1、緊急人工氣道的建立,唐小宇 20151021,人工氣道的概念與范疇,人工氣道是指為保證氣道通暢，在生理氣道與空氣 或其他氣源之間建立的有效連接。 緊急人工氣道的范疇包括： 識別：引起氣道急癥的原因； 建立：確定性人工氣道前，處理氣道急癥； 維持：用設備及技術來維持、監(jiān)測有效通氣。,人工氣道的概念與范疇,緊急人工氣道技術： 確定性：能保證可靠、有效的通氣，適宜 長時間使用； 非確定性：操作簡便，易于被廣泛掌握。,常見非確定性緊急人工氣道技術,手法開放氣道； 面罩加簡易呼吸器； 口咽和鼻咽通氣道； 喉罩； 氣管-食管聯(lián)合通氣管； 環(huán)甲膜穿刺術。,手法開放氣道,仰頭舉頦法 搶救者將一手掌小魚際（小拇

2、指側）置于患者前額，下壓使其頭部后仰，另一手的食指和中指置于靠近頦部的下頜骨下方，將頦部向前抬起，幫助頭部后仰，氣道開放。必要時拇指可輕牽下唇，使口微微張開； 頸部有外傷者，謹慎或禁忌，以避免進一步脊髓損傷。,仰頭抬頦,手法開放氣道：當患者處于頭后仰時，氣道 開放程度最佳，常用提頦和雙手抬頜法,手法開放氣道,雙手抬頜法 病人平臥，搶救者用雙手從兩側抓緊病人的雙下頜并托起，使頭后仰，下頜骨前移上提，即可打開氣道； 適用于頸部有外傷者，以下頜上提為主，不能將病人頭部后仰及左右轉動；,雙手抬頜法,口咽通氣管,適應癥： 各種原因導致的上呼吸道梗阻及有梗阻風險的患者； 禁忌癥： 氣道高反應性引起的惡心、

3、 嘔吐及喉痙攣發(fā)作者。,口咽通氣道,操作方法及程序 1、選擇適當?shù)膶Ч?，表面潤滑劑?2、若無禁忌癥，盡量將患者的頭部后仰通暢上呼 吸道； 3、清除患者的口腔內分泌物及異物； 4、撐開門齒，置入口咽通氣道，尖端指向喉部， 彎曲度與咽部的自然曲線一致向前推進，直至導管翼貼近門齒； 5、固定，防止移位及滑落，保持 導管通暢。,口咽通氣道,注意事項： 1、選擇合適的口咽通氣道，長度大約相當于從門齒到下頜角的長度； 2、如導管過短，會將舌根推向咽腔，加重梗阻； 3、導管過長，會刺激引起惡心、嘔吐發(fā)作。,鼻咽通氣道,適應癥： 1、各種原因導致的上呼吸道梗阻； 2、心肺復蘇中，無快速插管條件或插管困難者，

4、 置入鼻咽通氣道后，經面罩通氣后能縮短缺 氧時間； 禁忌癥： 1、凝血功能異常，鼻腔有出血傾向者； 2、顱底骨折，有腦脊液鼻漏者； 3、鼻腔畸形，影響導管置入者。,鼻咽通氣道,操作方法及程序 1、選擇適當?shù)膶Ч埽砻嫱磕櫥瑒?2、將鼻咽通氣管垂直于面部插入鼻前庭，沿下鼻道輕柔送至咽腔，調整適當深度，維持上呼吸 道通暢； 3、固定，防止移位及滑落； 4、有條件者，可予1%麻黃堿及的 卡因滴鼻，收縮血管及表面麻醉。,鼻咽通氣道,注意事項： 1、選擇合適的導管，成人常選6.57.0F; 2、恰當?shù)膶Ч荛L度為鼻孔至同側下頜角的距離； 3、保持導管通暢。,喉罩,喉罩介于面罩及氣管插管間的一種人工氣道

5、； 適應癥： 1、困難插管，需緊急建立人工氣道者； 2、預計常規(guī)的插管難度大，需快速建 立人工氣道者； 禁忌癥： 1、有誤吸風險的病人； 2、長期機械通氣的病人； 3、不能耐受喉罩，頻繁惡心 嘔吐的病人。,喉罩,操作方法及程序 1、充氣檢查喉罩氣囊是否完好后，抽氣至氣囊完 全萎縮，并保持邊緣平整無皺褶； 2、于通氣罩涂抹潤滑油； 3、頭部充分后仰、右手拇指及食指執(zhí)筆式通氣導 管及通氣罩的連接處，喉罩開口向下頜進入口 腔； 4、喉罩緊貼硬腭推入咽喉壁，直至有阻力為止； 5、氣囊充氣后，連接呼吸器通氣觀察有無阻塞； 6、確認位置后，放牙墊、固定，放移位及滑脫、,喉罩,注意事項 1、喉罩插入及維持中

6、應給予適當?shù)逆?zhèn)靜，避免刺激咽喉部引起惡心、嘔吐； 2、喉罩插入后，患者可自主呼吸及正壓通氣，但經喉罩正壓通氣時，氣道壓應小于20cmH2O, 以避免胃脹氣； 3、喉罩使用時間長，可因咽部粘膜受壓而損傷咽部粘膜； 4、需長期通氣者，可經喉罩插入氣管插管。,環(huán)甲膜穿刺針 急救應用,什么是環(huán)甲膜？,環(huán)甲膜在前正中線上增厚的部分(即連于環(huán)狀軟骨弓和甲狀軟骨前角之間的部分)叫環(huán)甲正中韌帶，環(huán)甲膜穿刺術即在此進行。,環(huán)甲膜穿刺術意義：,環(huán)甲膜穿刺術在醫(yī)院急診搶救應用較少，主要在院外急救或有人因各種原因引起喉梗塞而發(fā)生突然呼吸窒息等意外情況時的臨時性搶救措施。 是簡便、快速建立人工氣道的一種有效手段。,適應

7、癥:,各種原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞,急性喉阻塞，尤其是聲門區(qū)阻塞，嚴重呼吸困難，來不及行普通氣管切開。,牙關緊閉經鼻導管失敗,3歲以下小兒不宜做環(huán)甲膜切開者,4,1,2,3,禁忌證 :,無絕對禁忌證。,已明確呼吸道阻塞發(fā)生在環(huán)甲膜水平以下時，不宜行環(huán)甲膜穿刺術。,1,2,環(huán)甲膜解剖及穿刺位置：,器械準備：,消毒手套、治療盤（碘酒、乙醇、局麻醉、棉簽、局麻醉藥） 穿刺針 （成都愛歐科技有 限公司制造）,緊急狀態(tài)下無需準備,操作方法 ：,1.如果病情允許，病人應盡量取仰臥位，墊肩，頭后仰。不能耐受上述體位者，可取半臥位。 2.定位環(huán)甲膜穿刺點。 3.用碘酒、乙醇進行常規(guī)皮膚消毒。 4.戴

8、無菌手套，檢查穿刺針是否通暢。 5.穿刺部位局部用2%普魯卡因麻醉(危急情況下可不用麻醉) 6.以左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針垂直刺人，注意勿用力過猛，出現(xiàn)落空感即表示針尖已進入喉腔。確定無疑后，扭下穿刺針、適當固定穿刺套管。 7.術后處理：可經穿刺針接簡易呼吸機或呼吸機給病人輸氧。病人情況穩(wěn)定后。盡早行普通氣管切開。 8.移去穿刺套管后，傷口會自行愈合，行局部皮膚 消毒、包扎 。,注意事項！,(1)該手術是一種急救措施，應爭分搶秒，在盡可能短的時間內實施完成。 (2)作為一種應急措施，穿刺針留置時間不宜過長，一般不超過24小時。 (3)穿刺時進針不要過深 ，避免損傷喉后壁黏膜。 (4)

9、如穿刺點皮膚出血 ,干棉球壓迫的時間可適當延長 ，如發(fā)生皮下氣腫或少量出血予以對癥治療 穿刺完成后,擠壓胸廓有氣流出來 ,證實穿刺成功。,連接穿刺針流程圖：,常見確定性緊急人工氣道技術,經口氣管插管術； 經鼻氣管插管術； 經纖維支氣管鏡插管術； 氣管切開造口術； 經皮穿刺氣管造口術,經口氣管插管術,適應癥 1、上呼吸道梗阻：損傷及分泌物； 2、氣道保護性機制受損：意識、麻醉、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛； 3、氣道分泌物儲留； 4、實施機械通氣； 5、呼吸、心跳驟停,經口氣管插管術,禁忌癥：無絕對禁忌癥，但以下情況應慎重 1、口腔及頜面部外傷； 2、上呼吸道燒傷； 3、喉及氣管外傷； 4、頸椎損傷（需適當固定）,

10、經口氣管插管術,操作方法及程序：物資、體位、條件及確認 1、準備適當?shù)暮礴R：直喉鏡和彎喉鏡； 2、準備不同型號的氣管導管：檢查氣囊、導管表面涂抹潤滑油、插入導引鋼絲（塑型）； 喉鏡1套、氣管導管、導管芯、牙墊1個、5ml注射器、簡易呼吸囊、無菌吸痰管2根、膠布、聽診器、手套、備用氣管導管、氧氣、咽喉噴霧器、吸引設備,簡易呼吸囊,經口氣管插管術,3、頭頸部去適當?shù)奈恢茫夯颊哐雠P，肩背部 墊高10cm，頭后仰，頸部過伸，使其口腔、聲門及氣管處于一條直線上； 檢查口腔，取出異物及活動義齒,OA：口軸線 LA：喉軸線 PA：咽軸線,經口氣管插管術,4、預充氧、人工通氣及生命監(jiān)測： 面罩、呼吸機及麻醉機

11、通氣給氧，可以純氧； 需sPO290%以上，開始插管； 如sPO285%，停止操作，重新面罩吸氧機人工通氣； 插管前、中、后應監(jiān)測生命指征。,經口氣管插管術,5、喉鏡暴露聲門： 操作者站在患者的頭端，左手握喉鏡，從 患者口腔右側插入（右手分開口腔）； 用鏡片側翼將舌體推向左側，喉鏡在口腔 正中，暴露懸雍垂（暴露聲門第一標志）； 觀察咽喉部，有分泌物需吸凈，以免影響視 野；,經口氣管插管術, 慢慢推進喉鏡達舌根，稍上提喉鏡后，可 見會厭 游離邊緣（暴露聲門第二標志）； 喉鏡慢慢插入會厭及舌根之間，或插入會 厭的下方，向上方 挑起會厭后，可見杓狀軟骨間隙（暴露聲門的第三標志）； 再用力上挑，暴露聲

12、帶。,舌 (Tongue),軟腭 (Soft Palate),喉鏡暴露聲門,會厭 (Epiglottis),喉鏡暴露聲門,聲帶 (Vocal Cords),聲門 (Glottis),會厭 (Epiglottis),喉鏡暴露聲門,喉鏡暴露聲門,如何持喉鏡？,Right！,Wrong！,插入導管,右手以執(zhí)筆式持氣管導 管從口腔的右側進入， 將導管前端對準聲門后， 輕旋導管進入氣管內， 直至套囊完全進入聲門。,導管插入氣管,經口氣管插管術,6、插入氣管導管和調節(jié)導管深度 暴露聲門后，右手將氣管導管插入（34cm）； 氣管導管插入聲門的同時，拔出導引鋼絲； Cuff氣囊充氣（2530cmH20）； 插

13、入深度：一般以距門齒描述：男2426cm， 女2022cm； 連接呼吸機或麻醉機，實施人工通氣；,經口氣管插管術,7、確認導管插入氣管方法： 胸部雙肺呼吸音及胸廓動度是否對稱； 監(jiān)測呼末二氧化碳的波形及濃度值； 監(jiān)測流速-時間波形； 有自主呼吸者，麻醉 機氣囊確認。,經口氣管插管術,8、固定氣管導管： 牙墊插入口腔，取出喉鏡，用蝶形膠布 固定氣管導管及牙墊于面頰部及下頜部； 9、拍攝胸片，進一步調整導管位置： 氣管導管遠端用在氣管隆突上34cm，觀察有無肺部并發(fā)癥；,經口氣管插管術,注意事項： 1、操作時，應密切監(jiān)測SPO2、心率及血壓； 2、插管前快速評估患者的氣道，預計插管難度， 提前做好

14、困難插管預案； 3、插管操作時間3040s，如一次操作不成功， 應立即面罩給氧，待SPO2上升后重復操作； 4、恰當?shù)臍饽覊毫Γ罕苊鈮毫^高導致氣管粘膜 損傷，壓力過低，氣囊與氣管間出現(xiàn)間隙；不需 對氣囊定期充氣和放氣；,經口氣管插管術,5、氣囊漏氣：常規(guī)準備同型氣管導管及緊急更換氣管插管的器械； 6、意外脫管的預防：牢固固定、外置長度、約束、一旦意外拔管，立即重建人工氣道,經口氣管插管術,7、防止并發(fā)癥： 缺氧：每次操作時間小于3040s，SPO290%； 損傷：規(guī)范操作，不以門齒為支點； 誤吸：一引起嘔吐及胃內容物誤吸，安置胃管； 痰栓及異物阻塞：有效的人工氣管管理； 氣道出血：常見損傷、

15、感染、肺水腫、肺栓塞等,困難氣管插管的評估,因發(fā)育畸形、疾病或創(chuàng)傷引起解剖變異不能 完全顯露聲門，或能顯露聲門但插管困難， 如：張口困難、小下頜、門齒外突、巨舌、 高腭弓、高喉頭、短粗頸、頭后仰受限,困難經口氣管插管評估,張口度（成人） 最大張口時上下門齒間的距離，正常 3.55.6 cm ，平均 4.5 cm； 度 2.53.0 cm 度 1.22.0 cm 度 1.0 cm,困難經口氣管插管評估,頸部活動度（后仰度） 仰臥位下做最大限度仰頸，上門齒前端至枕 骨粗隆連線與身體縱軸線相交的角度，關系 口、咽、喉三軸線的重疊 90 正常 80 頸部活動受限,困難經口氣管插管評估,甲頦間距 頸部完

16、全伸展時，甲狀軟骨切跡至頦凸的距離； 正常6.5 cm 不會發(fā)生插管困難 6.06.5 cm 插管會有困難 6.0 cm 不能經喉鏡插管,甲頦間距,Mallampati 氣道分級,Mallampati 氣道分級 級：可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂； 級：僅見軟腭、懸雍垂； 級：只能看到軟腭； 級：只能看到硬腭。,級 級 級 級 可見軟腭 可見軟腭 僅見軟腭 不見軟腭 咽峽弓 咽峽弓 不見咽峽弓 不見咽峽弓 懸雍垂 不見懸雍垂 不見懸雍垂 不見懸雍垂,Mallampatis 試驗,經 皮 式 氣 管 切 開 術PORTEX PERCUTANEOUS TRACHEOSTOMY KIT,相對于傳統(tǒng)氣管切開

17、術的優(yōu)點,創(chuàng)傷小，感染少，手術切口美觀。 操作迅速。 I.C.U.的醫(yī)護人員可控制整個過程,適應證,1.各種原因的喉梗阻和頸段氣管阻塞 2.各種原因的下呼吸道分泌物阻塞 3.口腔、頜面、咽、喉、頸部手術的病人， 為了便于麻醉和維持手術前后呼吸道通 暢，可預防性氣管切開。 4.各種原因造成的呼吸功能減退,氣切套管,經皮氣切完整包裝,擴張鉗。 穿刺針，套管，空針。 導絲和推送架。 帶有孔內芯氣管套管。 刀片。 皮膚擴張器。 彈力固定帶。,操作步驟,第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位,第二步：確認解剖標志和穿刺點，吸痰（如果必要的話），當氣管內有氣管插管時，要調整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管?？梢栽诰植啃芯致?。建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點。,第三步：在選擇的穿刺點切一個1.5-2.0厘米的橫切口。,第四步：空針抽半管生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。,第五步：送入導絲。,第六步：