàn)測(cè)定專一性lg

6、E，也可以測(cè)定血液和呼吸機(jī)分泌細(xì)胞中的lgE、lgA、lgM等免疫球蛋白。 七、皮膚敏感試驗(yàn)，將哮喘緩解期可疑致敏原用于皮膚齒輪離合器或皮內(nèi)試驗(yàn)。 應(yīng)注意高度敏感的患者可能會(huì)誘發(fā)哮喘和全身反應(yīng)，引起過(guò)敏性休克。 要仔細(xì)觀察，立即采取相應(yīng)的措施。 既有診斷、反復(fù)發(fā)作的哮喘史，除發(fā)作時(shí)有帶喘鳴音的呼氣性呼吸困難、可自行緩解或支氣管痙攣劑緩解等特征、典型的急性發(fā)作癥狀和體征、引起哮喘及呼吸困難等疾病外。 鑒別診斷，一、心因性哮喘二、哮喘型慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)性病灶、一、心因性哮喘、高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)心病二尖瓣狹窄等病史和體征多。 咳嗽，?？却箢^針泡痰，雙肺

7、可聞及廣泛水泡音及喘鳴音，左心界擴(kuò)大，心率加快，心尖部可聞及奔馬律。 x線胸片示心臟增大，肺淤血癥暫時(shí)給予氨茶堿緩解癥狀后難以進(jìn)一步檢查，拒絕使用腎上腺激素和嗎啡。 二、喘鳴型慢性支氣管炎，以中老年多見(jiàn)，有慢性咳嗽史，喘鳴多年存在。 有肺氣腫征象，雙肺可清楚聽到水泡音。 三、支氣管肺癌、中央型肺癌伴有支氣管狹窄或感染時(shí)，可聞及喘鳴或哮喘樣呼吸困難，肺部聞及喘鳴音。 肺癌呼吸困難和喘鳴癥狀進(jìn)行性加重，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽有血痰，痰中可找到癌細(xì)胞，胸部放射照相、CT或MRI檢查或支氣管纖維鏡檢查?？擅鞔_診斷。 四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)性病灶、原因?yàn)榧纳x、原蟲、花粉、化學(xué)藥劑、職業(yè)粉塵等，接觸史多，癥狀

8、輕，患者發(fā)熱良好，胸部x線多見(jiàn)多發(fā)性，可發(fā)生從此往后他薄斑片浸潤(rùn)影，自消失或復(fù)發(fā)。 肺組織活檢也有助于鑒別。 并發(fā)癥、發(fā)作時(shí)可合并氣胸、縱隔氣腫、肺不張的長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染可合并慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺原性心臟病。 防治、防治原則：消除病因，特羅爾急性發(fā)作，加強(qiáng)治療，改善肺功能，防止復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。 一、消除病因二、特羅爾急性發(fā)作三、排痰四、促進(jìn)重度哮喘處理五、緩解期治療一、消除病因，應(yīng)避免或消除引起哮喘發(fā)作的致敏原和其他非特異性刺激，消除各種誘發(fā)因素。 二、特羅爾急性發(fā)作，哮喘發(fā)作時(shí)兼顧痙攣、抗炎、清除氣道黏液栓，維持呼吸道開通，防止繼發(fā)感染. (一

9、)擬腎上腺激素藥(二)茶堿(黃嘌呤)類藥(三)抗膽堿激動(dòng)劑(四)鈣拮抗劑(五)腎上腺糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱荷爾蒙激素) (六)梔子酸二納金屬釷副作用嚴(yán)重，主張與皮質(zhì)荷爾蒙激素類并用。麻黃堿、腎上腺激素、異丙基腎上腺激素等對(duì)1和2接納體有多種效果(目前由2接納體興奮劑代替)的常用2接納體興奮劑，其沙丁胺醇為每次2-4mg，每天3次或氣溶膠傳播、霧化溶液和干松劑吸入，每次0.1-0.2mg，每天23次(二)茶堿(黃嘌呤)類藥物以往被認(rèn)為具有抑制磷酸二脂肪酶(PDE )從而減少cAMP水解作用的作用。 茶堿有抗炎作用，能穩(wěn)定抑制肥大細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、中性白血球和宏命令噬菌體，拮抗腺嘌呤核苷引起的支氣管痙攣，

10、刺激腎上腺髓質(zhì)和腎上腺以外的嗜鉻細(xì)胞球釋放兒茶酚胺，增加健康或疲勞的乙酸對(duì)低刺激的收縮力。 茶堿(黃嘌呤)類藥物，臨床上常用的是在20-40ml葡萄糖的靜脈中加入0.25g緩慢注射，過(guò)早或濃度過(guò)大會(huì)引起嚴(yán)重的心律不齊，也會(huì)被領(lǐng)便當(dāng)。 (3)抗膽堿能藥物，常用藥物有阿托品、東莨菪堿、654-2和異丙基吉卜賽人等，有利于減少生物活性物質(zhì)的釋放，有利于平滑肌松弛。 本藥片劑和霧化劑均有效。 副作用有口渴、痰粘稠不易咳嗽、尿潴留和瞳孔擴(kuò)大等。 (四)口服或吸入鈣拮抗劑、地爾硫草、維拉帕米、硝苯吡啶能阻止鈣元素進(jìn)入肥大細(xì)胞，緩解支氣管收縮。 (五)腎上腺皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱荷爾蒙激素)、荷爾蒙激素治療哮喘作用

11、多，是目前最有效的藥物，但長(zhǎng)期使用副作用多，因此濫用使不得。 荷爾蒙激素能預(yù)防抑制炎癥反應(yīng)，降低氣道反應(yīng)性。 能夠抑制磷酸脂肪酶A2，阻止LTS、PGS、TX和PAF的合成。 抑制組織胺酸脫羧酶催化劑，抑制減少組織胺形成的接納體和增加PGE接納體數(shù)量的彈性蛋白和減少膠原酶分泌細(xì)胞的支氣管腺體中的酸性粘多糖的合成。 荷爾蒙激素、琥珀酸氫可的松、地塞米松、潑尼松、氯甲基松。 (6)具有穩(wěn)定肥大細(xì)胞球膜，其脫粒與阻止其釋放介質(zhì)的色甘酸二鈉金屬釷(7)酮基托芬能夠抑制肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞、中性白血球等組織胺和緩慢反應(yīng)物的釋放，對(duì)抗組織胺、乙酰甲基膽堿、速激肽肽、5HT、PAF等緩慢反應(yīng)物的痙攣?zhàn)饔?，?/p>

12、低氣道高反應(yīng)性，受體二、特羅爾急性發(fā)作，哮喘發(fā)作時(shí)兼顧痙攣、抗炎、清除氣道黏液栓，維持呼吸道開通，防止繼發(fā)感染. (一)擬腎上腺激素藥(二)茶堿(黃嘌呤)類藥(三)抗膽堿能藥(四)鈣拮抗劑(五)腎上腺糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱荷爾蒙激素) (六)梔子酸二納金屬釷(七)酮噻吩(一)祛痰劑(二)吸氣霧(三)機(jī)械排痰(四)積極感染(二)吸入氣霧、濕化氣道、稀釋痰液、排痰。 可選擇元素溴既新4mg或乙酰半胱氨酸0.1-0.2g、或5碳酸水素納金屬釷等霧化吸入。 (三)機(jī)械排痰，氣霧潮濕后，護(hù)理人員注意翻身，排痰，可以根據(jù)需要幫助導(dǎo)管吸痰。 (4)積極特羅爾感染，感染誘發(fā)哮喘，哮喘也繼發(fā)感染。 治療哮喘緩解不了的

13、人，多選擇抗生素，根據(jù)藥物易感性或經(jīng)驗(yàn)選擇藥物。 三、促進(jìn)排痰，痰液堵塞氣道，增加氣道阻力，加重缺氧，增加炎癥介質(zhì)，一頭地進(jìn)程使氣道痙攣。(一)祛痰劑(二)吸氣霧(三)機(jī)械排痰(四)積極特羅爾感染，處理四、重度哮喘，(一)補(bǔ)液(二)糖皮質(zhì)激素(三)靜脈注射或靜脈滴注(四)。 (二)糖皮質(zhì)激素、適量荷爾蒙激素是緩解支氣管哮喘嚴(yán)重發(fā)作的有勢(shì)力措施。 一般靜脈滴注琥珀酸氫可的松，每天使用300-600mg。 (三)靜脈注射氨茶堿或靜脈滴注，如患者8-12h內(nèi)未使用茶堿類藥物，則氨茶堿0.25g，生理鹽溶液40ml靜脈緩慢注射，15分鐘以上結(jié)束。 1-2h后仍不緩解，每小時(shí)靜脈滴注0.75mg/kg的

14、氨茶堿或進(jìn)行血漿茶堿濃度監(jiān)測(cè)，血藥濃度可調(diào)節(jié)至10-20mg/L。 每天的總量在1.5g以下。 (四)使用其他解痙劑、2接納體興奮劑霧化吸入或H1受體拮抗劑(如異丙嗪)或抗膽堿能藥(如山莨菪堿)。 (5)抗生素、患者多伴呼吸道感染，應(yīng)選擇抗生素。 (6)可以糾正酸中毒、缺氧、入液量少等原因并發(fā)代謝性酸中毒。 可靜脈滴注或靜脈注射5碳酸水素納金屬釷，常用量可按以下公式預(yù)測(cè)： 所需要的碳酸水素納米金屬釷毫升數(shù)為正常BE(mmol/L )一測(cè)定BE(mmol/L )體重(kg)0.4式中正常BE一般為3mmol/L。 (7)氧療一般給鼻導(dǎo)管吸氧，如有嚴(yán)重氧虧損，給口罩或鼻罩供氧，給PaO260mmHg。 如果仍然不能改善嚴(yán)重的氧虧損，可以用壓力支撐機(jī)械通氣。 適應(yīng)證為全身狀況進(jìn)行性惡化、意識(shí)變化、意識(shí)不清、PaO27.89kPa(60mmHg )、PaCO26.67kPa(50mmHg )。 (8)注意糾正電解質(zhì)紊亂，部分患者反復(fù)使用2興奮劑和大量出汗會(huì)出現(xiàn)低鉀元素低納金屬釷，不利于呼吸肌發(fā)揮正常功能，需要及時(shí)補(bǔ)充。 四、嚴(yán)重哮喘的處理、(一)補(bǔ)液(二)糖皮質(zhì)激素(三)靜脈注射或靜脈滴注(四)其他解痙劑(五)抗生素(六)糾正酸中毒(七)氧療(八) (一)脫敏化作用療法(二)藥