1、腎臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查 概述 腎功能檢查的目的 臨床常用的腎功能試驗(yàn) 腎功能試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用,腎小管的分段功能 分段 特點(diǎn) 功能近曲小管 尿容量大,等滲尿, 重吸收:HCO3-的 大部分原尿在此重 85%,Na+,K+ 和 吸收,本段有多種 水的60-75%,全部 特異運(yùn)輸系統(tǒng) 糖,大部分氨基酸和 二價(jià)離子等 髓袢 尿容量減少, 形成 重吸收Na+,K+ 的 滲透梯度 20 -25%,在升支水 不能透過,形成滲透 梯度, Na+, Cl-主動(dòng) 轉(zhuǎn)到腎小管細(xì)胞 遠(yuǎn)曲小管 尿容量更少,受 H+及K+的分泌與 ADH和醛固酮影 Na+交換重吸收 響,調(diào)節(jié)水,電解質(zhì) 和酸堿平衡,腎臟的生理功能 排泄（

2、水、體內(nèi)代謝產(chǎn)物、廢物） 調(diào)節(jié)（水、電解質(zhì)、酸堿平衡） 產(chǎn)生生理活性物質(zhì) 腎素（調(diào)節(jié)血壓） EPO（調(diào)節(jié)紅細(xì)胞生成） 前列腺素（調(diào)節(jié)內(nèi)分泌） 活性Vit D(調(diào)節(jié)鈣、磷代謝）,腎功能檢查的目的 由于腎臟有多方面的功能，具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力及受個(gè)體差異的影響，故既使最敏感的試驗(yàn)也難檢測(cè)出輕微和早期的腎實(shí)質(zhì)損害。腎功能檢查的目的是：了解腎廣泛性損害，制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?dòng)態(tài)觀察腎功能變化以幫助了解病情和預(yù)后。,腎小球功能檢查 內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)測(cè)定 血清肌酐測(cè)定 血清尿素氮測(cè)定 血清尿酸測(cè)定 血2-微球蛋白測(cè)定,腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate, GFR)腎清

3、除率（renal clearance rate)清除率=某物質(zhì)每分鐘在尿中排出的總量 某物質(zhì)在血漿中的濃度,血清肌酐測(cè)定（serum creatinine, Scr) 原理：肌酐分內(nèi)源性和外源性，每天肌酐的生成量較恒定。由腎小球?yàn)V過，腎小管基本不吸收且排泌量小。在攝入量穩(wěn)定的情況下血中濃度主要取決于腎小球?yàn)V過能力，當(dāng)腎實(shí)質(zhì)損害腎小球?yàn)V過率降至臨界點(diǎn)（GFR至正常人的1/3），血中肌酐濃度會(huì)上升。作為GFR受損的指標(biāo)，較BUN靈敏，但不是早期診斷指標(biāo)。 參考值：全血（88.4-176.8 ummol/L)血清或血漿(男:53-106; 女:44-97umol/L),臨床意義: 血肌酐升高 鑒別腎

4、源性及非腎源性血肌酐升高 鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿 血肌酐降低 其它,內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定（Ccr)原理：肌酸（98%在肌肉，每于更新2%）在磷酸激酶作用下生成磷酸肌酸，再脫水產(chǎn)生肌酐，在控制飲食及肌肉運(yùn)動(dòng)的情況下，血肌酐的生成與排出較恒定，其變化取決于內(nèi)源性肌酐。 標(biāo)本：24小時(shí)尿液（4-5ml甲苯防腐） 血液2-3ml參考值：成人 80-120 ml/min,臨床意義： 判斷腎小球損害的靈敏指標(biāo)（GFR降至正常的50%時(shí)Ccr可至50ml/min,但Cr及BUN仍正常） 評(píng)估腎功能損害的程度（51-80；50-20；19-10；10或70-51為輕度損害；50-31為中度，30為重度） 指導(dǎo)

5、治療（30-40時(shí)應(yīng)限制蛋白攝入， 30利尿治療無效，10應(yīng)行腎替代治療）,血清尿素氮測(cè)定（BUN）原理：尿素氮主要由腎小球?yàn)V過而隨尿排出，腎小管也有排泌，當(dāng)腎實(shí)質(zhì)損害，腎小球?yàn)V過降低使血中尿素氮上升，以此反映腎小球?yàn)V過功能。參考值：成人3.2-7.1 mmol/L 兒童1.8-6.5 mmol/L,臨床意義： 評(píng)價(jià)器質(zhì)性腎功能損害（GFR降至50%時(shí)BUN 9 mmol/L ，腎衰竭期血BUN20 mmol/L) 腎前性少尿(嚴(yán)重脫水，腹水，循環(huán)衰竭所至血容量減少腎前性氮質(zhì)血癥） 蛋白質(zhì)分解或攝入過多,血2-微球蛋白測(cè)定(2 M) 原理:血2-微球蛋白是體內(nèi)有核細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞、血小板、多形

6、核白細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白,與HLA亞單位是同一物質(zhì), 與免疫球蛋白穩(wěn)定區(qū)的結(jié)構(gòu)相似,分子量11800,由99個(gè)aa組成的多肽, 廣泛分布于血、尿、腦脊液、唾液及初乳中。正常人血中濃度低，自由通過腎小球后在近端小管中全部重吸收。 參考值：0.8-2.4 mg/L, 平均1.5 mg/L,臨床意義:腎小球?yàn)V過功能減低時(shí)，血中2 M水平上升，其與性別、年齡、肌肉組織的多少無關(guān)。體內(nèi)炎癥或腫瘤時(shí)血中2 M也升高。,血清尿酸測(cè)定（UA）原理：尿酸是嘌呤（體內(nèi)核酸分解占80）代謝的終產(chǎn)物，血清尿酸一部分與清蛋白結(jié)合，其余以游離形式存在。尿酸小部分在肝分解，大部分經(jīng)腎小球?yàn)V過，在近端小管中（98100

7、）被重吸收。參考值：男268-488 umol/L 女178-387 umol/L,臨床意義： 原發(fā)性高尿酸血癥(原發(fā)性痛風(fēng)) 繼發(fā)性高尿酸血癥 多種慢性腎臟疾病及腎衰竭 白血病及腫瘤 應(yīng)用噻嗪類利尿劑(抑制尿酸腎小管排泌尿酸) 長(zhǎng)期禁食及糖尿病(酮體競(jìng)爭(zhēng)抑制近端小管尿酸排泌) 子癇(腎血流量減少),腎小管功能試驗(yàn) 遠(yuǎn)端腎單位功能試驗(yàn) 腎臟濃縮和稀釋功能試驗(yàn) 尿滲量測(cè)定 急性少尿的鑒別診斷指標(biāo) 近端腎小管功能試驗(yàn) 尿酸化功能測(cè)定,腎臟濃縮和稀釋功能試驗(yàn)原理：遠(yuǎn)端腎單位包括髓袢、遠(yuǎn)端小管和集合管，在神經(jīng)體液(主要是ADH)調(diào)節(jié)下，實(shí)現(xiàn)腎對(duì)水平衡的調(diào)節(jié)腎的濃縮和稀釋功能。主要涉及腎髓質(zhì)滲透壓梯度形

8、成及高滲狀態(tài)；遠(yuǎn)端小管特別是集合管的上皮功能; 與ADH的作用。在日?；蛱囟嬍硹l件下觀察尿量和尿比重變化用來判斷腎濃縮和稀釋功能稱濃縮稀釋試驗(yàn)。,方法：除正常進(jìn)餐外不飲任何液體，上午8時(shí)排尿棄去，10、12、14、16、18、20時(shí)及次日8時(shí)各留尿一次，測(cè)尿量及比重。參考值：24小時(shí)尿量為1000-2000 ml; 晝夜尿量為3-4：1；12小時(shí)夜尿不超過750ml；最大比重為1.020以上，比重差不應(yīng)少于0.009.臨床意義：少尿及高比重（血容量不足所致）；多尿及低比重，夜尿增多或比重固定在1.010（腎小管濃縮功能差，慢性腎炎，腎衰，腎盂腎炎，間質(zhì)性腎炎，痛風(fēng)腎損害及急性腎衰多尿期）。,

9、尿滲量測(cè)定原理：滲量即滲摩爾數(shù)量，代表溶液中一種或幾種溶質(zhì)的總數(shù)量，與微粒的種類及性質(zhì)無關(guān)。尿滲量（Uosm)指尿中全部溶質(zhì)的微?？倲?shù)量，其與尿比重有一定差別。目前常采用冰點(diǎn)滲透計(jì)測(cè)定。1滲量物質(zhì)可使1kg水的冰點(diǎn)下降1.86。參考值：正常人禁飲8小時(shí)后尿滲 量為600-1000 mOsm/kgH2O ,平均800 mOsm/kg H2O ；血漿為275-305 mOsm/kgH2O ，平均300 mOsm/kgH2O 。尿/血漿=3-4.5:1。,臨床意義： 判斷腎濃縮功能（禁水8小時(shí)后尿滲量 600 mOsm/kgH2O ，尿/血漿滲量比等于或小于1均表示濃縮功能障礙（慢性腎盂腎炎、多囊腎

10、、尿酸性腎病、慢性腎炎后期及急慢性腎衰累及腎小管及間質(zhì)； 鑒別腎前性及腎性少尿（腎前性少尿尿滲量常大于450 mOsm/kgH2O ，腎小管壞死致腎性少尿時(shí)常小于350 mOsm/kgH2O 。,急性少尿的實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo) 腎前性 腎 性尿滲量(mOsm/kgH2O ) 500 1.016 40 BUN/Cr 10:1 10:1,尿酸化功能測(cè)定原理：腎的酸化功能主要在腎小管完成。包括：近端小管分泌H+及重吸收HCO3-，形成可滴定酸（2/3為磷酸根）及上皮細(xì)胞生成和分泌NH4+；髓袢繼續(xù)重吸收HCO3- ，以及重吸收NH4+形成逆流倍增機(jī)制；遠(yuǎn)端小管重吸收或分泌HCO3-及NH4+和可滴定酸等。腎

11、對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用是全部回收經(jīng)腎小球?yàn)V過的HCO3-和腎小管上皮細(xì)胞分泌的H+與腎小管濾液中的NH3或HPO42-結(jié)合形成NH4+或可滴定酸隨尿排出。通過測(cè)定尿中HCO3- 、 NH4+及可滴定酸了解近端小管重吸收HCO3-及遠(yuǎn)端小管泌氨、產(chǎn)氨功能。,參考值：尿HCO3- 10 mmol/L; NH4+ 20 mmol/L臨床意義：尿酸化功能異常見于：慢性腎盂腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、高血壓、糖尿病及慢性腎衰等小管間質(zhì)損害。 篩選腎小管酸中毒(HCO3-增高提示型腎小管酸中毒; TA、 NH4下降提示型腎小管酸中毒; TA, NH4+增高提示型腎小管酸中毒。體內(nèi)酸堿平衡改變、容量變化及局部因素如

12、小管血流量改變、小管濾液成分變化、PH變化均可影響腎臟的酸化功能。此外某些體液因子如多肽、激素對(duì)酸化功能也有影響。,腎小管性酸中毒(renal tubular acidosis, RTA)是由于腎小管分泌氫離子或重吸收碳酸氫離子的功能減退使尿酸化功能失常，而產(chǎn)生的一種慢性酸中毒。臨床將其分為四型：型是由于遠(yuǎn)端腎小管功能缺陷，不能在腎小管腔內(nèi)液和管外周液之間建立起有效的PH梯度，因而排泌氫離子及生成銨減少，使 氫離子滯留而引起氫中毒；型是近端腎小管重吸收碳酸氫鹽的功能下降，致使近端腎小管排氫減少，大量碳酸氫鈉排向遠(yuǎn)端腎小管，鈉與氫不能充分交換致使尿液不能酸化，多為遺傳性; 型為近、遠(yuǎn)端均有功能障

13、礙；型既有代謝性酸中毒又有高鉀表現(xiàn)。(酸、堿負(fù)荷試驗(yàn)),腎功能應(yīng)用的注意事項(xiàng) 非早期診斷指標(biāo) 注意腎外因素的影響(心力衰竭、休克、水腫、輸尿管梗阻及藥物等) 不要以個(gè)別指標(biāo)代替全面的腎功能檢查,血漿尿素濃度升高的原因 腎前性尿毒癥： 腎小球?yàn)V過率下降：血管內(nèi)容量減低 蛋白質(zhì)分解增加：感染、胃腸道大出血、創(chuàng)傷 內(nèi)在性腎疾?。耗I小球功能障礙 腎后性尿毒癥：泌尿道阻塞（如輸尿管狹窄、膀胱 癌、前列腺肥大）,急性腎衰的病因?qū)W分類 腎前性：腎臟血供不足； 腎后性：由于阻塞致腎臟排尿障礙； 腎性：各種腎臟疾患致腎組織內(nèi)在損害。 長(zhǎng)期的腎前及腎后因素也可致腎損害。 急性腎衰（ARF）腎功能衰竭可持續(xù)數(shù)小時(shí)或

14、數(shù)日，是可逆的。慢性腎衰（CRF）持續(xù)數(shù)月或數(shù)年后最終導(dǎo)致終末期腎衰，是不可逆的。,腎前腎衰的生化檢查結(jié)果表現(xiàn) 血清尿素及肌酐濃度升高，尿素升高的比 例高于肌酐。 代謝性酸中毒。（腎排泄氫離子障礙） 高鉀血癥。（GFR降低及酸中毒） 高尿滲量。,CRF涉及的范圍及臨床生化特征 鈉、水代謝：大多數(shù)病人腎小管保留了再吸收鈉離子的能力，而喪失了重吸收水及濃縮尿的能力，病人易發(fā)生體液超負(fù)荷或缺乏。 鉀代謝：隨著腎單位減少，鉀排泄減少導(dǎo)致高鉀血癥是CRF晚期的一個(gè)特征，常危及生命。 酸堿平衡：隨著CRF的發(fā)生，腎小管再生成碳酸氫鈉及排泄氫離子的功能損害，氫離子的潴留引起代謝性酸中毒。 鈣、磷代謝：隨著腎

15、進(jìn)行性損害，其產(chǎn)生活性Vit D的能力減弱，鈣吸收減少，有發(fā)生低鈣血癥的趨向，PTH分泌增加，導(dǎo)致繼發(fā)性甲旁亢，從而致骨萎縮。 EPO合成減少：貧血。,無機(jī)離子的生理功能： 1.參與組織構(gòu)成 2.維持機(jī)體滲透壓和酸堿平衡 3.維持細(xì)胞的興奮性 4.作為酶的輔基 5.調(diào)節(jié)和參與代謝,鉀（ Potassium , K）【概述】人體內(nèi)鉀主要來源食物，是維持細(xì)胞生理活動(dòng)的主要陽(yáng)離子，成人機(jī)體總鉀約mmol/kg，大部分存在于細(xì)胞內(nèi)，血液中鉀由腎排泄?！緟⒖贾怠?3.55.5 mmol/L(血) 25 100mmol/24h(尿),【臨床意義】血清鉀增高見于：1. 急性腎功能衰竭 2. 腎上腺皮質(zhì)功能減

16、退 3. 嚴(yán)重溶血或組織損傷 4. 急性酸中毒或組織缺氧 5. 食入或注射大量鉀鹽血清鉀降低見于：1. 鉀鹽攝入不足 2. 鉀丟失過多 3. 鉀在體內(nèi)分布異常 4.棉籽油性低鉀麻痹癥 尿鉀異常：尿鉀排泄增多見于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。尿鉀排泄減少見于腎上腺皮質(zhì)功能減退。,鈉 （Sodium ,Na） 【概述】鈉來源于食鹽，人體總鈉量為100g。44%存在于細(xì)胞外液，47%存在于骨骼中，約10%在細(xì)胞內(nèi)液，是細(xì)胞外液中最多的陽(yáng)離子。其參考值135145 mmol/L (血)；130 260mmol/24h(尿)【臨床意義】血清鈉增高見于：1. 過多輸入鈉鹽； 2.腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，垂體前葉腫瘤，原

17、發(fā)性醛固酮增多癥，腦外傷等。血清鈉降低見于：1. 嚴(yán)重嘔吐、腹瀉或胃腸造瘺等；2. 慢性腎炎并發(fā)尿毒癥或糖尿病酸中毒；3. 長(zhǎng)期連續(xù)使用高效利尿藥如速尿、利尿酸、噻嗪類；4. 大面積燒傷時(shí)血漿大量滲出；5. 大量放腹水或出汗過多。,氯化物 （Chloride ,Cl） 【概述】機(jī)體內(nèi)的氯化物主要來源于食鹽，細(xì)胞內(nèi)外均有分布，氯離子是血漿內(nèi)主要的陰離子，參與胃液中胃酸的生成。 【參考值】 98 106mmol/L（血） 120 132 mmol/L（腦脊液）【臨床意義】血清氯增高常見于：1. 腎功能衰竭、輸尿管梗阻或心衰；2. 氯化鈉攝入過多；3. 過度換氣所致呼吸性堿中毒。血清氯降低常見于：1

18、. 嚴(yán)重嘔吐、腹瀉或胃腸造瘺后；2. 長(zhǎng)期應(yīng)用某些利尿劑及大量出汗；3.長(zhǎng)期饑餓或無鹽飲食等。重癥結(jié)核性腦膜炎患者，腦脊液氯化物降低。,血清鈣 （Calcium ,Ca） 【概述】鈣是人體含量最多的陽(yáng)離子，其中99%存在骨骼和牙齒中,血液中的鈣以非擴(kuò)散性鈣和包括離子鈣在內(nèi)的非擴(kuò)散性鈣兩種形式 ，這兩種形式相會(huì)轉(zhuǎn)化并保持動(dòng)態(tài)平衡。【參考值】 2.032.54mmol/L (成人) 2.252.67mmol/L (兒童) 【臨床意義】血清鈣增高常見于：1. 甲狀旁腺功能亢進(jìn)；2. 骨腫瘤；3. 急性骨萎縮；4. 大量應(yīng)用VitD治療；5. 血液內(nèi)CO2張力增加的疾病。血清鈣降低常見于：1. 甲狀旁腺功能減退；2. it D缺乏癥；3. 嬰兒手足搐搦癥及骨質(zhì)軟化癥；4. 鈣或VitD攝入不足或吸收不良；5. 腎臟疾?。?.代謝性堿中毒。,二氧化碳結(jié)合力測(cè)定(CO2Cp） 【二氧化碳的運(yùn)輸】 以物理溶解的形式隨血漿運(yùn)輸 以HCO3- 與血紅蛋白結(jié)合成氨基甲酸血紅蛋白（Hb-NHCOO3-）形式二氧化碳結(jié)合力（CO2Cp）：是靜脈血標(biāo)本分離血漿后，與正常人肺泡氣平衡后測(cè)的血漿中以HCO3-形式所含的CO2量?！緟⒖贾怠?2130 mmol/L【臨床意義】為血液堿儲(chǔ)備，被認(rèn)為是能準(zhǔn)確反映代謝性酸