1、第四篇 消化系統(tǒng)疾病,第七章,腸結核和結核性腹膜炎,程 斌,學時數(shù)：1學時,掌握腸結核和結核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷和防治原則。 熟悉兩種疾病的發(fā)病機制。 了解兩病的病理分型（病理特點）。,講授目的和要求,講授主要內容,概述 概述 病因和發(fā)病機制 病因和發(fā)病機制 病理 病理 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 實驗室和其他檢查 實驗室和其他檢查 診斷標準 診斷標準 鑒別診斷 鑒別診斷 治療 治療,腸 結 核,結 核 性 腹 膜 炎,腸結核是結核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。 以腹痛、排便異常、腹部包塊和全身中毒癥狀為主要臨床表現(xiàn)。 多見于中青年，女性稍多于男性。,腸結核概述,病因和發(fā)病機制,腸結

2、核主要由人型結核分枝桿菌引起，少數(shù)為牛型結核分枝桿菌所致。 感染途徑： 1、經口感染 2、血行播散 3、直接蔓延(腹腔內結核灶),發(fā)病機制： 結核桿菌感染腸道后是否發(fā)生腸結核取決于人體與結核桿菌之間的相互作用。 只有當感染的結核桿菌較多、毒力較強、人體免疫功能低下和腸道局部防御能力削弱時才會發(fā)病。,回盲部是腸結核的好發(fā)部位，原因如下： 1、含結核分枝桿菌的腸道內容物在回盲部停留時間較長，增加了腸黏膜的感染機會。 2、回盲部淋巴結組織豐富，而結核分枝桿菌易侵犯淋巴組織。,病 理,腸結核主要位于回盲部，其他部位依次為升結腸、空腸、橫結腸、降結腸、闌尾、十二指腸和乙狀結腸等處，少數(shù)見于直腸。回盲部結

3、核約占60%80%。 病理變化取決于人體對結核分枝桿菌的免疫力與過敏反應的程度。,1、潰瘍型腸結核腸壁的集合淋巴結和孤立淋巴濾泡充血、水腫，進一步發(fā)展為干酪樣壞死，隨后形成潰瘍，深淺不一，深者可達肌層和漿膜層，邊緣不規(guī)則。 2、增生型腸結核病變多局限在盲腸，以結核肉芽腫和纖維組織增生為主，腸壁局限性增厚與變硬，腸腔狹窄。 3、潰瘍增生型腸結核前兩者的混合型。,病理分型,臨床表現(xiàn),多見于青壯年，女性多于男性。 1、腹痛：多位于右下腹，為隱痛或鈍痛。并發(fā)腸梗阻時呈陣發(fā)性絞痛，伴腹脹、腸鳴音亢進、腸型與蠕動波。 2、排便異常：潰瘍型腸結核主要表現(xiàn)為腹瀉，每日24次，呈糊狀，不伴有里急后重。增生型腸結

4、核多以便秘為主，可便秘與腹瀉交替出現(xiàn)。,3、腹部腫塊常位于右下腹，比較固定，質中等，壓痛。 4、全身癥狀結核毒血癥表現(xiàn)為長期發(fā)熱、盜汗、乏力。還可出現(xiàn)消瘦、貧血等。 5、腸外結核表現(xiàn)肺結核等。 并發(fā)癥： 腸梗阻多見，還可有腸穿孔或瘺管形成。 腸出血較少見。,實驗室和其他檢查,實驗室檢查： 中度貧血、WBC一般正常； 血沉增快，結核活動程度的指標； 結核菌素試驗：強陽性； 糞便：可見少量膿細胞與紅細胞； 大便抗酸桿菌培養(yǎng)有助于診斷。,X線檢查：對腸結核的診斷具有重要價值。 潰瘍型腸結核腸段呈激惹征象，鋇劑排空很快，充盈不佳，而病變上、下腸段充盈良好，稱跳躍征象(stierlin sign)。病變

5、腸段如能充盈，可見黏膜粗亂、腸壁邊緣不規(guī)則，呈鋸齒狀。 增生型腸結核表現(xiàn)為充盈缺損，腸壁僵硬，結腸袋消失，腸腔狹窄。,結腸鏡檢查：病變主要在回盲部，內鏡下見病變腸黏膜充血、水腫，潰瘍形成（常呈環(huán)形），大小形態(tài)各異的炎性息肉。增生型腸結核可見腸壁增厚，腸管環(huán)形狹窄，回盲瓣變形。 活檢如能找到干酪樣壞死性肉芽腫或結核分枝桿菌具有確診意義。,升結腸結核（潰瘍型）,潰瘍,回盲部結核：潰瘍?yōu)橹?潰瘍,回盲瓣,末端回腸結核：肉芽腫,肉芽腫,診斷標準,有腹痛、腹瀉、腹部包塊、腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗等結核毒血癥狀。 青壯年患者有腸外結核。 結核菌素試驗強陽性。 X線檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹、潰瘍、腸腔狹窄、腸段縮

6、短變形等征象。 結腸鏡：回盲部腸黏膜炎癥、潰瘍、炎性息肉或腸腔狹窄。病理發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫或結核分枝桿菌具有確診意義。 診斷性治療(26W)有效可確診,鑒別診斷,Crohn?。嚎崴颇c結核 1、不伴有肺結核或其他腸外結核證據(jù) 2、病程更長，病情呈緩解和復發(fā)交替 3、X線檢查病變呈節(jié)段性分布，以回腸末端為主。 4、瘺管更為常見，可有肛門直腸周圍病變 5、抗結核治療無效，手術切除標本找不到結核證據(jù)，有非干酪樣壞死性肉芽腫病變,右側結腸癌：年齡常在40歲以上，病情呈進行性發(fā)展，無結核毒血癥狀，結腸鏡和活組織病理檢查可確定診斷。 阿米巴腸病：大便呈果醬色，結腸鏡檢查或大便中找到病原體可診斷。 其他：

7、如血吸蟲性肉芽腫、腸道惡性淋巴瘤、性病性淋巴肉芽腫等相鑒別。,治 療,治療目的：消除癥狀，改善全身情況，促使病灶愈合，防治并發(fā)癥。 休息與營養(yǎng)：活動性結核應臥床休息，積極改善營養(yǎng)，必要時可給靜脈內高營養(yǎng)治療。 抗結核化學藥物治療：是本病治療的關鍵?？菇Y核治療藥物的選擇、用法、療程同肺結核。,對癥治療：腹痛可用抗膽堿能藥，如654-2，對不完全性腸梗阻者可行胃腸減壓。 手術治療適應證： 1、完全性腸梗阻； 2、急性腸穿孔或慢性腸穿孔內瘺經內科治療未能閉合者。 3、腸道大出血經積極保守治療無效者。 4、診斷困難需剖腹探查者。,結核性腹膜炎概述,結核性腹膜炎是由結核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。

8、 本病以中青年多見，男女比例約為1:2。,病因和發(fā)病機制,由結核分枝桿菌感染腹膜引起，主要繼發(fā)于肺結核等，其感染途徑有： 1、直接蔓延：如腸結核、腸系膜淋巴結結核、輸卵管結核等，較常見。 2、血行播散：活動性肺結核（急性粟粒型肺結核），骨、睪丸結核等，少見。,病 理,可分為滲出、粘連、干酪三型，以粘連型最多見。上述二型或三型可并存，稱為混合型。 滲出型：腹膜充血、水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，有許多黃白色或灰白色細小結節(jié)，可融合成較大的結節(jié)或斑塊。腹水少量至中等量，呈草黃色，有時可為血性腹水，偶見乳糜樣腹水。,粘連型：有大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚。腸袢相互粘連，并可和其他臟器緊密纏

9、結，易發(fā)生腸梗阻。 干酪型：以干酪樣壞死病變?yōu)橹?，腸曲、大網膜、腸系膜或腹腔內其他臟器之間相互粘連，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結經常參與其中，形成結核性膿腫。并可形成竇道或瘺管。,臨床表現(xiàn),因病理類型和機體反應性不同而異。一般起病緩慢，癥狀較輕；少數(shù)病人起病急驟，以腹痛、高熱為主要表現(xiàn)；有時起病隱匿，無明顯癥狀。 1、全身癥狀結核毒血癥常見，發(fā)熱與盜汗。后期 可出現(xiàn)營養(yǎng)不良如消瘦、蒼白、浮腫、舌炎、口 角炎、維生素A缺乏癥等。 2、腹痛可出現(xiàn)臍周、下腹持續(xù)性隱痛、鈍痛。并 發(fā)不全性腸梗阻時，有陣發(fā)性腹痛。偶可表現(xiàn)為 急腹癥。,3、腹部觸診腹壁柔韌感常見；腹部壓痛多輕 微；少數(shù)壓痛嚴重，且有反跳痛。

10、 4、腹水以少量至中量多見，常有腹脹感。 5、腹部腫塊常位于臍周，大小不一，邊緣不 整，表面不平，不易推動。腫塊多由增厚的 大網膜、腫大的腸系膜淋巴結、粘連成團的 腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成。,6、其他腹瀉多見，一般不超過3-4次/日，為糊狀便。有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。肝脾可腫大。 7、并發(fā)癥 腸梗阻：最常見，多見于粘連型。 腸瘺：干酪型多見，可伴腹腔膿腫形成。,實驗室和其他檢查,1、血常規(guī)、血沉與結核菌素試驗： Hb、WBC多正常、可升高； ESR：病變活動； PPD（+）。 2、腹水常規(guī)：滲出液 草黃色，少數(shù)為淡紅色，偶見乳糜性； 比重1.018； 蛋白質含量大于30g/L； WBC

11、500/mm3，以淋巴細胞為主。,腹水生化 ADA 葡萄糖3.4mmol/L, pH7.35 腹水找結核桿菌陽性率低 腹水普通細菌培養(yǎng)陰性、結核菌培養(yǎng)陽性率低 腹水動物接種陽性率可達50%以上 腹水細胞學檢查：排除癌性腹水。,3、腹部B超： 腹水檢查與定位；腹部腫塊性質鑒別。 4、X線檢查： 腹部平片：鈣化提示鈣化之腸系膜淋巴結結核。 胃腸X線鋇餐檢查：可發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結核、腹 水、腸瘺、腸腔外腫塊等征象。 5、腹腔鏡檢查：有確診價值，適用于游離腹水患 者，腹膜廣泛粘連者屬禁忌。,診斷標準,中青年患者，有結核病史，伴有其他臟器結核證據(jù) 長期不明原因發(fā)熱，伴有腹痛、腹脹、腹水、腹部腫塊或腹壁柔韌

12、感 腹水為滲出液，以淋巴細胞為主，普通細菌培養(yǎng)陰性，細胞學檢查未找到癌細胞 X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象 結核菌素試驗呈強陽性 抗結核治療(2周以上)有效可確診,鑒別診斷,以腹水為主要表現(xiàn)者： 1、腹腔惡性腫瘤：腹膜轉移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等 2、肝硬化腹水：合并結核易漏診，與SBP 難鑒別 3、其他疾病引起的腹水：結締組織病、Meigs綜合征、Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎等 以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者：腹部腫瘤、Crohn病等。 以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者：傷寒、淋巴瘤等 以急性腹痛為主要表現(xiàn)者：外科急腹癥,治 療,關鍵是及早給予規(guī)則、合理、足夠療程的抗結核化療藥物，以達到早日康復、避免復發(fā)和防止并發(fā)癥的目的 1、抗結核化療：強調全程規(guī)則治療。對粘連型、干酪 型病例，應聯(lián)合用藥，維持治療1.5年以上 2、大量腹水，可適當放腹水減輕癥狀 3、對癥治療，注意休息和營養(yǎng),手術適應證： 并