1、登革熱診斷與治療,武漢市醫(yī)療救治中心感染科 周海蘭 2014.10.,概述 流行情況 病原學 流行病學 發(fā)病機制與病理解剖 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治療,概述,登革(dengue): 西班牙語,意指裝腔作勢。 描寫本病急性期由于關節(jié)疼痛,其步態(tài)好像裝 腔作勢的樣子。,概述,登革熱是由登革病毒引起的，由伊蚊傳播的急性蟲媒傳染病。 臨床以高熱、肌肉骨關節(jié)痛、極度乏力、皮疹、出血傾向、淋巴結腫大及白細胞減少為特征。 重癥病例可發(fā)生嚴重內出血、休克等。,登革熱在全球分布,全球有25億人有患登革熱的危險 每年有5000萬到1億人感染登革病毒 每年有50萬登革熱住院病例 每年有2萬以上病例死于登革出血熱

2、和登革休克綜合征,流行情況,國內 1873年我國廈門發(fā)生登革熱(75以上居民發(fā)病) 1917年 1944年 1978年廣東省佛山市石灣鎮(zhèn)突發(fā)登革熱流行； 1979年海南島開始出現(xiàn)登革熱流行； 1993年 以后每45年流行一次。,1991-2013年全國登革熱病例,2012 575 4009 .1-6 91,2011年全國登革熱本地感染與輸入性病例地理分布,病原學,歸屬和結構： 為黃病毒科黃病毒屬，單股正鏈RNA-Virus 外膜含型、群特異性抗原（脂蛋白） 目前常用C6/36細胞株來分離登革病毒 分型： 四個血清型： ，四型之間有交叉免疫 反應。 型的出血、大出血及死亡率高于其他型,病原學,抵

3、抗力： 不耐熱，60度30min，或100度2min均可滅活， 耐低溫和干燥, 70或冷凍干燥4可長期保存 不耐酸，乳酸、高錳酸鉀均可滅活 乙醚、紫外線、0.05%福爾馬林都可以滅活。,流行病學,傳染源 患者和隱性感染者； 無病毒攜帶者及慢性患者； 在發(fā)病前618小時至病程第6天，可使叮咬的伊蚊受染； 輕型患者數(shù)量為典型患者的10倍； 隱性感染者為人群的1/3； 隱性感染者多,可能是重要的傳染源。,2020/7/28,流行病學,傳播媒介 主要是埃及伊蚊和白伊蚊 廣東、太平洋-白紋伊蚊 海南、東南亞-埃及伊蚊 儲存宿主,埃及伊蚊,白蚊伊蚊,流行病學,易感性與免疫力 年齡：人群普遍易感，以青壯年居

4、多 免疫力： 同型 1-4年 異型 短暫,登革熱病例年齡分布,流行病學,流行特征 地方性：在熱帶、亞熱帶地域； 季節(jié)性：夏秋季； 輸入性： 突然性：傳播迅速，發(fā)病率高，病死率低； 周期性： 35年； 其他：多首發(fā)于市鎮(zhèn)，后向農(nóng)村蔓延。,發(fā)病月份分布，1990-2010,810月報告病例占92.4% 711月報告病例占99.1%,流行病學有利于DF流行的因素,登革熱病毒（帶毒蚊、人、獸）輸入 自然氣候 伊蚊密度 屋內處積水容器 居民養(yǎng)花、養(yǎng)蓮 建筑工地積水 水缸積水,DFV 毛細血管內皮細胞、單核吞噬細胞系統(tǒng) 第一次病毒血癥 單核吞噬細胞系統(tǒng)、LN、 第二次病毒血癥（發(fā)熱、疼痛） Ig 骨髓抑制

5、 免疫復合物 T細胞激活 激活補體系統(tǒng) WBCPLT 血管通透性 多種細胞因子 出 血 皮 疹,系列免疫反應,發(fā) 病 機 制,病理改變,肝腎心腦退行性變。 心內膜、心包、胸膜、腹膜、皮膚粘膜、肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)等組織不同程度出血。 皮疹內小血管病變。 腦型見蛛網(wǎng)膜下腔和腦實質灶性出血，腦水腫及腦軟化。 重型患者可有肝小葉中央灶性壞死及淤膽，小葉性肺炎和間質性肺炎等。,臨床分型,典型登革熱 登革熱 (1997) 登革出血熱 登革休克綜合癥 普通登革熱 登革熱 2009指南 重癥登革熱,臨床表現(xiàn),潛伏期31 5天，通常為58天。 分急性發(fā)熱期、極期和恢復期三期。 1、發(fā)熱（持續(xù)5-7天） 所有病人幾乎

6、都有突起發(fā)熱, 高熱占多數(shù), 熱型以不規(guī)則熱為主, 其次以弛張熱, 稽留熱, 雙峰熱占10%以下. 70%病人熱前先有畏寒感。,臨床表現(xiàn),2、全身疼痛和毒血癥狀 頭痛，肌肉、骨骼和關節(jié)疼痛，但外觀無紅腫。 消化道癥狀可有食欲下降，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘。 脈搏早期加快，后期變緩。 嚴重者疲乏無力呈衰竭狀態(tài)。,3、皮疹：第36天 形態(tài)多樣。 可同時出現(xiàn)兩種或多種皮疹。 多先見于軀干，然后逐漸向四肢，頭面部蔓延，最后分布于全身皮膚。 多有癢感，大部分不脫屑， 持續(xù)35天后逐漸消退。,4、出血：第58天 2550病例有不同程度的出血現(xiàn)象。 注射部位有瘀點， 皮下出血（出血點，紫癜，瘀斑、血腫）

7、， 牙齦出血、鼻衄、消化道出血、咯血、血尿及陰道出血等。,5、其他 面部潮紅，咽喉炎，咳嗽，皮膚過敏，味覺紊亂等?？捎袦\表淋巴結腫大。 約1/4病例有肝臟腫大，個別病例可出現(xiàn)黃疸。 恢復期少數(shù)患者出現(xiàn)抑郁等。 束臂試驗陽性。,2020/7/28,978例DF主要癥狀、體征(2002）,重癥登革熱的特征,臨床特征： 嚴重的出血、血漿滲漏及器官損傷 包括以下三種類型： 登革出血熱 登革休克綜合癥 其他重癥病例,登革出血熱(DHF),臨床特征： 高熱 明顯出血傾向 血液濃縮 血小板減少 血漿滲漏表現(xiàn)： 腹胸水、膽囊壁增厚 低蛋白血癥 HCT超過正常值20%以上,登革出血熱嚴重程度分級,級：有發(fā)熱、皮

8、疹、束臂試驗陽性、 血小板減少、血液濃縮等 級：除有級的表現(xiàn)外，伴有出血 級：有輕中度休克（血壓下降、脈速、 皮膚濕冷、煩躁等） 級: 深度休克，血壓和脈搏測不出,登革休克綜合征,DHF 基礎上出現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn)： 心動過速、四肢濕冷 毛細血管再充盈時間延長大于3秒 脈搏弱或測不到 脈壓縮小或期測不到血壓等休克表現(xiàn),其他重癥登革熱病例,血漿滲漏所致的休克 呼吸窘迫綜合征 嚴重內出血 腦炎 肝衰竭 急性腎功能衰竭,登革熱早期診斷指標,生活在DF流行區(qū)或發(fā)病前15天內去過DF流行區(qū)，發(fā)病于夏秋季； 急起發(fā)熱、頭痛、眶痛、肌肉痛、關節(jié)痛、皮疹、出血表現(xiàn)； 束臂試驗陽性； 白細胞發(fā)病早期顯著減少，中性粒

9、細胞和單核細胞絕對計數(shù)低； AST及ALT水平升高； 血小板下降，1/23/4病例減少。,重癥登革熱高危人群,1. 二次感染患者 2. 伴有基礎疾病者 3. 嬰幼兒 4. 65歲以上的老人 5營養(yǎng)不良或肥胖者 6. 孕婦,重癥登革熱的預兆,退熱期前后病情惡化 嚴重腹部疼痛 持續(xù)嘔吐 四肢濕冷 昏睡或易怒/煩躁不安 出血（黑便或嘔吐咖啡樣物） 少尿 肝腫大 2 cm,重癥登革熱早期預測指標,熱退后癥狀無改善或加重 血小板顯著下降 AST明顯升高 HCT 升高 發(fā)熱病人面部潮紅但無感冒癥狀 束臂試驗陽性,小兒登革熱的臨床特點,1）登革熱發(fā)病率低，但登革出血熱比例高； 2）消化道、呼吸道癥狀明顯;

10、一半病人有惡心、嘔吐 54的病兒有咳嗽 3）皮疹發(fā)生率高達80以上，易與其他發(fā)熱出疹性疾病混淆。,實驗室檢查,1、周圍血象和尿糞常規(guī) WBC、 N% 、 PLT 可有血細胞比容增高（20%），或血紅蛋白升高 部分病例尿中蛋白和紅細胞 大便潛血陽性,2、生化及其它檢查 DF ALT，AST，CK，LDH升高， 少數(shù)有總膽紅素增高。 DHF PT及APTT時間延長。 纖維蛋白原，凝血酶原及凝血因子顯著降低。 血清補體水平特別是C3下降。 低蛋白血癥，低鈉血癥，低鉀血癥，BUN升高。,腦脊液檢查 壓力升高， 白細胞和蛋白正常或輕度增加， 糖和氯化物正常。,3病原學檢查 血清學檢查 （1）補體結合試驗

11、和血凝抑制試驗： 單份血清補體結合試驗效價超過1：32 血凝抑制試驗效價超過1：1280 雙份血清恢復期抗體效價比急性期高4倍以上可以確診 （2）免疫層析法和ELISA方法檢測DEV-IgM和IgG。 （3）免疫熒光法：檢測血清，肝組織及尸解組織的病毒抗原。,病毒檢測 （1）病毒分離 起病15天 可進行血清型別鑒定 （2）RT-PCR檢測DEV-RNA： 檢測血清和組織的病毒核酸 敏感性高于病毒分離 可快速診斷并鑒定型別,項目 病例數(shù) % WBC減少 611 62.47 PLT減少 609 62.26 Hb減少 52 5.32 T Bili升高 33 3.37 ALT升高 708 72.39

12、AST升高 853 87.21 CK升高 298 30.47 LDH升高 434 44.38 血清K+減少 171 17.48,978例DF患者實驗室檢查,4、影像學檢查 CT或胸片 一側或雙側胸水 間質性肺炎 B超 肝脾腫大 膽囊壁一過性增厚 心包、腹腔和盆腔積液 CT和核磁共振 腦水腫、顱內出血、皮下組織滲出,彩色B超檢查結果,發(fā)病第5天,發(fā)病第13天,診斷要點,流行病學資料 流行地區(qū)、流行季節(jié) 15天內去過或來自流行區(qū) 臨床特征 實驗室檢查,診斷類型,疑似病例 臨床診斷病例 實驗室診斷病例,疑似病例,流行病學資料 典型癥狀及體征,臨床診斷病例,疑似病例 加血常規(guī)：血小板減少，白細胞總數(shù)減

13、少（登革熱流行已確定時） 或再加單份血清特異性IgG抗體陽性（散發(fā)病例或流行尚未確定時）,實驗室診斷病例,臨床診斷病例加以下任一項： 血清特異性IgM抗體陽性,或IgG陽性 恢復期血清IgG抗體比急性期有4倍以上增長 從急性期病人血清、血漿、腦脊液或尸解臟器中分離到病毒或檢測到抗原 RT-PCR檢測登革病毒RNA或測出相關基因系列,鑒別診斷,發(fā)熱伴出血疾病 基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征)、鉤端螺旋體病 發(fā)熱伴皮疹疾病 麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病 腦病表現(xiàn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 白細胞及血小板減低 血液系統(tǒng)疾病 急性中毒、重型藥物過敏反應,要 點,登革熱,流行

14、性出血 熱,猩紅熱,麻 疹,傳 單,并發(fā)癥,消化道出血、陰道出血等 中毒性肝炎 精神異常 病毒性心肌炎 急性腎炎、尿毒癥 急性血管內溶血 輸液過量、電解質及酸堿失衡 二重感染,治 療,治療原則： 早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早就地治療。 具體治療措施: 對癥支持治療、預防性治療。,治 療,1、隔離： 防蚊隔離至退熱及癥狀緩解； 2、一般治療 急性期臥床休息； 清淡流質或半流質飲食； 對典型和重型病例應加強護理； 注意口腔和皮膚清潔； 保持一定的尿量和大便通暢 監(jiān)測神志、生命體征、尿量，血小板，HCT等。,治療,1、降溫： 物理降溫 冰敷、酒精拭浴。 藥物降溫 止痛退熱藥物，慎用，可誘發(fā)急性血管內溶血或因大

15、量出汗而引起虛脫。 腎上腺皮質激素 對高熱不退及毒血癥狀嚴重或休克者，可短期應用小劑量。,治療,2、補液： 對出汗多、嘔吐、腹瀉者，先作口服補液； 必要時應采用靜脈補液； 糾正脫水、低血鉀和代謝性酸中毒； 不宜大量補液以防誘發(fā)腦水腫、顱內高壓征、腦疝的可能性。,治療,3、降低顱內壓： 對劇烈頭痛、出現(xiàn)顱內高壓征的病例 對呼吸中樞受抑制的病人，及時應用人工呼吸機治療 監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度和血液酸堿度,治療,4、糾正酸中毒： 可增強心肌收縮力、恢復血管對血管活性藥物的反應性，并防止DIC的發(fā)生 藥物 5碳酸氫鈉、11.2乳酸鈉、三羥甲基氨基甲烷（局部組織壞、死抑制呼吸） 血容量不足時，其療效常欠佳。,治療,5、防治出血： 有出血傾向者，可選用一般止血藥物如安絡血、止血敏、維生素K等。 上消化道出血者，宜暫時禁食，可口服凝血酶、雷尼替丁或靜注洛賽克等。 嚴重病例可插胃鏡作診治。 大量出血、嚴重貧血時，可輸新鮮全血或血小板，但應注意避免血液濃縮。,治療,6、維護重要臟器的功能 強心藥物的應用 維護呼吸功能 維護腎功能 維護肝臟功能,治療,7、其他 白細胞低于3109/L可使用抗生素預防感染。 低于2109/L可使用升白細胞藥物。 血小板低于20109/L時，建議輸注血小板，預防大出血。 有低鉀血癥者及時補鉀。,治療,登革出血熱的治療