1、2020/7/28,醫(yī)院感染相關問題探討,寧波市第二醫(yī)院 陳 琳,2020/7/28,主要內容,重點科室相關問題探討 醫(yī)務人員職業(yè)防護技術,2020/7/28,主要內容,消毒供應中心 手術室 重癥監(jiān)護病區(qū) 口腔科 內鏡中心,2020/7/28,(一）醫(yī)院消毒供應中心（室）,2020/7/28,實現使用后手術器械即時清洗很重要,1、怎么保濕？ 含酶清潔劑； 器械保濕劑； 2、預清洗消毒機,2020/7/28,外來器械使用管理,1、歸口消毒供應中心處理； 2、必須按照供應商提供的書面清洗、消毒、干燥、包裝、裝載、滅菌方法和程序進行處理。,2020/7/28,（二）手術部（室）,衛(wèi)生部醫(yī)院手術部（室

2、）管理規(guī)范,2020/7/28,手術室感控相關因素,布局和工作流程是否符合消毒隔離要求 空氣微生物控制：潔凈手術室/普通手術室 環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測：清潔、消毒； 手術器械：回收/清洗；供應/存放； 租賃器械的管理：關注使用安全性！ 外科洗手： 無菌操作： 有效感控措施的執(zhí)行：,2020/7/28,哪些手術真正需要潔凈手術室,關節(jié)置換；深部手術（眼科手術）； 整形手術； 器官移植；,2020/7/28,不同級別過濾器功效,通常來自外界新風的第一級過濾，采用對5m粒徑的大氣塵埃過濾率不低于50%的初效過濾器。,2020/7/28,不同級別過濾器功效,第二級過濾，通常采用對1m粒徑的塵埃過濾率不低于50%

3、的中效過濾器。,2020/7/28,不同級別過濾器功效,第三級過濾，通常采用對0.5m粒徑的塵埃過濾率不低于99.97%的高效過濾器。,2020/7/28,控制相對濕度,相對濕度與細菌的生存密切相關，恰當的水分是細菌的營養(yǎng)源，研究顯示，相對濕度50%時，空氣中的浮游菌10min死亡；相對濕度更高或更低時，即使經過24h，大部分細菌還活著。在常溫下，相對濕度60%以上可發(fā)霉，而相對濕度80%以上，則不論溫度高低都會發(fā)霉。,2020/7/28,橫式回風口柵,豎式回風口柵,平板式回風口柵,2020/7/28,方便的回風口清理方法,2020/7/28,日常管理,維護重點是： 保持進氣的三級過濾裝置（初

4、效、中效與高效）的氣流暢通無阻； 管道內干燥無塵； 回風口濾網暢通無塵等。,2020/7/28,制定有關三級過濾裝置、管道等處的維護與管理的標準化操作程序（SOP），并有記錄備查。 通常初效過濾、回風口濾網應12周清潔，中效過濾應612月清潔或更換，高效過濾23年更換。,2020/7/28, 回風口回風受阻,2020/7/28,地面等處被血液或排泄物污染時，不應直接使用拖把進行清理，應采取“覆蓋消毒”措施，即發(fā)生污染時，采用蘸有消毒溶液（以不流淌為宜）的布類或多層餐巾紙覆蓋污染物上（消毒溶液量不足時可以隨時滴加）； 覆蓋消毒時間30min60min，并采用蘸有同樣消毒溶液的布類或餐巾紙，由污染

5、物外四周2m處向內擦抹，隨同覆蓋布或紙一同丟棄，然后，再采用清水清潔衛(wèi)生。,2020/7/28,消毒劑可根據污染物性質進行選擇 如血液推薦使用75%乙醇溶液，嘔吐物等建議選用有效氯濃度為5000mg/L的含氯消毒劑溶液； 對設備儀器表面的消毒可選用75%乙醇溶液擦抹。,2020/7/28,地面污染處置： 1、先消毒（覆蓋法）、后清理； 2、血液類建議采用75%乙醇或70%異丙醇； 3、排泄、嘔吐物建議采用含氯消毒劑,2020/7/28,室內應保持安靜，人員避免大幅度的肢體運動與抖動各類織物，以減少揚塵。 吸煙者應在吐完最后口煙15min后，方可進入潔凈室（區(qū)）。 重復使用的個人防護用品，建議采

6、用透氣性好，不發(fā)絮的，且耐高溫處理的面料。,2020/7/28,潔凈室污染途徑,1、空氣污染：空氣中的沉降菌由空氣凈化 系統(tǒng)控制； 2、自身污染：患者及工作人員自身帶菌； 3、接觸污染：人員、器械、敷料的接觸。 人員是一個重要污染源，物品是影響空氣潔凈的媒介之一（潔凈室來自人員的塵源占80%以上）。因此，進入潔凈室的人與物品應采取有效的凈化措施。,2020/7/28,潔凈室內人員穿著無菌服時的發(fā)菌量,靜止： 10300個/min 人； 軀體一般活動 ： 1501000個/min 人； 快步行走： 9002500個/min 人； 咳嗽一次： 70700個/min 人； 噴嚏一次： 4000600

7、00個/min 人； 穿普通衣服 ： 330062000個/min 人； 戴口罩：不戴口罩發(fā)菌量： 1:71:14 手術中穿著無菌服的人員發(fā)菌量統(tǒng)計顯示，靜態(tài)時發(fā)菌量一般為300個/min 人；動態(tài)時在1000個/min 人。,2020/7/28,預防SSI的bundle,1、根據指南預防性使用抗菌藥物 術前0.51小時使用抗生素； 24小時內停用抗生素； 正確選擇抗生素品種。 2、正確脫毛方法：避免不必要備皮，術前即刻，減少損傷 3、手術期間給患者保暖 4、圍術期血糖控制正常水平 5、縮短術前住院時間： 6、強制性向公眾報告感染率,2020/7/28,（三）重癥監(jiān)護病區(qū),侵入性操作相關感染問

8、題 血管內留置相關性感染 呼吸機相關肺炎 留置導尿相關感染 多重耐藥菌與二重感染問題 MDR/PDR菌感染 真菌感染 艱難梭菌感染CDAD 危重病人與免疫抑制患者感染問題 醫(yī)院感染暴發(fā)問題,2020/7/28,ICU中，容易被污染的物表,溫度計 輸液泵和支架 氧氣流量表 呼吸機控制面板/旋鈕 生命監(jiān)測儀面板/旋鈕 血壓計袖帶 聽診器 電腦鍵盤、鼠標 電話,呼叫按鈕 床頭桌 床上托盤 床邊便桶 床架和控制器,2020/7/28,臨床證據-物體表面Clinical Evidence Inanimate Objects,腹瀉患者糞便中帶有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 床架: 100% 血壓計

9、袖帶: 88% 電視遙控器75% 床頭柜: 63% 洗手盆: 63%,常接觸表面,Boyce J. Journal of Hospital Infection, June 2007, Volume 65, Pages 5054,在MRSA檢測陽性，但是糞便中無MRSA 的患者中： 約30%的環(huán)境被耐甲氧西林金黃色葡萄球菌污染,29,2020/7/28,環(huán)境、物體表面消毒,1.環(huán)境、物體表面應保持清潔；當受到肉眼可見污染時應及時清潔、消毒。 2.對治療車、床欄、床頭柜、門把手、燈開關、水龍頭等頻繁接觸的物體表面應每天清潔、消毒。 3.被病人血液、嘔吐物、排泄物或病原微生物污染時，應根據具體情況，

10、選擇中水平以上消毒方法。對于少量的濺污（10mL） ，可先清潔再消毒；對于大量血液或體液的濺污（10mL） ，應先用吸濕材料去除可見的污染，然后再清潔和消毒。 4.人員流動頻繁、擁擠的診療場所每天應在工作結束后進行清潔、消毒。感染性疾病科、重癥監(jiān)護病區(qū)、保護性隔離病區(qū)（如血液病病區(qū)、燒傷病區(qū)）、多重耐藥菌污染的診療場所應做好隨時消毒和終末消毒。 5.拖布頭和抹布宜清洗、消毒，干燥后 備用。推薦使用脫卸式拖頭。,2020/7/28,導管相關血流感染預防與控制技術指南,醫(yī)務人員應當接受關于血管內導管的正確置管、維護和導管相關血流感染預防與控制措施的培訓和教育. 嚴格按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范認真洗手

11、成人中心靜脈置管應首選鎖骨下靜脈，避免使用頸靜脈和股靜脈。 采用衛(wèi)生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚 應定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現潮濕、松動、可見污染時應當立即更換。 醫(yī)務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。 懷疑患者發(fā)生導管相關感染，或者患者出現靜脈炎、導管故障時，應當及時拔除導管。必要時應當進行導管尖端的微生物培養(yǎng)。 醫(yī)務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估. 導管不宜常規(guī)更換,2020/7/28,預防醫(yī)院內肺炎的有效方法,降低口咽部和上消化道定植 經?？谇恍l(wèi)生 選擇性消化

12、道脫污染(SDD) 通氣時間較長的病人避免鼻腔插管 防止口咽部分泌物吸入 半臥位：將頭部的床搖高形成3045度角； 經常校正鼻飼管位子，調整進食速度和量以避免反流 使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管 使用ETT管，能進行聲門下吸引 保護胃粘膜的特性 盡可能腸內營養(yǎng) 使用硫糖鋁，胃粘膜保護劑 治療休克和低氧血癥 減少外源性污染 合適的手衛(wèi)生 氣管腔內吸引時保持遠端無菌 密閉氣管腔內吸引系統(tǒng) 使用濕鼻替代加熱的濕化器 減少回路管道的更換頻率,2020/7/28,導尿管相關尿路感染預防要點,醫(yī)務人員應當接受關于無菌技術、導尿操作、留置導尿管的維護以及導尿管相關尿路感染預防的培訓和教育。 嚴格掌

13、握留置導尿管的適應征，避免不必要的留置導尿。 對留置導尿管的患者，應當采用密閉式引流裝置。 醫(yī)務人員要嚴格按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，認真洗手。 嚴格遵循無菌操作技術原則留置導尿管，動作輕柔，避免損傷。 正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。 充分消毒尿道口，防止污染。 不應當常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染。 應當保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應當進行消毒。 每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管，盡可能縮短留置導尿管時間。,2020/7/28,（四）口腔診療器材的消毒,醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范 （2005年3月3日發(fā)布

14、、2005年5月1日起施行） 建立制度、組織人員培訓； 口腔診療器械清洗：含酶清潔液 器械消毒：快速壓力蒸汽滅菌的類型 （B/S/N型）；裸露包裝；沒有有效期； 診療環(huán)境消毒： 消毒監(jiān)測：消毒劑濃度、清洗效果監(jiān)測,2020/7/28,醫(yī)用防護口罩,紗布口罩不再列入 醫(yī)療器械管理； 不能用于醫(yī)用防護,一次性醫(yī)用口罩,醫(yī)用外科口罩,2020/7/28,2020/7/28,關注儲水罐,操作臺表面清潔,頻繁接觸部位的保護,2020/7/28,（五）內鏡的清洗消毒,衛(wèi)生部內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范 （2004年4月1日發(fā)布，2004年6月1日實施） 1、建立制度、組織人員培訓； 2、硬件要求； 3、內鏡及

15、清洗消毒設備配備要求； 4、軟式內鏡的清洗與消毒； 5、內鏡附件的消毒與滅菌方法； 6、消毒后內鏡的存放； 7、硬式內鏡的清洗消毒滅菌。,2020/7/28,布局和隔離要求,第三十六條 醫(yī)療機構設有內鏡診療中心的，其建筑面積應當與醫(yī)療機構的規(guī)模和功能相匹配，設立病人候診室（區(qū)）、診療室、清洗消毒室、內鏡貯藏室等。 第七條 內鏡的清洗消毒應當與內鏡的診療工作分開進行，分設單獨的清洗消毒室和內鏡診療室，清洗消毒室應當保證通風良好。 內鏡診療室應當設有診療床、吸引器、治療車等基本設施。 第八條 不同部位內鏡的診療工作應當分室進行；上消化道、下消化道內鏡的診療工作不能分室進行的，應當分時間段進行；不同

16、部位內鏡的清洗消毒工作的設備應當分開。 第九條 滅菌內鏡的診療應當在達到手術標準的區(qū)域內進行，并按照手術區(qū)域的要求進行管理。,2020/7/28,專業(yè)清洗工具不到位！,軟式鏡外壁清洗泡綿,高壓噴槍,多酶清潔海綿拭棒,專業(yè)刷子,2020/7/28,需要消毒的內鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時，浸泡時間為：胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；結核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡浸泡不少于45分鐘。 需要滅菌的內鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時， 必須浸泡10小時。 當日不再繼續(xù)使用的胃鏡、腸鏡、 十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的 內鏡采用2%堿性戊二醛消毒時， 應

17、當延長消毒時間至30分鐘。,內鏡的消毒滅菌,2020/7/28,消化內鏡清洗消毒流程,2020/7/28,主要內容,重點科室相關問題探討 醫(yī)務人員職業(yè)防護技術,2020/7/28,三起SARS疫情后期的實驗室感染事件,2003年9月8日：新加坡國立大學實驗室，在P3實驗室同時開展西尼羅病毒與SARS病毒的研究，一位27歲華人研究員感染； 2003年12月6日：臺灣省國防大學預防醫(yī)學研究所，一名47歲的中校研究員，在P3實驗室內清理SARS實驗后的廢棄物時，未戴手套，因而感染； 2004年4月22日：中國CDC病毒所，跨室開展SARS病毒研究，并引發(fā)三代、9例 病例、1例死亡；另有兩例 “隱性”

18、感染者。,2020/7/28,驚人的醫(yī)務人員感染率！,衛(wèi)生部正式公布醫(yī)務人員感染率18.38%， 其中 天津39.38%、 北京25.43%、 山西17.64%，,2020/7/28,不容忽視的經血傳播疾病職業(yè)暴露,據美國CDC報道，到2000年底，美國醫(yī)務人員中已有包括24名護士在內的57人被確診感染了艾滋病病毒，其中皮膚刺傷造成的感染48人，占84.2。 6288的銳器傷害是可以預防的。例如工程控制，安全設施的應用和工作習慣的改變(如使用可減少手持尖銳工具的技術)，能夠降低經皮膚損傷的機率。,2020/7/28,標準預防的主要措施,2020/7/28,醫(yī)務人員手衛(wèi)生要求,衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務人

19、員手 表面的菌落總數應10cfu/cm2。 外科手消毒后醫(yī)務人員手 表面的菌落總數應 5cfu/cm2。,2020/7/28,Dr.HU Bijie,49,個人防護用品,個人防護用具（Personal Protective Equipment, PPE）,也稱為屏障保護，是用來防止血液或者其他潛藏感染物質直接接觸工作人員的衣服或身體的防護用品。個人防護用具的選擇和數量取決于具體操作的類型和可能接觸的機會。,2020/7/28,標準醫(yī)學口罩：鼻夾+3層構建 外層體液阻隔，中層微粒吸附，內層吸潮,標準的醫(yī)學口罩結構,2020/7/28,口罩的作用與分類,口罩 物理屏障：防止吸入感染性氣溶膠或體液噴

20、濺；預防使用者來自鼻及口部的污物污染他人與環(huán)境。 種類 -醫(yī)學口罩（外科與操作） -牙醫(yī)口罩 -激光口罩,2020/7/28,外科口罩 surgical mask,標準外科口罩：3層結構+鼻夾+系帶 外層體液阻隔，中層微粒吸附，內層吸潮 應用：飛沫隔離 類型： 無紡布加2根系帶 一次定型加1根寬緊帶,2020/7/28,不同型號的外科口罩,2020/7/28,N95口罩,NIOSH（美國CDC下屬的職業(yè)安全與健康研究所）在1995年制定的9種標準之一 “N”表示“不耐油(notresistanttooil)” “95”表示暴露在規(guī)定數量的專用試驗粒子下，口罩內的粒子濃度要比口罩外粒子濃度低95

21、% 95%這一數值不是平均值，而是最小值，所以實際產品的平均值大多設定在95%以上,2020/7/28,醫(yī)療防護口罩,根據耐油性分為“N”、“R”、“P” 根據捕捉率分為“95”、“99”與“100” 在NIOSH制定的9種標準中，N95是感染防護的最低標準 N95型口罩用于職業(yè)性呼吸防護，包括某些微生物顆粒(如病毒，細菌，霉菌，碳疽桿菌，結核桿菌等),2020/7/28,怎樣戴醫(yī)學口罩,遮蓋住鼻,口和下巴 根據鼻梁固定鼻夾 在頭部系緊系帶 注意四邊密閉度 調整舒適度,2020/7/28,2020/7/28,必須牢記戴口罩的2個原則,The mask is always first on an

22、d last off. 何處脫卸口罩：在您認為安全的地方！ FROM：Australian Government Department of Health and Ageing,2020/7/28,接觸隔離要點,1、必須將病人安置在隔離單間，或者與另一名被相同病原體感染的有癥狀病人共居一室。 2、他人進入病人房間時必須戴手套。手套在接觸了污染病原體的物品后必須更換。離開病人房間之前必須脫去手套，并洗手。 3、醫(yī)務人員在脫去手套后不要再接觸任何可能帶有病原體的物體表面。 4、以下情況要加穿隔離衣：與病人或者可能被污染的物表有大面積接觸時；與大便失禁、腹瀉、有造瘺口、有輔料不能控制的引流或傷口有滲

23、出的病人接觸時。應在離開病人房間前脫去隔離衣，并避免再接觸被污染物體表面 5、運送病人應限制在必需時才可允許。在運送病人過程中，要最大限度地減低接觸到其他病人和物表的機會。,2020/7/28,飛沫隔離要點,1、病人應該住隔離單間。如果單間不可能，可將患有同種疾病、并在同一病期的病人安置在同一房間內。 2、近距離（1米之內）接觸病人時，必須佩戴外科口罩，或者質量更好的口罩。 3、盡量避免轉移病人或準許病人離房。如在必要時，要先讓病人佩戴好口罩。,2020/7/28,空氣隔離要點,將病人安置在一間能隨時監(jiān)測確定室內氣壓小于周圍環(huán)境的單間（負壓隔離病房）。 房間的空氣每小時交換6-12 次，排出戶外的空氣必須先經過適當的處理，或者必須經過高效率的