1、生命體征的評估與護理,學習目標,了解：-體溫的形成及調(diào)節(jié) -脈搏的形成及測量內(nèi)容 熟悉：-異常體溫的觀察 -脈搏的評估及異常脈搏的觀察要點 -呼吸評估的內(nèi)容及異常呼吸觀察要點 -咽及咽拭子采集方法,掌握： -體溫的評估 -體溫測量方法 -高熱病人的護理要點 -脈搏測量的部位及方法 -血壓正常值及異常血壓判斷 -標準血壓測量的方法 -呼吸測量的方法 -保持呼吸道通常的措施 -氧氣療法,生命體征 vital signs,體溫 (temperature) T 脈搏 (pulse) P 呼吸 (respiration) R 血壓 (blood pressure) BP,1. 體溫的評估,2. 異常體溫

2、及護理,3. 體溫測量的方法,4. 水銀體溫計的清潔、消毒和檢查法,體 溫,體 溫,體溫（body temperature） 又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度 皮膚溫度 又稱體表溫度,糖,脂肪,蛋白質(zhì),熱能,ATP,體 溫,體 溫 的 形成,產(chǎn)熱與散熱,產(chǎn)熱過程 化學方式產(chǎn)熱:基礎代謝;食物特殊動力作用; 肌肉活動 產(chǎn)熱部位：肝臟52%、骨骼肌25%,產(chǎn)熱與散熱,散熱過程 物理方式散熱: 輻射、傳導、對流、蒸發(fā) 散熱器官：皮膚；呼吸；排泄,體溫的調(diào)節(jié),自主性（生理性）體溫調(diào)節(jié) 行為性體溫調(diào)節(jié),自主性體溫調(diào)節(jié)方式,溫度感受器 外周溫度感受器 中樞溫度感受器,熱感受器 冷感受器

3、,熱敏神經(jīng)元 冷敏神經(jīng)元,體溫調(diào)節(jié)中樞：下丘腦,組織器官活動的改變,內(nèi)分泌腺、骨骼肌、皮膚血管和汗腺等,行為性體溫調(diào)節(jié),是人類有意識的行為活動 通過機體在不同環(huán)境中的姿勢和行為改變而達到目的 以自主性體溫調(diào)節(jié)為基礎，是對自主性體溫調(diào)節(jié)的補充,口溫： （36.3 37.2）,正 常 體 溫,肛溫：37.5 （36.5 37.7）,腋溫：36.5 （36.0 37.0）,37.0,體 溫 換 算,Fahrenheit (F) or the Celsius (C) = 9 / 5 + 32 = ( - 32 ) 5 / 9,Table 4-1. Average, normal temperature

4、s for well adults.,Table 4-2. Celsius/Fahrenheit equivalent temperature.,異常體溫的評估,體溫過高 體溫過低,生 理 性 變 化,年 齡,肌 肉 活 動,性 別,晝 夜,藥 物,其 他,體 溫 過 高,體溫過高 hyperthermia 發(fā)熱（fever），是指機體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。 口腔溫度超過37.5，一晝夜體溫波動在1以上。,超高熱 41.0以上,發(fā) 熱 程 度（口腔溫度）,低熱 37.5 37.9,中度熱 38.0 38.9,高熱 39.0 40.9,發(fā) 熱 的 過

5、程,體 溫 上 升 期,特點：產(chǎn)熱大于散熱 表現(xiàn)：畏寒，皮膚蒼白，無汗，皮膚溫度 下降,高 熱 持 續(xù) 期,特點：產(chǎn)熱等于散熱 表現(xiàn)：顏面潮紅，皮膚灼熱，口唇干燥， 呼吸和脈搏加快，尿量減少。此期 持續(xù)時間因疾病和治療效果而異。,退 熱 期,特點：散熱大于產(chǎn)熱，體溫逐漸恢復正常 表現(xiàn)：大量出汗，皮膚溫度降低。,常見熱型,稽留熱Continued fever 弛張熱Remittent fever 間歇熱Intermittent 不規(guī)則熱Irregular fever,熱 型,體溫過高的護理措施,降溫,觀察病情,補充營養(yǎng)和水分,增進舒適，預防并發(fā)癥,加強心理護理,體 溫 過 低,體溫過低 hypo

6、thermia 體溫低于正常,散熱過多,產(chǎn)熱減少,體溫調(diào)節(jié)中樞受損,致死溫度 23 25,分 級,輕度 32 35,中度 30 32,重度 30 ,臨床表現(xiàn),發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現(xiàn)昏迷。,密切觀察病情，準備搶救,體溫過低的護理措施,設法提高室溫,保暖措施：加蓋被，置熱水袋,病因治療,積極指導,水 銀 體 溫 計,A. 口表 B. 肛 表 C. 腋 表,電 子 體 溫 計,A. 醫(yī)院用電子體溫計 B. 個人用電子體溫計,電 子 體 溫 計,非接觸式遠紅外測溫儀,可 棄 式 體 溫 計,體 溫 計 的 消毒,目的：防止交叉感染 時間：體溫計測

7、量體溫后 方法：水銀體溫計消毒法 電子體溫計消毒法,讀數(shù)相差0.2以上/汞柱有裂隙的體溫計,體 溫 計 的 檢 查,甩至35.0以下,40.0以下的溫水,3min,部位 舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋,口 腔 測 溫 法,時間 3min,注意 囑病人用鼻呼吸，勿用牙咬,注意,腋 下 測 溫 法,部位 腋窩深處,時間 10min,擦干腋下汗液,體溫計緊貼皮膚,病人屈臂過胸夾緊體溫計,囑病人盡量減少活動,注意,部位 肛門內(nèi) 34 cm（成人）,時間 3 min,病人取側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位,用20%皂液或油劑潤滑肛表汞端,直 腸 測 量 法,測量時護士應守候在旁,測量后取出用消毒紗布擦凈,不宜或暫時不宜直腸

8、測溫的患者,注 意 事 項,不宜或暫時不宜采用口腔測溫的患者,暫時不宜測量腋溫的患者,咬碎體溫計的患者,體溫與病情不符,體溫計測量前的檢查,避免影響體溫的各種因素,脈 搏,脈搏 pulse P,心臟,收縮、舒張,動脈血管相應搏動,表淺動脈可摸到,脈搏,1. 脈搏的評估,2.異常脈搏,3.脈搏測量的方法,脈搏 - 學習目標,脈 率（pulse rate）,指每分鐘脈搏搏動的次數(shù)（頻率）。 正常情況60100 次/分，和心率一致。,年齡 性別 體型 活動、情緒 飲食、藥物,脈 律（pulse rhythm）,指脈搏的節(jié)律性。 正常跳動均勻，間隔時間相等。,脈 搏 的 強 弱,觸診時血液流經(jīng)血管的一

9、種感覺。 正常強弱相同,動 脈 壁 的 情 況,觸診時可感覺到的動脈壁性質(zhì)。 正常：管壁光滑、柔軟，有彈性。,異常脈搏的評估,脈率異常 節(jié)律異常 強弱異常 動脈壁異常,心動過速 成人脈率100次/ min。常見于發(fā)熱、甲亢、大出血、貧血、心力衰竭、休克。,脈 率 異 常,心動過緩 成人脈率60次/ min。常見于顱內(nèi)壓增高、病竇綜合癥、房室傳導阻滯的患者。,間歇脈 在一系列正常均勻的脈搏中出現(xiàn)一 次提前而較弱的脈搏，其后有一較 正常延長的間歇。,節(jié) 律 異 常,二聯(lián)律、三聯(lián)律 即每隔一個或兩個正常搏 動后出現(xiàn)一次過早搏動。,脈搏短絀 即在同一單位時間內(nèi)脈率少于心率 脈搏細數(shù)，極不規(guī)則。 常見于

10、心房纖維顫動病人,洪脈 脈搏強大有力,脈 搏 強 弱 異 常,細脈 脈搏細弱無力，捫之如細絲,水沖脈 脈搏驟起驟落，有如洪水沖涌,脈 搏 強 弱 異 常,交替脈 節(jié)律正常，強弱交替出現(xiàn),重搏脈 重復上升的脈波增高可觸及,奇脈 平靜吸氣時，脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象。,管壁變硬失去彈性，診脈有緊張條索感，嚴重時呈迂曲狀。 隨著年齡增長，動脈壁彈性也會減弱并且不光滑。,動 脈 壁 異 常,異常脈搏的護理,休息與活動：必要時給予氧療 加強觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強弱；觀察藥物的治療效果和不良反應。 準備急救物品和急救儀器 心理護理 健康教育,1.洗手，向病人解釋,步 驟,2.測橈動脈,3.短絀脈

11、病人，應由兩名護士同時測量,記錄：心率/脈率/min 100次/60次/min,不可用拇指診脈,注 意 事 項,偏癱病人應選擇健側(cè)肢體,脈搏異常、心臟病患者應復驗12次,血 壓,血壓 blood pressure BP 血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強），一般所說的血壓是指動脈血壓。,1. 血壓的評估,2.異常血壓,3. 血壓測量的方法,血壓 - 學習目標,收縮壓 當心室收縮時，血液射入主動脈，此 時動脈管壁所受的壓力，稱為收縮壓。,舒張壓 當心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮， 此時動脈管壁所受的壓力，稱為舒張壓。,脈壓 收縮壓和舒張壓之差稱為脈壓，也稱 為脈壓差。,平均動脈壓 =

12、 舒張壓 + 1/3脈壓,systolic pressure,diastolic pressure,pulse pressure,mean arterial pressure,形成前提：足夠量的血液充盈基本因素：心臟射血，外周阻力重要作用：大動脈的彈性貯器作用,血 壓 的 形 成,每搏輸出量 影響收縮壓心率 影響舒張壓外周阻力 影響舒張壓主動脈和大動脈管壁的彈性循環(huán)血量與血管容量,影響血壓的因素,收縮壓 90139mmHg (12.018.5KPa）,正 常 血 壓,舒張壓 6089mmHg （8.011.9KPa）,脈壓 3040mmHg （4.05.3KPa ）,kPa 7.5 = mmH

13、g mmHg 0.133 = kPa,生 理 性 變 化,年齡,性別,晝夜和睡眠,體型,身體不同部位,運動,體位,環(huán)境,其他,高血壓,異 常 血 壓,S：140 mmHg（18.6KPa）D：90 mmHg（12.0KPa）,正常高值,S：130139 mmHg （17.318.5KPa） D：8589 mmHg （11.311.9KPa）,高血壓的分級（WHO/ISH）,異 常 血 壓,脈壓差變化,脈壓增大 脈壓減小,低血壓,S：90 mmHg（12.0 KPa）D：60 mmHg（8.0 KPa）,異常血壓病人的護理,良好環(huán)境,合理飲食,生活規(guī)律,控制情緒,堅持運動,加強監(jiān)測,健康教育,輸

14、氣球和閥門,袖 帶,測壓計,汞柱式,表 式,電子血壓計,血 壓 計 的 構 造,排除影響血壓計的外界因素,注 意 事 項,測量血壓應該做到四定： 定時間、定部位、定體位、定血壓計,發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應重測。,定期檢測、校對血壓計,要 點 回 顧,T：正常值，異常的評估，體溫過高的護理，體溫的測量。 P：正常值，異常的評估，脈搏的測量。 BP：正常值，高血壓的界定，血壓的測量。,1. 呼吸的評估,2.異常呼吸,3. 呼吸測量的方法,呼吸 - 學習目標,4. 促進呼吸功能的護理技術,呼吸過程,外呼吸（肺呼吸） 氣體在血液中的運輸 內(nèi)呼吸（組織呼吸）,呼吸運動的調(diào)節(jié),呼吸中樞 延髓、腦橋-基本呼

15、吸節(jié)律 大腦皮質(zhì)-隨意控制呼吸運動 呼吸的反射性調(diào)節(jié) 肺牽張反射 呼吸肌本體感受性反射 防御性呼吸反射 呼吸的化學性調(diào)節(jié) PaO2 、 PaCO2、 H+ ,呼吸的生理變化,正常呼吸：1620次/分 呼吸方式 生理變化,其他,血壓,情緒,活動,性別,年齡,異常呼吸的評估,呼吸過速 成人呼吸超過24次/min。 常見于高熱或缺氧病人。,頻 率 異 常,呼吸過緩 成人呼吸少于12次/min。 常見于呼吸中樞抑制，如顱腦 疾病及安眠藥中毒等病人。,深度呼吸 深長而規(guī)則 常見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒的病人。,深 度 異 常,淺快呼吸 淺表而不規(guī)則 呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死病人。,節(jié)

16、律 異 常,潮式呼吸 間斷呼吸,特點 周期性的，周期約30120s,潮式呼吸 常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、酸中毒、巴比妥中毒等,特點 呼吸與呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn),間斷呼吸 常見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭,蟬鳴樣呼吸 吸氣時發(fā)出高音調(diào)的音響。 見于喉頭水腫痙攣、喉頭異物等病人。,鼾聲呼吸 呼氣時發(fā)出粗糙的鼾聲。 見于深昏迷等病人。,聲 音 異 常,胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強 見于肺臟、胸膜或胸壁的疾病。,腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強 見于腹腔內(nèi)各種疾病癥狀。,形 態(tài) 異 常,吸氣性呼吸困難 上呼吸道部分梗阻,呼 吸 困 難,呼氣性呼吸困難 下呼吸道部分梗阻,混合性呼吸困難

17、混合梗阻，呼吸頻率快而表淺,加強觀察,異常呼吸的護理,吸氧,清除呼吸道分泌物,提供營養(yǎng)和水分,心理護理,提供舒適環(huán)境,健康教育,3.呼吸微弱者,呼吸的測量,1.保持診脈手勢,2.觀察呼吸的深度和節(jié)律,清除呼吸道分泌物的護理措施,有效咳嗽 叩擊 percussion 震顫 體位引流 postural drainage,胸部物理治療方法 CPT,吸痰法 aspiration of sputum,有效咳嗽,縮唇呼吸、引發(fā)咳嗽反射 體位 深吸氣后屏氣3秒，爆破性咳嗽 增加活動量、多飲水 胸腹部手術者,叩擊 percussion,叩打胸背部，借助振動，使分泌物松脫而排出體外 手法 背隆掌空 自下而上，由

18、外向內(nèi) 邊叩邊鼓勵患者咳嗽,胸部震顫,胸部震顫常于叩擊后進行，通過在引流部位直接按壓病人的肋骨和胸部的軟組織來人為地產(chǎn)生震顫，通常在呼氣相進行，可收到較好的效果。,體位引流 postural drainage,置患者于特殊體位，將肺與支氣管所存積的分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外。,體位引流 postural drainage,患肺處于高位 痰液粘稠者可超聲霧化吸入 時間與次數(shù)：24 次/日，1530分/次 監(jiān)測：患者的反應，引流液的色、質(zhì)、量 聯(lián)合使用，提高療效 深呼吸、有效咳嗽、叩擊、震顫、體位引流,吸痰法,定義：是指經(jīng)口、鼻腔或人工氣道將呼吸道分泌物吸出，以保持呼吸道通暢的一

19、種治療手段。,aspiration of sputum,目的：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。,適應癥：適用于無力咳嗽、排痰的患者，如新生兒、年老體弱、昏迷、危重、氣管切開、麻醉未清醒前等。,用 物,電動吸引器,中心吸引裝置,注意事項,無菌操作 動作輕柔、確保安全 可配合物理方法 儀器管理,氧 氣 療 法,通過給氧，提高動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血氧飽和度(SaO2)，增加動脈血氧含量(CaO2)，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進組織的新陳代謝，維持生命活動的一種治療方法。,Oxygenic therapy,肺活量減少（肺通氣減少）,氧氣吸入的適應證,心肺功能不全,各種中毒引起的呼吸困難

20、,昏迷病人,其他:腦血管意外、大出血休克、分娩產(chǎn)程過長,PaCO2（二氧化碳分壓） 4.75.58kPa 3842mmHg,動脈血的正常值,SaO2(血氧飽和度) 9598%,PaO2（氧分壓） 10.613.3kPa 80100mmHg,缺 氧 分 類,低張性缺氧 血液性缺氧 循環(huán)性缺氧 組織性缺氧,PaO2、CaO2、組織供氧不足,血紅蛋白數(shù)量減少或性質(zhì)改變， CaO2或血紅蛋白結合的氧不易釋出,組織血流量減少，組織供氧量減少,組織細胞利用氧障礙,缺氧程度的判斷,管道氧氣裝置 （中心供氧裝置）,氧氣筒,供 氧 裝 置,筒身（藍色）,氧 氣 筒,總開關,氣門,安全閾,氧 氣 表,壓力表,流量

21、表,濕化瓶,氧氣筒支架,供 氧 裝 置,氧氣表,氧氣筒,氧氣筒,為柱形無縫鋼筒，筒內(nèi)可耐高壓達14.7mPa，容納氧氣約6000L。,氧氣表,裝 表 法,吹 灰,上 表,接 管,試 氧,氧濃度%214氧流量（L/min）,氧濃度計算公式,鼻導管法,氧氣枕法,面罩法,鼻塞法,頭罩式給氧,氧氣帳給氧,給 氧 方 式,家庭供氧方法 氧立得 小型氧氣瓶,小 兒 12L/min,氧流量的調(diào)節(jié),成 人,輕度缺氧 12L/min,中度缺氧 24L/min,重度缺氧 46L/min,缺氧伴二氧化碳滯留 12L/min,安全用氧，做到“四防” 防震、防火、防熱、防油,注 意 事 項,密切觀察氧療效果,定期更換、

22、清潔,嚴格管理，防止疏漏,氧療監(jiān)護,缺氧癥狀 實驗室檢查 氧氣裝置 氧療的副作用,氧療的副作用及預防,氧濃度高于60%，持續(xù)時間超過24h。,氧中毒,肺不張,呼吸道分泌物干燥,晶狀體后纖維組織增生,呼吸抑制,局部缺血,氧 中 毒,機 制,氧濃度過高,產(chǎn)生氧自由基,形成 超氧 化物基,細胞損害,血管收縮血流減少,氧 中 毒,癥 狀,神經(jīng)系統(tǒng) 惡心、煩躁不安、 面色蒼白,呼吸系統(tǒng) 咳嗽、胸骨后疼痛、 呼吸困難,氧 中 毒,預 防,避免長時間高濃度氧吸入，定期監(jiān)測血氣分析。,肺 不 張,機 制,患者吸入高濃度的氧后，肺泡內(nèi)氮氣被大量置換，對呼吸道堵塞患者，如氣道被分泌物完全堵塞，堵塞下段的氧氣被迅速

23、吸收形成了吸入性的肺不張。,表現(xiàn)為煩躁、呼吸及心率加快、血壓增高，甚至出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、昏迷。,肺 不 張,癥 狀,控制吸氧濃度，鼓勵多翻身、經(jīng)常更換體位，加強排痰。,肺 不 張,預 防,如持續(xù)吸入未經(jīng)濕化且濃度較高的氧氣，支氣管粘膜 則因干燥氣體直接刺激而產(chǎn)生損害，使分泌物粘稠、 結痂、不易咳出。,呼吸道分泌物干燥,癥 狀,措施是加強吸入氣體中的濕化，定期做霧化吸入。,預 防,僅見于新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，與吸入氧的濃度、持續(xù)時間有關。在早期出現(xiàn)的視網(wǎng)膜血管收縮尚屬可逆；如持續(xù)數(shù)小時，則造成視網(wǎng)膜血管不可逆地阻塞、纖維化甚至失明。 關鍵是維持吸氧濃度在40%以下，控制PaO2在100120m

24、mHg(13.316.0kPa)左右。,眼晶狀體后纖維組織增生,預 防,癥 狀,呼吸中樞,CO2,反應弱,呼吸維持靠缺氧刺激,外周化學感受器,呼 吸 抑 制,多見于低氧血癥伴二氧化碳潴留的患者吸入高濃度氧之后。,癥 狀,預 防,關鍵是低流量持續(xù)給氧，維護PaO2在60mmHg(8kPa)左右。,痰及咽拭子標本采集方法,痰標本采集 咽拭子標本采集,痰標本采集,1. 常規(guī)痰標本 2. 痰培養(yǎng)標本 3. 24h痰標本,目 的,檢查一般性質(zhì) 協(xié)助診斷疾病,檢查痰中致病菌 確定病菌種類,檢查24h痰量、性狀 協(xié)助診斷,痰標本采集,核對 填寫化驗單，選擇容器并檢查有無破損 收集痰標本 觀察：痰液的色、質(zhì)、量 記錄：痰液的外觀和性狀 立即送驗,用物準備,有 蓋 廣 口 杯,有 蓋 廣 口 瓶,采集痰培養(yǎng)標本的集痰器,常規(guī)標本,能自行留痰者 時間：晨起并漱口 方法：深呼吸數(shù)次后用力咳出氣管深處痰液置于痰