1、米粒體滑膜炎影像表現(xiàn),吳文秀 中山市陳星海醫(yī)院,結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤,病史：男，58歲，患者無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右肩部腫物1月余，近期腫物增大并伴有疼痛。 專科檢查：右肩部觸及腫物約43cm，邊緣清晰，活動度差，有壓痛，質(zhì)稍硬。 B超：右上臂皮下探及實性稍低回聲腫物，范圍約5.7cm1.9cm3.6cm，邊界清晰，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均。CDFI內(nèi)部見少許點狀血流信號。,病例一,病史：,影像表現(xiàn) 平片,病史：,影像表現(xiàn) CT,病史：,T1WI,T2WI,T2WI冠狀位,T2WI矢狀位,T1WI C+,T1WI C+,右肩關(guān)節(jié)MRI,病史：,T1WI,T2WI,T2WI冠狀位,T2WI矢狀位,T1

2、WI C+,T1WI C+,左肩關(guān)節(jié)MRI,影像表現(xiàn),術(shù)中所見：取右肩部前外側(cè)作一小切口，切開皮膚及皮下組織等，分離腫物可見腫物內(nèi)大量干酪性液體溢出，并有大量壞死組織，將其清除。 病理：送檢組織中見上皮樣結(jié)節(jié)，干酪性壞死及多核巨細(xì)胞，考慮結(jié)核。,結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤,概述,米粒體：是由無細(xì)胞結(jié)構(gòu)纖維素及膠原等物質(zhì)組成的非結(jié)晶狀軟組織結(jié)節(jié)。 米粒體滑膜炎：關(guān)節(jié)及滑膜的慢性炎癥反應(yīng)，肩關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)最常見。 米粒體滑囊炎臨床通常因為慢性關(guān)節(jié)炎伴無痛性腫物就診，多見于膝及肩關(guān)節(jié)。,病史：,米粒體,結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤,病理,一些學(xué)者認(rèn)為米粒體來源于關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織炎癥和缺血后發(fā)生的微梗塞，后者脫落以

3、后，由滑液中的纖維蛋白包裹而成。 微梗塞通常由類風(fēng)濕性疾病引起，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血清陰性關(guān)節(jié)炎或者感染性疾病，如非特異性膿毒性關(guān)節(jié)炎或結(jié)核。米粒體呈橢圓形或紡錘形，大小約2-7mm，約十分之一可見長徑大于7mm，其微觀結(jié)構(gòu)為含膠原結(jié)構(gòu)的纖維組織，其內(nèi)罕見血管及軟骨細(xì)胞。,結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤,米粒體中心為無定形的嗜酸物質(zhì)核心，周圍包裹膠原及纖維組織，滑囊壁為絨毛狀滑膜增生，有大量淋巴漿細(xì)胞浸潤，少量巨細(xì)胞浸潤。增厚的滑膜為慢性非特異性炎癥改變，無血管翳及肉芽腫形成。,顯微鏡下示無細(xì)胞結(jié)構(gòu)纖維素及膠原等物質(zhì)組成的非結(jié)晶狀軟組織結(jié)節(jié),結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤,病因,關(guān)節(jié)炎： 類風(fēng)

4、濕性疾病引起，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡； 血清陰性關(guān)節(jié)炎； 感染性疾?。?結(jié)核性關(guān)節(jié)炎； 慢性滑膜炎 慢性滑囊炎,結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤,影像表現(xiàn)主要以滑囊擴張、積液，其內(nèi)可見多發(fā)小結(jié)節(jié)狀米粒體形成為特征，部分病例也可累積關(guān)節(jié)囊。 1、X線僅能顯示關(guān)節(jié)軟組織腫脹，腫脹的軟組織內(nèi)無鈣化。 2、CT顯示擴張的滑囊或關(guān)節(jié)囊內(nèi)密度均勻，呈低密度。 X線及CT難以顯示米粒體。 3、MRI上在T1及T2WI上米粒體呈等或低信號，在T1WI上與周圍滑囊積液不能分辨，在T2WI上與周圍高信號積液容易分辨。米粒體無磁敏感效應(yīng)，可與色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎（PVNS）鑒別。 增強后米粒體無強化，增厚的滑膜及

5、分隔可見強化,影像表現(xiàn),結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤,摘自 周海昱，姜文學(xué)，張濤，滕東輝等，肩關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎一例報告，中華骨科雜志,患者，男，69歲，因左肩部腫物2個月，無痛且漸進(jìn)性增大入院。既往20年糖尿病史，血糖控制穩(wěn)定。 入院實驗室檢查：結(jié)核菌素，結(jié)核抗體實驗，肝腎功能，血常規(guī)及出凝血時間，C反應(yīng)蛋白、風(fēng)濕（抗鏈“0”）級類風(fēng)濕因子均正常。,病例二,病史：,MRI示左側(cè)肩關(guān)節(jié)囊性腫物，T1WI及T2WI上可見等信號米粒體，關(guān)節(jié)腔積液。,病史：,手術(shù),手術(shù)探查見腫物位于三角肌下方、關(guān)節(jié)囊外，呈囊性。鈍性分離，完整切除。囊腫約5.5cm5.5cm3cm，剖開囊腫后可見壁厚0.3cm，內(nèi)容物為淡黃

6、色液體及約350枚瓷白色米粒樣結(jié)節(jié)狀組織，質(zhì)韌，表面光滑。彼此無明顯粘連 術(shù)后病理：囊壁為滑膜組織絨毛增生性慢性炎癥。米粒體主要為無細(xì)胞結(jié)構(gòu)纖維素及膠原等物質(zhì)組成的非結(jié)晶狀軟組織結(jié)節(jié)。 術(shù)后隨訪18個月，患者無明顯疼痛、功能障礙及腫物復(fù)發(fā)。,病史：,患者，女，42歲，既往類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史6年，因全身關(guān)節(jié)腫痛入院,摘自：段圓慧，田猛強等，全關(guān)節(jié)鏡下治療肩峰下、三角肌下米粒體滑囊炎一例，中華醫(yī)學(xué)雜志。,病例三,病史：,病例四,女，44歲，因“發(fā)現(xiàn)右肩部包塊2月余”收住入院。 檢驗示：C反應(yīng)蛋白56.1mg/L，類風(fēng)濕因子288IU/ml，抗環(huán) 瓜氨 酸肽抗體92.69U/ml。自訴曾有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

7、10年。 依次切開皮膚、皮下及淺深筋膜，打開肩關(guān)節(jié)囊，見：大量綠豆樣大小啫喱樣顆粒涌出，色淡黃，給予徹底清除，切除物為風(fēng)濕小體.,病史：,病例,來源于jxradiology微信公眾號,病史：,米粒體滑膜炎鑒別診斷,1.滑膜骨軟骨瘤病 2.色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 3.剝脫性骨軟骨炎,病史：,滑膜骨軟骨瘤病,滑膜骨軟骨瘤病是一種關(guān)節(jié)滑膜增生性疾病，發(fā)生于關(guān)節(jié)囊或腱鞘內(nèi)，以膝關(guān)節(jié)發(fā)病率最高，占689。 滑膜化生是本病的病理基礎(chǔ)，即滑膜本身具有潛在的造骨功能，當(dāng)其受到各種刺激后滑膜內(nèi)側(cè)面出現(xiàn)透明軟骨組成的結(jié)節(jié)狀突起，脫落后形成形態(tài)不一、大小不等的游離體，游離體會不斷獲取關(guān)節(jié)液中的營養(yǎng)，隨著病變的進(jìn)展

8、，軟骨瘤會從單純的結(jié)節(jié)逐漸變化為骨軟骨瘤結(jié)節(jié)、含骨小梁和骨髓組織的成熟骨，其形態(tài)、大小、數(shù)目及鈣化或骨化程度與形成時間及病程有關(guān)，病程越長則游離體的數(shù)目越多、鈣化或骨化越明顯、累及范圍也越廣。 主要分為四型，軟骨型、軟骨鈣化型、骨型、混合型。2.色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。,病史：,膝關(guān)節(jié)骨軟骨瘤病,病史：,色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 （PVNS）,是一種少見的發(fā)生在關(guān)節(jié)的良性增殖性、破壞性滑膜腫瘤樣疾病，主要累及滑膜、滑液囊和腱鞘，膝關(guān)節(jié)為最常見的好發(fā)關(guān)節(jié)。 滑膜的絨毛狀增生病理表現(xiàn)為滑膜細(xì)胞明顯增生，絨毛呈簇狀增粗并粘連，部分融合呈結(jié)節(jié)狀； MR表現(xiàn)為彌漫增厚的滑膜囊壁沿關(guān)節(jié)囊壁及腱鞘分布，T

9、1WI呈低信號，T2WI呈高信號。 結(jié)節(jié)的病理成分主要包括纖維結(jié)締組織、含鐵血黃素、血管翳、脂質(zhì)及液體和細(xì)胞等，而MR信號取決于各種成分及其比例的多少。結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為類似肌肉組織信號，與其富含纖維結(jié)締組織的病理成分一致；結(jié)節(jié)內(nèi)沉著的含鐵血黃素為順磁性物質(zhì)，其信號特征為T1WI、T2WI低信號。其在病灶內(nèi)分布并不均勻，呈小點狀或結(jié)節(jié)狀分布，病理可見不等量含鐵血黃素沉著在巨噬細(xì)胞內(nèi)或游離于結(jié)締組織間。軟骨受侵犯時，MR表現(xiàn)為軟骨邊緣毛糙，T1WI低信號，T2WI高信號，T2WI脂肪抑制序列呈高信號，常伴隨軟骨下骨髓水腫。,病史：,色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎,彌漫增厚的滑膜囊壁沿關(guān)節(jié)囊壁及腱鞘分布,病史

10、：,剝脫性骨軟骨炎,剝脫性骨軟骨炎是指由于各種原因所致的關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)的局部無菌性壞死，并非真正的炎癥。 發(fā)病以膝關(guān)節(jié)最為常見，多累及股骨內(nèi)、外側(cè)髁。 病理改變?yōu)榫植啃躁P(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨組織的損傷，形成壞死骨片。損傷的骨軟骨組織逐漸由修復(fù)性纖維肉芽組織所包繞，并深入壞死骨質(zhì)內(nèi)，壞死的骨塊及其上覆蓋的關(guān)節(jié)軟骨可一起脫落，形成骨性游離體，原骨塊所在處可留有局限性軟組織或液性密度凹陷缺損區(qū)，多有周圍高密度硬化緣，缺損區(qū)多在短期內(nèi)保持不變，最后可成骨愈合。,病史：,分離性骨軟骨炎合并多發(fā)游離體,病史：,小結(jié),1、米粒體性滑膜炎：多由類風(fēng)濕性疾病引起，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血清陰性關(guān)節(jié)炎或者感染性疾病，如非特異性膿毒性關(guān)節(jié)炎或結(jié)核。 2、影像表現(xiàn)： X線僅能顯示關(guān)節(jié)軟組織腫脹，腫脹的軟組織內(nèi)無鈣化。 CT顯示擴張的滑囊或關(guān)節(jié)囊內(nèi)密度均勻，呈低密度。 X線及CT難以顯示米粒體。 MRI上在T1及T2WI上米粒體呈等或低信號，在T1WI上與周圍滑囊積液不能分辨，在T2WI上與周圍高信號積液